孫克理，程龍，姜貴宇，杜書慶，隋天奇，袁志

橈骨遠(yuǎn)端T型鋼板治療Pilon骨折的療效分析

孫克理，程龍，姜貴宇，杜書慶，隋天奇，袁志

Pilon骨折；骨折內(nèi)固定；植骨術(shù)

Pilon骨折是指脛骨遠(yuǎn)端1/3波及脛距關(guān)節(jié)面的骨折，通常伴有關(guān)節(jié)面粉碎、塌陷，干骺端壓縮、骨質(zhì)缺損和嚴(yán)重軟組織損傷［1］；是一種治療棘手，并發(fā)癥多，致殘率高，預(yù)后不確定的骨折。筆者采用橈骨遠(yuǎn)端T型鋼板開放復(fù)位內(nèi)固定治療Pilon骨折患者19例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料該組患者19例。其中男15例，女4例；年齡16～69歲，平均（36.6±14.7）歲。致傷原因：墜落傷10例，車禍傷3例，重物砸傷4例，扭傷2例；左側(cè)6例，右側(cè)12例，雙側(cè)1例，1例開放傷，18例閉合性；合并腓骨骨折者12例，腰椎壓縮骨折3例，肋骨骨折1例，跟骨骨折2例；按照Ruedi-Allgower分型，Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型11例；均行開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；傷后至手術(shù)時(shí)間為6 h至24 d，平均（11.3±8.4）d；11例患者行植骨術(shù)，重組合異種骨（RBX）10例，自體髂骨植骨1例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)開放性骨折，急診徹底清創(chuàng)，關(guān)閉傷口，跟骨牽引，待皮膚條件允許后延期手術(shù)；對(duì)軟組織條件較好，腫脹不明顯，張力較小，8～10 h內(nèi)急診手術(shù)；對(duì)患肢腫脹明顯，張力性水泡形成的，跟骨牽引、墊高患肢、消腫等處理，待7～24 d，軟組織腫脹消退，表皮干燥后，擇期手術(shù)［2］。

1.3 腓骨復(fù)位固定手術(shù)遵循1969年Ruedi等提出Pilon骨折治療原則，首先復(fù)位固定腓骨；沿腓骨后緣做與腓骨平行切口，剝離，暴露骨折端，解剖復(fù)位，1/3管型鋼板或腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板固定，以恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端的長(zhǎng)度，作為脛骨復(fù)位的基點(diǎn)。

1.4 脛骨遠(yuǎn)端重建取脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)彎向內(nèi)踝的手術(shù)切口，切開關(guān)節(jié)囊，清除瘀血，充分暴露脛距關(guān)節(jié)面，以距骨關(guān)節(jié)面為參照［3］；從脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面開始，輕柔地使用小的點(diǎn)狀鉤和點(diǎn)狀復(fù)位鉗，按照由后至前，由外至內(nèi)的順序，重點(diǎn)復(fù)位后唇骨塊，前外側(cè)骨塊和內(nèi)踝；關(guān)節(jié)面復(fù)位過程中，應(yīng)略微過度復(fù)位，防止載荷后復(fù)位丟失；術(shù)中C臂機(jī)X線透視見：關(guān)節(jié)面平整，脛骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)糾正后，脛骨前側(cè)（或內(nèi)側(cè)、后側(cè)）放置橈骨遠(yuǎn)端T型鋼板。最后檢查踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無摩擦感；X線透視證實(shí)，鋼板位置得當(dāng)，螺釘未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后，徹底沖洗，清點(diǎn)器械無誤后，放置引流，逐層縫合。

1.5 植骨對(duì)于骨折復(fù)位后形成的腔隙，均應(yīng)行重組合異種骨或取自體髂骨植骨。植骨應(yīng)充分，填實(shí)，有明顯骨缺損的，可用帶雙皮質(zhì)的松質(zhì)骨填充，支撐。植骨既能有效地解決骨缺損，填充空腔，減少感染機(jī)會(huì)，為內(nèi)固定提供咬合點(diǎn)或支撐點(diǎn)，增加內(nèi)固定的把持力和固定的穩(wěn)定性，又能有效避免術(shù)后骨折延遲愈合、畸形愈合、不愈合等并發(fā)癥［4］。本組11例患者骨質(zhì)缺損嚴(yán)重，10例植入重組合異種骨（RBX），1例取自體髂骨植骨。

1.6 術(shù)后康復(fù)術(shù)后患肢抬高放置于布朗氏架，24～48 h拔除引流，冰敷24 h；常規(guī)抗生素預(yù)防感染、消腫、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理。術(shù)后24 h即鼓勵(lì)行患肢股四頭肌、腓腸肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)；術(shù)后第2天即行距小腿（踝）關(guān)節(jié)CPM被動(dòng)功能鍛煉，2次/d；1周后主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，3周扶拐不負(fù)重鍛煉；8～10周逐漸負(fù)重；因脛骨遠(yuǎn)端屬于松質(zhì)骨，完全負(fù)重易稍晚，防止造成關(guān)節(jié)面再次塌陷，具體負(fù)重時(shí)間根據(jù)復(fù)查和隨訪結(jié)果確定，一般在3個(gè)月以后。

1.7 功能評(píng)價(jià)手術(shù)效果評(píng)價(jià)采用Mazur評(píng)分系統(tǒng)。優(yōu)：關(guān)節(jié)功能評(píng)分＞92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動(dòng)自如；良：關(guān)節(jié)功能評(píng)分87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)度可達(dá)正常的75%；可：65～86分，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度僅為正常的50%，步態(tài)正常，需要服用非甾體類抗炎藥；差：＜65分，行走或靜息痛，活動(dòng)度僅為正常的50%，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

2 結(jié)果

該組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間13～28個(gè)月，平均（18.2±5.0）個(gè)月，骨折均獲骨性愈合，愈合時(shí)間為11～24周，平均為（14.7±3.3）周。1例患者傷口邊緣表皮壞死，經(jīng)加強(qiáng)換藥，痊愈。依據(jù)Mazur評(píng)分系統(tǒng)，結(jié)果為優(yōu)9例，良8例，可1例，差1例，優(yōu)良率89.5%。本組患者，無發(fā)生深部感染、骨延遲愈合和不愈合等。

3 討論

3.1 損傷機(jī)制Pilon骨折是一種臨床常見的骨折，約占下肢骨折的1%，脛骨骨折的3%～10%，是由距骨到脛距關(guān)節(jié)頂部軸向擠壓力和旋轉(zhuǎn)剪切力引起；當(dāng)軸向暴力和旋轉(zhuǎn)剪切力聯(lián)合作用時(shí)，常發(fā)生關(guān)節(jié)面、干骺端嚴(yán)重粉碎、骨缺損和遠(yuǎn)端松質(zhì)骨壓縮且常伴有局部軟組織損傷［5］。

3.2 骨折分型Pilon骨折分類方法眾多，主要包括Lauge-Hansen分類（1953），法國Gay-Evrard分類（1963），Ruedi-Allgower分類（1969），Kellam-Waddell分類（1979）等以及AO/OTA分類。目前國內(nèi)外常用的Pilon骨折分型是Ruedi-Allgower分型和AO分型。筆者采用的是Ruedi-Allgower分型，Ⅰ型：累及關(guān)節(jié)面無移位的劈裂骨折，骨折線延至脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)；Ⅱ型：關(guān)節(jié)骨折線發(fā)生明顯的移位，但關(guān)節(jié)面無壓縮或大體上無粉碎；Ⅲ型：累及干骺端及關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，壓縮明顯的骨折。這種分型是依據(jù)關(guān)節(jié)面骨折的移位程度進(jìn)行分類，為國內(nèi)大部分專家認(rèn)可，并被廣泛用于指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后。

3.3 術(shù)前影像資料準(zhǔn)備Pilon骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，判斷困難，術(shù)前需常規(guī)拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位，踝穴位，脛腓骨全長(zhǎng)及對(duì)側(cè)脛腓骨標(biāo)準(zhǔn)X線片；但是由于X線片上不可避免地出現(xiàn)重疊和遮擋，無法對(duì)復(fù)雜的骨折塊進(jìn)行全面的分析和判斷，影像手術(shù)方案的擬定；還應(yīng)行踝關(guān)節(jié)CT掃描和三維重建；了解骨折塊的數(shù)量、大小、形態(tài)、嵌插、分離和缺損程度等［6］。同時(shí)可以根據(jù)CT數(shù)據(jù)光盤，利用軟件mimicol對(duì)骨折狀況進(jìn)行動(dòng)畫演示，復(fù)位推演，以便選擇更好的手術(shù)入路和固定方式，減少手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)時(shí)效［7］。

3.4 手術(shù)時(shí)機(jī)脛骨遠(yuǎn)端軟組織以肌腱、韌帶為主、肌肉脂肪少，皮下組織菲薄且較致密，彈性差，吸收和緩沖壓力能力較差。因此高能所致Pilon骨折常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，術(shù)前評(píng)估對(duì)選擇合理的治療方式，確定手術(shù)時(shí)機(jī)，以及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率具有重要的作用［8］。入院后應(yīng)仔細(xì)觀察患肢皮膚狀況，末梢血運(yùn)，感覺和運(yùn)動(dòng)狀況，預(yù)防骨筋膜室綜合征。對(duì)于開放性骨折，無論入院早晚，均應(yīng)急診徹底清創(chuàng)，關(guān)閉傷口。該組1例開放骨折，急診清創(chuàng)后關(guān)閉傷口，給予跟骨牽引，3周后皮膚條件允許后手術(shù)。對(duì)于閉合性損傷，在損傷后6～8 h內(nèi)，軟組織未明顯腫脹、未出現(xiàn)張力性水泡時(shí)為較理想手術(shù)時(shí)間；若腫脹明顯，則需等軟組織條件允許后延期手術(shù)。但不宜超過3周，因?yàn)檠[機(jī)化，纖維瘢痕、軟骨痂形成，骨折端吸收，會(huì)增加手術(shù)困難［9］。該組3例患者，傷后8 h內(nèi)入院，軟組織條件較好，無明顯腫脹和水泡形成，行急診開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，余均等腫脹消退，皮膚出現(xiàn)皺褶，表皮干燥后，延期手術(shù)。

3.5 橈骨遠(yuǎn)端鋼板應(yīng)用（1）在負(fù)重之前，鋼板的主要作用是維持復(fù)位后的正確位置，AO組織指出關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需要解剖復(fù)位并非絕對(duì)穩(wěn)定固定［10］，筆者認(rèn)為只要能夠達(dá)到固定的目的，并能重建關(guān)節(jié)面、減少并發(fā)癥的發(fā)生，都是有效的治療方法。臨床上對(duì)有些脛骨遠(yuǎn)端鋼板過于粗大，厚重，螺釘較粗，關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重，骨折塊較小的骨折不易固定；術(shù)中需要大面積暴露術(shù)野，創(chuàng)傷較大，且內(nèi)固定本身還占據(jù)一部分空間；脛骨遠(yuǎn)端本身軟組織就菲薄，肌肉覆蓋少，加之骨折發(fā)生后，局部伴有不同程度的水腫；在這種情況下，就可能會(huì)使傷口閉合困難，不能一期縫合，而常造成皮膚壞死、感染及鋼板外露等導(dǎo)致手術(shù)失效。（2）臨床上使用的橈骨遠(yuǎn)端T型鋼板，除能夠達(dá)到穩(wěn)定固定的目的外，還具有以下優(yōu)越性：鋼板“窄且薄”，小而輕便，可采用微創(chuàng)技術(shù)，通過小切口，減少對(duì)軟組織剝離，符合生物學(xué)固定理念（BO）；T型鋼板遠(yuǎn)端釘孔橫行排布，可術(shù)中利用排釘技術(shù)，從不同的角度打入螺釘，提供很好的支撐和固定作用；釘孔間距小，螺釘精細(xì)，可在關(guān)節(jié)面近端0.5 cm處，固定較小的骨折塊，使關(guān)節(jié)面的復(fù)位更加精準(zhǔn)，減少了術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率；體積小，能減少對(duì)軟組織的刺激，節(jié)省了內(nèi)固定物空間，緩解傷口張力，利于傷口一期閉合，尤其適用于需要多鋼板聯(lián)合固定的骨折；窄且薄，貼服好，易于塑形，能夠節(jié)約手術(shù)時(shí)間。本組除1例患者傷口邊緣表皮壞死，考慮與損傷時(shí)局部腫脹嚴(yán)重有關(guān)，經(jīng)加強(qiáng)換藥后痊愈。余傷口均一期愈合，無皮膚壞死、感染發(fā)生，無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。

利用橈骨遠(yuǎn)端T型鋼板治療Pilon骨折，雖然不符合“專板專用”，但是在特殊應(yīng)急條件下，能夠通過小切口，較少的軟組織剝離，精確的關(guān)節(jié)面固定，從而達(dá)到Blanth提出的“3P”目的，是一種療效滿意、手術(shù)操作簡(jiǎn)單的治療方法。

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［2017－01－09收稿，2017－02－06修回］

［本文編輯：宋敏］

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.08.021

455000河南安陽，解放軍71336部隊(duì)醫(yī)院（孫克理，程龍，姜貴宇，杜書慶）；710032陜西西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京骨科醫(yī)院（隋天奇，袁志）