韓雪馨，許紅梅，任佳彬

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濱州256603)

髓核摘除結(jié)合棘突間分離系統(tǒng)動(dòng)態(tài)固定治療腰椎間盤突出癥效果的Meta分析

韓雪馨，許紅梅，任佳彬

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濱州256603)

目的 系統(tǒng)評價(jià)髓核摘除結(jié)合棘突間分離系統(tǒng)動(dòng)態(tài)固定治療腰椎間盤突出癥(LDH)的臨床療效。方法 計(jì)算機(jī)檢索建庫至2016年7月Cochrane Library、PubMed、Medline、Academic Search Premier、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普和萬方數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)，同時(shí)輔助手工檢索，收集采用髓核摘除結(jié)合棘突間分離系統(tǒng)動(dòng)態(tài)固定與單純髓核摘除治療LDH的臨床對照研究(分別為觀察組和對照組)。采用Revman5.3軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 納入11篇文獻(xiàn)，共675例LDH患者，其中觀察組312例、對照組363例。Meta分析結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；觀察組術(shù)后1年疼痛視覺模擬評分、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表評分均低于對照組，術(shù)后1年及2年JOA評分、術(shù)后優(yōu)良率、術(shù)后責(zé)任節(jié)段椎間高度均高于對照組(P均<0.01)。結(jié)論 髓核摘除結(jié)合棘突間分離系統(tǒng)動(dòng)態(tài)固定治療LDH療效好，患者術(shù)后責(zé)任節(jié)段椎間高度維持好、腰背痛殘留少。

腰椎間盤突出癥；髓核摘除；棘突間分離系統(tǒng)；動(dòng)態(tài)固定；Meta分析

腰椎間盤突出癥(LDH)是引起腰腿痛的常見原因[1]，對于保守治療無效者需行外科手術(shù)治療。目前單純髓核摘除術(shù)被認(rèn)為是治療LDH的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，但髓核摘除后會(huì)導(dǎo)致節(jié)段活動(dòng)度增大，造成腰椎不穩(wěn)定甚至滑脫，引起腰背痛殘留，嚴(yán)重影響術(shù)后療效。許多學(xué)者認(rèn)為，在髓核摘除后應(yīng)一期行椎間融合術(shù)，以避免術(shù)后腰椎不穩(wěn)[2]。但是，節(jié)段融合后因其活動(dòng)功能喪失，可能會(huì)引起鄰近節(jié)段退變[3]。腰椎動(dòng)態(tài)固定技術(shù)不僅可以限制椎體的活動(dòng)，保護(hù)腰椎穩(wěn)定性，且允許椎體存在一定的活動(dòng)范圍，可減少鄰近節(jié)段的應(yīng)力[4]。其中棘突間分離系統(tǒng)動(dòng)態(tài)固定技術(shù)應(yīng)用較成熟，并取得了良好的療效[5,6]。本研究對髓核摘除結(jié)合棘突間分離系統(tǒng)動(dòng)態(tài)固定與單純髓核摘除治療LDH的臨床效果進(jìn)行綜合分析。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、Medline、Academic Search Premier、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、 CNKI、 維普資訊和萬方數(shù)據(jù)知識(shí)庫。英文檢索詞：interspinous fixation，elastic internal fixation，dynamic stabilization，wallis，coflex，x-stop，discectomy，laminectomy,lumbar disc herniation，lumbar disc prolapsed。中文檢索詞：棘突間固定、棘突間分離系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)穩(wěn)定、彈性內(nèi)固定、髓核摘除術(shù)、椎間盤切除術(shù)、腰椎間盤突出癥。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，并輔助手工檢索中文核心骨科雜志，若存在文獻(xiàn)無法獲取的情況，與作者進(jìn)行聯(lián)系。文章出版語言為中、英文，檢索時(shí)間為建庫至2016年7月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①國內(nèi)外公開發(fā)表，比較髓核摘除結(jié)合棘突間分離系統(tǒng)動(dòng)態(tài)固定與單純髓核摘除治療LDH的臨床對照試驗(yàn)，其中觀察組采用髓核摘除結(jié)合棘突間分離系統(tǒng)動(dòng)態(tài)固定治療，對照組采用單純髓核摘除治療；②患者具有典型的腰腿痛或麻木癥狀， 神經(jīng)損害或直腿抬高試驗(yàn)陽性體征，影像學(xué)檢查提示為與癥狀、體征完全一致的單節(jié)段椎間盤突出；③經(jīng)過至少3個(gè)月嚴(yán)格保守治療后未見明顯改善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查提示腰椎滑脫、感染、腫瘤及畸形；②既往有腰椎手術(shù)史。

1.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評價(jià) 由2位研究員對獲得的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立整理，首先將重復(fù)研究排除，然后按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選文獻(xiàn)。若有分歧出現(xiàn)，需經(jīng)討論或經(jīng)第3位研究員判斷是否納入。納入資料的質(zhì)量評價(jià)由2位研究員利用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估工具獨(dú)立完成。評價(jià)內(nèi)容：①隨機(jī)分配序列的產(chǎn)生及隱藏方法是否正確；②對研究者及受試者實(shí)施盲法情況；③對結(jié)果評價(jià)者實(shí)施盲法情況；④是否明確報(bào)道了失訪及退出試驗(yàn)的人數(shù)、原因及處理方式；⑤是否完整報(bào)道了預(yù)先設(shè)定的所有結(jié)果；⑥其他偏倚情況。

1.4 資料提取 提取納入研究的相關(guān)資料，包括納入文獻(xiàn)的一般情況及各項(xiàng)分析指標(biāo)，即切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1年疼痛視覺模擬評分(VAS)、術(shù)后1年JOA評分、術(shù)后1年Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)評分、術(shù)后2年JOA評分、術(shù)后優(yōu)良率、術(shù)后責(zé)任節(jié)段椎間高度。

1.5 分析方法 采用RevMan5.3軟件。首先檢驗(yàn)各研究間的異質(zhì)性，無異質(zhì)性的研究(P≥0.1，I2≤50%)采用Fixed模型進(jìn)行分析，有異質(zhì)性的研究(P<0.1，I2>50%)應(yīng)對其異質(zhì)性來源進(jìn)一步分析，若異質(zhì)性為統(tǒng)計(jì)學(xué)性質(zhì)而非臨床性質(zhì)則采用Random模型分析，若各研究間異質(zhì)性過大則采用描述性分析。計(jì)數(shù)資料以比值比(OR)及其95%CI表示；計(jì)量資料若同一評價(jià)指標(biāo)單位相同則以均數(shù)差(MD)及其95%CI表示，否則使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差替代以消除不同單位的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況 初檢文獻(xiàn)519篇，其中中文文獻(xiàn)508篇、英文文獻(xiàn)11篇。去除重復(fù)文獻(xiàn)209篇、與納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)不符的文獻(xiàn)227篇、非對照試驗(yàn)的文獻(xiàn)22篇、數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)4篇、干預(yù)措施不符的文獻(xiàn)39篇、專家筆談及綜述7篇。最終納入文獻(xiàn)11篇[7～17]，其中10篇為前瞻性研究、1篇為回顧性研究，共納入LDH患者675例，觀察組312例、對照組363例。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果顯示：在實(shí)施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報(bào)告偏倚以及其他偏倚方面，納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)均為低風(fēng)險(xiǎn)；在選擇偏倚中的分配隱藏方面，2篇文獻(xiàn)[15,16]的偏倚風(fēng)險(xiǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)，其余均沒有充足信息判斷為低風(fēng)險(xiǎn)或者高風(fēng)險(xiǎn)；而在選擇偏倚中的隨機(jī)序列生成方面，2篇文獻(xiàn)為高風(fēng)險(xiǎn)[13,17]，2篇文獻(xiàn)[15,16]為低風(fēng)險(xiǎn)，其余各篇沒有充足信息判斷為低風(fēng)險(xiǎn)或者高風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 切口長度 共納入3篇文獻(xiàn)[14～16]，各研究間無異質(zhì)性(P=0.34，I2=7%)，采用Fixed模型進(jìn)行Meta分析。兩組切口長度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.04，95%CI：-0.16～0.24，Z=0.43，P=0.67)。

2.2.2 手術(shù)時(shí)間 共納入4篇文獻(xiàn)[13～16]，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=99%)，采用Random模型進(jìn)行Meta分析。兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD= 10.87，95%CI：-42.24～63.99，Z=0.40，P=0.69)。

2.2.3 術(shù)中出血量 共納入4篇文獻(xiàn)[13～16]，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=100%)，采用Random模型進(jìn)行Meta分析。兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=35.22，95%CI：-43.80～114.23，Z=0.87，P=0.38)。

2.2.4 術(shù)后1年VAS 共納入7篇文獻(xiàn)[7,10,12～14,16,17]，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=93%)，采用Random模型進(jìn)行Meta分析。觀察組術(shù)后1年VAS明顯低于對照組(MD=-0.58，95%CI：-0.99～-0.17，Z=2.78，P=0.01)。

2.2.5 術(shù)后1年JOA評分 共納入5篇文獻(xiàn)[7,8,10,13,17]，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=73%)，采用Random模型進(jìn)行Meta分析。觀察組術(shù)后1年JOA評分明顯高于對照組(MD=3.45，95%CI： 2.27～4.64，Z=5.71，P<0.01)。

2.2.6 術(shù)后1年ODI評分 共納入8篇文獻(xiàn)[7,9,10,12～14,16,17]，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=91%)，采用Random模型進(jìn)行Meta分析。觀察組術(shù)后1年ODI評分明顯低于對照組(MD=-4.54，95%CI：-6.60～-2.49，Z=4.33，P<0.01)。

2.2.7 術(shù)后2年JOA評分 共納入2篇文獻(xiàn)[8,10]，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.1，I2=83%)，采用Random模型進(jìn)行Meta分析。觀察組術(shù)后2年JOA評分明顯高于對照組(MD=3.65，95%CI： 1.83～5.46，Z=3.94，P<0.01)。

2.2.8 術(shù)后優(yōu)良率 共納入2篇文獻(xiàn)[11,15]，各研究間存在異質(zhì)性(P=0.15，I2=52%)，采用Random模型進(jìn)行Meta分析。觀察組術(shù)后優(yōu)良率明顯高于對照組(OR=7.69，95%CI： 1.93～30.58，Z=2.90，P=0.004)。

2.2.9 術(shù)后責(zé)任節(jié)段椎間高度 共納入3篇文獻(xiàn)[7,10,17]，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=94%)，采用Random模型進(jìn)行Meta分析。觀察組術(shù)后責(zé)任節(jié)段椎間高度明顯高于對照組(MD=2.97，95%CI： 0.93～5.01，Z=2.85，P<0.01)。

3 討論

LDH手術(shù)髓核摘除后是否需要行椎間融合固定一直以來都是爭論的焦點(diǎn)。髓核摘除后隨著時(shí)間推移，手術(shù)節(jié)段椎間隙會(huì)逐漸變窄，穩(wěn)定性變差，局部活動(dòng)度增大，可出現(xiàn)椎體移位等；椎間融合術(shù)雖能解決術(shù)后椎體不穩(wěn)定問題，但融合節(jié)段生物學(xué)功能完全喪失，會(huì)加速相鄰節(jié)段的退變，引起疼痛、椎管狹窄等。近年來許多學(xué)者提出應(yīng)用動(dòng)態(tài)固定裝置解決上述問題，包括棘突間分離系統(tǒng)、棘突間壓縮系統(tǒng)、椎弓根釘聯(lián)合韌帶系統(tǒng)和經(jīng)椎弓根半堅(jiān)強(qiáng)固定系統(tǒng)等。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明髓核摘除結(jié)合棘突間分離系統(tǒng)動(dòng)態(tài)固定并不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，對患者的影響也比較小，具有操作簡便、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)。觀察組術(shù)后1年VAS及Oswestry評分均低于對照組，術(shù)后1年及2年JOA評分、術(shù)后優(yōu)良率及責(zé)任節(jié)段椎間高度均高于對照組；證實(shí)髓核摘除結(jié)合輔助棘突間分離系統(tǒng)動(dòng)態(tài)固定治療LDH的效果優(yōu)于單純髓核摘除術(shù)。棘突間分離系統(tǒng)輔助技術(shù)的優(yōu)勢是在髓核摘除后給予動(dòng)態(tài)固定，一方面可保持腰椎即刻穩(wěn)定性，限制導(dǎo)致疼痛的節(jié)段異常活動(dòng)；另一方面可保留腰椎節(jié)段的部分活動(dòng)度，改善相鄰節(jié)段的應(yīng)力傳導(dǎo)，從而避免鄰近節(jié)段退變。有研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)態(tài)固定后有利于椎間盤遠(yuǎn)期修復(fù)和維持椎間高度[18，19]。

綜上所述，與單純髓核摘除術(shù)比較，髓核摘除結(jié)合棘突間分離系統(tǒng)動(dòng)態(tài)固定治療LDH術(shù)后責(zé)任節(jié)段椎間高度維持好、腰背痛殘留少、療效更好。但是，本研究存在一定的局限性：①完全隨機(jī)對照及盲法在脊柱外科實(shí)際工作中應(yīng)用起來比較困難，因此關(guān)于棘突間分離系統(tǒng)輔助治療LDH的研究多為臨床對照試驗(yàn)或無對照研究，使本研究納入文獻(xiàn)的數(shù)量有限，質(zhì)量也受到影響；②納入研究的隨訪時(shí)間大多為2年以內(nèi)，缺乏長期療效及安全性評價(jià)。因此，本研究結(jié)論仍需更多高質(zhì)量、長期隨訪的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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任佳彬(E-mail： renjiabin200890@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.16.019

R687.3

B

1002-266X(2017)16-0059-03

2016-07-13)