王振海，曲文慶，辛大江，程義恒，劉彤，趙勇，王丹

(煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院，山東煙臺(tái)264000)

成人距骨內(nèi)偏角、跖傾角測(cè)量及意義

王振海，曲文慶，辛大江，程義恒，劉彤，趙勇，王丹

(煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院，山東煙臺(tái)264000)

目的 測(cè)量成人距骨內(nèi)偏角、跖傾角，為臨床距骨頸骨折后向前螺釘固定術(shù)的安全進(jìn)釘角度提供依據(jù)。方法 選擇30例漢族健康志愿者，男18例、女12例。CT掃描其雙側(cè)踝關(guān)節(jié)圖像，并重建距骨模型，測(cè)量其內(nèi)偏角及跖傾角。結(jié)果 男性距骨內(nèi)偏角為2.40°～8.72°(5.56°±3.16°)、跖傾角為13.56°～21.44°(17.50°±3.94°)，女性分別為2.47°～8.25°(5.36°±2.89°)、13.84°～20.56°(17.20°±3.36°)，二者內(nèi)偏角、跖傾角比較P均>0.05。結(jié)論 健康成人距骨內(nèi)偏角為2.47°～8.25°、跖傾角為13.84°～20.56°；距骨頸骨折后向前螺釘固定術(shù)中進(jìn)釘時(shí)內(nèi)偏角及跖傾角保持在上述范圍內(nèi)比較安全。

距骨；內(nèi)偏角；跖傾角；距骨頸骨折；螺釘固定術(shù)；進(jìn)釘角度；后向前螺釘；成年人

距骨頸骨折是距骨骨折最常見(jiàn)的類(lèi)型，通常是高能量創(chuàng)傷所致，占距骨骨折的50%～80%。距骨的血管孔大多位于距骨頸的上、外、下面及距骨體的內(nèi)面，以距骨頸下面最多、最大。距骨頸下面缺乏軟骨覆蓋，又有許多關(guān)節(jié)囊和韌帶附著，可供血管進(jìn)入；此部位骨折或明顯脫位時(shí)易損傷跗骨管的血供，引起距骨缺血性壞死[1]。因此，距骨頸骨折后保護(hù)殘存的血運(yùn)非常重要。內(nèi)固定手術(shù)是治療距骨頸骨折的主要方法，很多學(xué)者推崇前向后螺釘固定術(shù)，因?yàn)楣钦鄄课豢梢酝ㄟ^(guò)前側(cè)暴露[2]。但Swanson等[3]研究認(rèn)為，后向前螺釘固定更具有生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，可實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉。但距骨形態(tài)不規(guī)則，后向前螺釘進(jìn)釘角度一直是臨床的難題。后外側(cè)螺釘入點(diǎn)經(jīng)距骨頸縱切面中心到達(dá)距骨頭，該線路與足底的夾角亦鮮見(jiàn)報(bào)道。2014年6月～2015年12月，本研究測(cè)量了健康成人距骨內(nèi)偏角、跖傾角，為臨床距骨頸骨折后向前螺釘固定術(shù)的安全進(jìn)針角度提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 健康志愿者納入標(biāo)準(zhǔn)：①山東沿海地區(qū)出生，漢族；②年齡19～56歲；③身高：男性165～180 cm，女性：160～175 cm；④BMI<25。排除踝關(guān)節(jié)先天發(fā)育畸形者、既往踝關(guān)節(jié)及足部有骨折史者、X線片證實(shí)存在關(guān)節(jié)退行性變者。對(duì)56例健康志愿者按上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，30例志愿者滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。其中男18例、女12例，年齡19～56歲、平均36歲，身高160～180 cm、平均172 cm。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有志愿者知情同意。

1.2 距骨模型建立及內(nèi)偏角、跖傾角測(cè)量 所有志愿者取平臥位，踝關(guān)節(jié)保持中立位。使用PHILIPS 128層螺旋CT掃描機(jī)對(duì)雙側(cè)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)：120 kV，240 mA，窗寬1 500 HU，窗位450 HU，層厚1 mm，層距3 mm，重建層厚0.75 mm，重建后獲得圖像平均212.3幀，將重建后的圖像以DICOM格式存入光盤(pán)備用。選取距骨脛距關(guān)節(jié)面后緣連線，距骨體、頸交界處連線，距骨頭關(guān)節(jié)面連線；將三處連線中點(diǎn)連接得到兩條線段，測(cè)量?jī)删€段的夾角，即距骨頭頸相較距骨體的內(nèi)偏角。以A、B標(biāo)記距骨頭頸交界處連線的兩端，C、D標(biāo)記距骨體關(guān)節(jié)面后緣連線的兩端，E、F標(biāo)記距骨頭上緣連線的兩端。跖傾角的測(cè)量：將足經(jīng)后側(cè)螺釘入點(diǎn)A和距骨頸中部E縱行切開(kāi)，連接后側(cè)入點(diǎn)A和距骨頸縱切面中心B得一直線，作為螺釘?shù)慕?jīng)行路線；選取跟骨最低點(diǎn)和第一跖骨頭處最低點(diǎn)作連線，標(biāo)記為足底；測(cè)量?jī)蛇B線的夾角，即跖傾角(插頁(yè)Ⅱ圖2)。

2 結(jié)果

內(nèi)偏角男性為2.40°～8.72°(5.56°±3.16°)、女性為2.47°～8.25°(5.36°±2.89°)，跖傾角男性為13.56°～21.44°(17.5°±3.94°)、女性為13.84°～20.56°(17.2°±3.36°)。二者內(nèi)偏角、跖傾角比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

3 討論

距骨是連接下肢和足部的樞紐，肩負(fù)重力傳遞和運(yùn)動(dòng)的耦聯(lián)，是足部重要的功能單位。盡管距骨頸骨折的發(fā)生率不到足踝骨折的1%，但因?yàn)槠涮厥獾慕馄式Y(jié)構(gòu)、血運(yùn)特點(diǎn)及預(yù)后不良而得到越來(lái)越多的重視[4，5]。堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定允許關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，避免關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，已成為治療距骨頸骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。距骨頸骨折的固定方式主要有克氏針、后向前螺釘、前向后螺釘、鋼板等?？耸厢樄潭ú荒苓m應(yīng)早期功能鍛煉的要求，長(zhǎng)期固定常導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥；螺釘固定在生物力學(xué)上強(qiáng)于克氏針，螺釘固定時(shí)可從前向后置入，也可從后向前置入。Attiah等[7]研究認(rèn)為，鋼板固定較螺釘固定并無(wú)生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，不建議常規(guī)采用，前向后螺釘固定的力學(xué)強(qiáng)度較后向前螺釘大約低20%。后向前螺釘固定可垂直骨折線，能夠提供更大的力學(xué)優(yōu)勢(shì)，能更有效地承受主動(dòng)活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的理論剪切力，實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

距骨頸骨折后距骨體有較高的缺血壞死率。Canale等[8]報(bào)道，距骨頸骨折后缺血壞死率高達(dá)52% ，Michael[9]報(bào)道的缺血壞死率為17%，這一結(jié)果與Lorentzen等[10]的研究結(jié)論接近。關(guān)于距骨血運(yùn)的研究較多，Baumhauer等[11]研究顯示，距骨血運(yùn)主要來(lái)自逆向供血，跗骨管內(nèi)的跗骨管動(dòng)脈是距骨最主要的供血?jiǎng)用}。Gelberman等[1]對(duì)26具新鮮尸體標(biāo)本的距骨骨內(nèi)外血供進(jìn)行研究，證實(shí)距骨體的血運(yùn)主要來(lái)自跗骨管動(dòng)脈。距骨骨折易損傷跗骨管動(dòng)脈，繼而導(dǎo)致距骨缺血性壞死，術(shù)中如出現(xiàn)螺釘自距骨頸穿出后經(jīng)過(guò)跗骨管，則可能使跗骨管內(nèi)為距骨體供血的跗骨管動(dòng)脈遭到醫(yī)源性損傷。故在螺釘固定過(guò)程中要避免干擾跗骨管，從而保護(hù)跗骨管動(dòng)脈。Mulfinger等[12]對(duì)新鮮尸體進(jìn)行研究后，發(fā)現(xiàn)距骨骨折可以對(duì)本已血運(yùn)較差的距骨血管網(wǎng)造成損害，故術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎保護(hù)距骨周?chē)浗M織，以減少內(nèi)固定造成的醫(yī)源性損傷。距骨體壞死會(huì)降低滑車(chē)強(qiáng)度，導(dǎo)致負(fù)重時(shí)出現(xiàn)塌陷。而距骨塌陷引起的退變則會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，甚至跛行[13]。

本研究結(jié)合橫斷面掃描和CT重建圖像，準(zhǔn)確地定位距骨體的軸線和距骨頭頸的軸線，從而精確地測(cè)量了距骨頸內(nèi)偏角和跖傾角的角度，根據(jù)內(nèi)偏角、跖傾角置入螺釘，更易沿距骨頸的軸線操作，固定強(qiáng)度更加可靠，且不易損傷跗骨管的血供。距骨后外側(cè)有一有限的近似梯形的安全區(qū)，可作為螺釘入點(diǎn)[14]。本研究利用CT重建技術(shù)將螺釘入點(diǎn)與距骨頸矢狀面的中心連接，作為螺釘在矢狀面的走行路線，將第一跖骨頭及跟骨的最低點(diǎn)作為前后足的最低點(diǎn)，二者相連即足底的連線。通過(guò)CT重建技術(shù)測(cè)量螺釘矢狀面走行路線與足底連線夾角，即距骨頭頸相對(duì)于距骨體的跖傾角。因足底連線術(shù)中容易把握，術(shù)中根據(jù)跖傾角的大小容易正確置入螺釘，不會(huì)出現(xiàn)螺釘穿透距骨頸的情況，從而保護(hù)殘存的血運(yùn)。本研究中男女性內(nèi)偏角、跖傾角比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明內(nèi)偏角和跖傾角在性別間變化不明顯，健康成人內(nèi)偏角為2.47°～8.25°及跖傾角為13.84°～20.56°。因此，距骨頸骨折后向前螺釘固定時(shí)保持距骨內(nèi)偏角2.47°～8.25°及跖傾角13.84°～20.56°較安全。

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王丹(E-mail： ytzhenhai@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.16.022

R687.3

B

1002-266X(2017)16-0067-02

2016-12-17)