李文君，李靜，王媚華，邵琰，張靜

護(hù)理

8例單倍體造血干細(xì)胞移植患者急性移植物抗宿主病的護(hù)理

李文君，李靜，王媚華，邵琰，張靜

單倍體造血干細(xì)胞移植；急性移植物抗宿主病；護(hù)理

隨著造血干細(xì)胞移植技術(shù)的日趨成熟，對于兒童難治性白血病單倍體移植療效相近于同胞相合移植，父母供兒童子女HLA單倍體造血干細(xì)胞移植治療兒童惡性血液病已經(jīng)成為一個(gè)研究熱點(diǎn)［1］。而急性移植物抗宿主?。╝cute graft versus host disease，aGVHD）是單倍體造血干細(xì)胞移植后的主要相關(guān)并發(fā)癥，aGVHD的有效處理是移植成功的關(guān)鍵，在aGVHD的處理中，作為治療的配合，護(hù)理技術(shù)水平的高低起到非常重要的作用，2012年5月—2016年4月筆者所在科15例復(fù)發(fā)難治性急性淋巴細(xì)胞性白血病患者行單倍體造血干細(xì)胞移植術(shù)后并發(fā)aGVHD 8例，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，7例治愈，現(xiàn)將護(hù)理措施總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料該組患者8例，男5例，年齡3.5～ 13歲，平均7.8歲；女3例，年齡3.1～11歲，平均7.1歲。8例患者早期發(fā)生aGVHD，均累及皮膚及腸道，表現(xiàn)為皮膚斑丘疹和腹瀉，嚴(yán)重者表現(xiàn)為皮膚大面積水皰、紅斑及其剝脫；嚴(yán)重腹痛、腹瀉、便血和腸梗阻。

1.2 預(yù)處理方案該組患者均為復(fù)發(fā)難治性急性淋巴細(xì)胞性白血病，7例患者預(yù)處理方案采用Arac 2 g/m2q12 h d-7～-6，BU 0.8mg/kg Q6 h d-5～ d-3 CTX 1.8 g/m2d-4～d-3，ATG2.5 mg/kg·d d-5～ d-2；其中1例患者因移植前髓外白血病負(fù)荷高，采用以下TBI 240 cGY d-10～-6，Ara-c 2 g/m2q12 h d-5～-4，CTX 1.8 g/m2d-～d-3，ATG 2.5mg/kg·d d-5～d-2。

1.3 治療方案預(yù)防aGVHD采用環(huán)孢素+短程甲氨蝶呤+嗎替麥考酚鈉方案，確診aGVHD后，給予進(jìn)口注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉2mg/kg治療，好轉(zhuǎn)后按要求逐漸減量，調(diào)整免疫抑制藥的種類，如加用CD25單抗，環(huán)孢素改為他克莫司（FK506），聯(lián)合應(yīng)用人免疫球蛋白，粒細(xì)胞集落刺激因子等，同時(shí)采取抗感染、保肝，腹瀉時(shí)予以止瀉、腸外營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂等治療。

1.4 供者選擇供者均為患者親生父母親，其中父親供兒子3例，HLA高分辨配型為5/10相合，父親供女兒3例，HLA高分辨配型為6/10相合，母親供兒子2例，HLA高分辨配型5/10相合。

1.5 結(jié)果經(jīng)藥物治療及護(hù)理，該組8例并發(fā)aGVHD患者，7例治愈，治愈時(shí)間為1～2個(gè)月，1例死亡，死亡原因是重度腸道排斥反應(yīng)合并多重耐藥菌感染。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察該組患者均有不同程度的皮膚損害，自外周血干細(xì)胞輸注后第1天起，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者手心、足心、面頰部、腋窩下、前胸后背、四肢處出現(xiàn)是否出現(xiàn)紅斑或斑丘疹；該組患者5例表現(xiàn)為移植后早期惡心、食欲差、腹瀉伴有臍周絞痛，腹瀉10～23次/d，成黃綠色水樣便或墨綠色黏液樣便，有血塊，自外周血干細(xì)胞輸注后10 d起，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者是否出現(xiàn)食欲缺乏、嘔吐、腹部痙攣性疼痛、腹脹、腹瀉、便血及皮膚彈性等癥狀和體征，每天準(zhǔn)確記錄出入量，觀察大便顏色、性狀、大便量以及生命體征變化，記錄交班；對于肝靜脈閉塞綜合征，需每天清晨于患者早餐前及大小便之后測量腹圍和體重，比較患者進(jìn)無菌層流病房以來的體重變化，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者有無肝區(qū)叩痛，鞏膜有無黃染，有無腹脹及其程度，定時(shí)檢測肝功能，觀察有無水電解質(zhì)紊亂，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.2 皮膚的護(hù)理該組8例患者均發(fā)生移植后皮膚急性GVHD，發(fā)生時(shí)間為移植后11～23 d，表現(xiàn)為開始局部散在紅色皮疹，后皮疹范圍擴(kuò)展至全身，嚴(yán)重者為大面積皮膚剝脫，醫(yī)囑給予復(fù)方醋酸地塞米松軟膏、他克莫司軟膏涂于患處。血液病患者因放化療致皮膚損傷，皮膚脆性增加、皮膚變薄，皮膚護(hù)理成為關(guān)鍵，如皮膚變薄無破損，還可給予凡士林霜涂抹，1～2次/d，告知患者勿因疼痛瘙癢而抓撓皮膚，減少皮疹及周圍皮膚的刺激；表皮破損部位，消毒預(yù)防感染是首要任務(wù)，護(hù)士操作需嚴(yán)格遵循無菌原則，破損皮膚外敷0.5%碘伏油紗布，創(chuàng)面不間斷保護(hù)，更換7次/d，協(xié)助患者用1∶2000氯己定（洗必泰）溶液擦浴，禁忌熱、冷敷，每日更換無菌衣褲和床單位，保持床單位清潔干燥、平整無碎屑，拖、拉、拽，嚴(yán)防擦破皮膚。該組5例男童患者均出現(xiàn)陰囊皮膚破潰，由于患者疼痛不配合，外陰部皮膚薄，陰囊緊貼皮膚，導(dǎo)致皮膚愈合困難，護(hù)士采用外陰部包裹法，0.5%碘伏油紗布輕輕包裹陰莖及睪丸，更換6次/d，1 h/次［2］，效果好。應(yīng)注意與藥物疹相鑒別，藥物疹以蕁麻疹常見，應(yīng)詢問有無可疑藥物過敏史，給予抗過敏藥物和停用可疑藥物后皮疹消退，則考慮為藥物疹。

2.3 胃腸道的護(hù)理移植后Ⅲ～Ⅳ度腸道移植物抗宿主病，是影響移植效果的重要因素［3］，按照美國西雅圖的GVHD臨床分級標(biāo)準(zhǔn)［4］，該組患者中3例為Ⅲ度，2例為Ⅳ度，發(fā)生時(shí)間為移植后20～45 d，開始表現(xiàn)為食欲缺乏、惡心、腹部痙攣性疼痛，逐漸發(fā)展為腹瀉，10～25次/d，大便量為1500～2500ml，呈黃綠色水樣便，墨綠色黏液樣便乃至黑便。對于allo-HSCT后合并重度腸道aGVHD腹瀉患者的常規(guī)醫(yī)囑是禁食，直至停止腹瀉，但有研究報(bào)道，未發(fā)生腸梗阻且腹瀉1周以內(nèi)者鼓勵(lì)進(jìn)食，不僅促進(jìn)體力恢復(fù)和增加食欲，有助于消化吸收，同時(shí)還幫助免疫力重建［3］，護(hù)士應(yīng)對患者家長加強(qiáng)飲食知識宣教，告知家長給患者準(zhǔn)備易消化、無渣、高維生素、適量蛋白質(zhì)的無菌流質(zhì)飲食，以進(jìn)食淀粉類食品為宜，比如小米粥、面湯等，且少食多餐，避免進(jìn)食易產(chǎn)氣的食物，如紅薯、豆類、糖類等，禁食油炸和粗纖維食物，需注意的是，牛奶屬于高蛋白食物，易引起腹脹，因此不允許進(jìn)食。一旦發(fā)生腸道aGVHD，護(hù)士一定要認(rèn)真觀察患者腹瀉、腹痛情況，準(zhǔn)確記錄腹瀉次數(shù)、大便顏色、性質(zhì)、量的變化，及時(shí)留取大便標(biāo)本，注意觀察各項(xiàng)電解質(zhì)以及血紅蛋白量檢測結(jié)果。結(jié)合其他癥狀，正確評估GVHD的程度，并據(jù)此依據(jù)調(diào)整抗排異藥物的劑量及種類，評價(jià)藥物療效。合并腸梗阻者，醫(yī)囑給予禁食水，行胃腸減壓，靜脈輸注20%脂肪乳、復(fù)方氨基酸，葡萄糖等腸外營養(yǎng)支持治療。因頻繁腹瀉，水樣便持續(xù)刺激肛周皮膚黏膜，故應(yīng)加強(qiáng)肛周護(hù)理，可涂抹紅霉素軟膏預(yù)防感染，便后1∶5000高錳酸鉀坐浴，經(jīng)過積極治療和精心護(hù)理，該組患者僅1例死于腸道排異合并重度感染，其余均治愈。注意與化學(xué)性腸炎相鑒別，觀察腹痛、腹瀉發(fā)生時(shí)間，化驗(yàn)大便常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，給予解毒、止瀉、保護(hù)腸道黏膜等治療后約一周化學(xué)性腸炎好轉(zhuǎn)。

2.4 肝功能檢測及護(hù)理肝同樣是最易受累的臟器，aGVHD主要表現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，肝腫大、肝功能異常、肝區(qū)疼痛、以及原因不明的液體潴留及體重增加等［5］，該組患者4例出現(xiàn)肝功能損害，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、鞏膜黃染，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）110～150U/L，發(fā)生時(shí)間為移植后18～35 d，醫(yī)囑給予進(jìn)口巴利息單抗聯(lián)合臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞靜脈回輸抗急性GVHD，發(fā)生肝aGVHD，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的皮膚、鞏膜和尿液的顏色，以及惡心、嘔吐等消化道癥狀，定期抽血查肝功能，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，每天固定時(shí)間測量患者腹圍和體重，1次/d，嚴(yán)格控制輸液及攝入量，尤其是輸注血制品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制鹽水量的輸入，并詳細(xì)記錄出入量。注意觀察各類保肝藥物的效果和不良反應(yīng)。如患者同時(shí)存在環(huán)孢素濃度過高，應(yīng)與藥物相關(guān)的肝功能損傷鑒別。

2.5 感染的護(hù)理該組1例患者移植后感染耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌，屬于多重耐藥菌，是院內(nèi)感染的重要病原菌，治療根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選用藥物，對患者采取嚴(yán)格消毒床邊隔離措施，使用物品專人專用，避免交叉感染，更換后的物品用黃色垃圾袋裝好，貼好標(biāo)識，詳細(xì)注明科室、日期、感染的病原菌種類；醫(yī)護(hù)人員及患者家長嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法，配戴口罩，限制探視；患者高熱時(shí)，可在額頭貼退熱貼，溫水擦浴，禁忌乙醇擦浴，給予低流量吸氧改善缺氧癥狀，密切監(jiān)測患者體溫、脈搏、血壓、意識等變化，出現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理，抽取血培養(yǎng)標(biāo)本送檢，出汗較多時(shí)，保持患者皮膚清潔不潮濕，維持輸液管道，補(bǔ)充水分，保持水電解質(zhì)平衡。

2.6 心理護(hù)理造血干細(xì)胞移植患者的心理問題和焦慮程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常兒童和普通住院患者，嚴(yán)重的心理問題可影響患者的遵醫(yī)行為，降低機(jī)體免疫力，延緩疾病康復(fù)［6］。因此，責(zé)任護(hù)士應(yīng)做到充分了解患者的愛好、飲食、性格及睡眠習(xí)慣等，充分接觸患者，讓患者樂于接觸護(hù)士，建立彼此信任和諧的護(hù)患關(guān)系。護(hù)士健康宣教時(shí)應(yīng)避免單一的口頭說教形式，可通過發(fā)放通俗易懂的圖書畫冊，制作顏色鮮明、活潑可愛的卡片向患者及家長宣傳移植后的相關(guān)注意事項(xiàng)，切記避免渲染沉重氣氛，以免加重患者心理負(fù)擔(dān)。

綜上所述，應(yīng)用父母供者單倍體造血干細(xì)胞移植，是一種治愈兒童復(fù)發(fā)難治性急性白血病可行、有效的途徑，然而單倍體移植早期并發(fā)急性GVHD可直接威脅患者生命［7］，aGVHD的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，發(fā)病突然，病情危重，累及皮膚排異發(fā)生率最高，是異基因造血干細(xì)胞移植后aGVHD的首要表現(xiàn)，一旦缺乏及時(shí)治療和護(hù)理，便可繼發(fā)累及胃腸道和肝，病死率較高，因此，應(yīng)根據(jù)aGVHD的分級程度，做好合理有效的皮膚、飲食、胃腸道、肝的對癥護(hù)理、預(yù)防感染、患者及家長的心理護(hù)理，可促進(jìn)患者康復(fù)，以其達(dá)到較好的移植效果。

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［2017－01－21收稿，2017－02－19修回］［本文編輯：吳蓉］

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.08.030

250031山東濟(jì)南，原濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院血液病科（李文君，李靜，王媚華，邵琰，張靜）