施東輝, 陳 奇, 楊祖佑, 何兆飛

(1. 江蘇省蘇州市吳中人民醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 蘇州, 215128;2. 上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院 泌尿外科, 上海, 200127)

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石173例臨床效果觀察

施東輝1, 陳 奇2, 楊祖佑1, 何兆飛1

(1. 江蘇省蘇州市吳中人民醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 蘇州, 215128;2. 上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院 泌尿外科, 上海, 200127)

輸尿管鏡; 鈥激光; 輸尿管結(jié)石; 效果

隨著輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展，輸尿管結(jié)石手術(shù)可降低了泌尿系結(jié)石發(fā)病率和手術(shù)費(fèi)用[1], 輸尿管鏡手術(shù)微創(chuàng)及安全特性將逐漸取代傳統(tǒng)碎石及開(kāi)放手術(shù)。本研究收集2009年3月—2015年8月在本院及上海仁濟(jì)醫(yī)院東院輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石173例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組手術(shù)患者173例，其中男95例，女78例; 年齡19～69歲，平均(34.1±5.3)歲; 輸尿管上段結(jié)石22例，輸尿管中段結(jié)石52例，輸尿管下段結(jié)石99例，雙側(cè)結(jié)石3例; 結(jié)石直徑(0.91±0.45) cm?；颊呷朐壕忻谀蛳挡食UB, CT, 或IVP檢查確診，術(shù)前當(dāng)天加以復(fù)查核實(shí)。

1.2 方法

研究設(shè)備采用Wolf Fr 8/9.8及Wolf Fr 6.8/8輸尿管硬鏡和大華鈥激光碎石機(jī)。麻醉采用全身麻醉或腰-硬聯(lián)合麻醉。麻醉成功后，患者取截石位，患側(cè)下肢放低，健側(cè)肢體抬高輸尿管鏡直視下鏡，檢查雙側(cè)輸尿管開(kāi)口，將輸尿管鏡靠近患側(cè)輸尿管開(kāi)口處，用注射器加壓注水，使輸尿管開(kāi)口擴(kuò)張，置入斑馬導(dǎo)絲或M型導(dǎo)絲后，旋轉(zhuǎn)鏡體180°, 用鏡體上挑導(dǎo)絲，撐開(kāi)輸尿管開(kāi)口后，順輸尿管方向進(jìn)鏡。在通過(guò)輸尿管壁間段過(guò)程中，逐步旋轉(zhuǎn)鏡體恢復(fù)正常位，上行過(guò)程中始終保持導(dǎo)絲前端位于視野內(nèi)，進(jìn)鏡至結(jié)石處，觀察結(jié)石大小，有無(wú)輸尿管狹窄，息肉包裹等特殊情況。若導(dǎo)絲已通過(guò)結(jié)石平面并確保在正常輸尿管腔內(nèi)時(shí)，綜合考慮結(jié)石處理難易程度，如結(jié)石較大，視野較模糊，息肉包裹等復(fù)雜情況，則保留安全導(dǎo)絲后，退鏡，再進(jìn)鏡至結(jié)石處，激光碎石如果導(dǎo)絲未能通過(guò)結(jié)石平面，則在直視下。尋找結(jié)石與輸尿管壁間隙，重新調(diào)整導(dǎo)絲方向使其能通過(guò)結(jié)石平面。如果反復(fù)嘗試均無(wú)法通過(guò)時(shí)，可先用鈥激光將突至腔內(nèi)的息肉部分切割氣化，并確切止血，在結(jié)石邊緣處碎石直至輸尿管管腔可以通過(guò)安全導(dǎo)絲后，退鏡。再置入導(dǎo)絲，重新進(jìn)鏡至結(jié)石上方后慢慢退鏡至結(jié)石處壓著結(jié)石。經(jīng)輸尿管鏡操作通道插入550 pm光導(dǎo)纖維，直抵結(jié)石，光纖頭距輸尿管鏡面至少1.0 cm, 避免碎石時(shí)局部高溫或激光直接擊打擊鏡面而損壞輸尿管鏡。從邊緣向中央逐步碎石至結(jié)石直徑小于1～2 mm, 如是輸尿管上端結(jié)石可置入結(jié)石封堵器越過(guò)結(jié)石平面后張開(kāi)固定結(jié)石后再行碎石。鈥激光設(shè)置功率為1.0～1.5 J/15～20 Hz, 術(shù)后常規(guī)留置F6或F7DJ管2～4周，保留導(dǎo)尿2～3 d。

2 結(jié) 果

173例患者中, 166例一期碎石成功, 4周后復(fù)查結(jié)石排盡率為95.95%(166/173), 輸尿管上、中、下段結(jié)石排盡率分別為81.82%(18/22)、96.15%(50/52)、98.99%(98/99)。手術(shù)時(shí)間(34.8±11.5) min。7例患者輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中終止，改行其他治療方式。4例輸尿管上段結(jié)石患者中, 3例結(jié)石漂移至腎盂，留置DJ管后行ESWL碎石治愈; 1例因輸尿管?chē)?yán)重扭曲無(wú)法到達(dá)結(jié)石改開(kāi)放手術(shù)。2例輸尿管中段結(jié)石患者中, 1例因輸尿管?chē)?yán)重狹窄轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù); 1例放置F7DJ管擴(kuò)張輸尿管后2周再行鈥激光順利碎石。1例輸尿管下段結(jié)石患者，因輸尿管口過(guò)于狹窄擴(kuò)張失敗，放置F7DJ管擴(kuò)張輸尿管后兩周再行鈥激光順利碎石。173例患者中, 21例合并輸尿管息肉，激光汽化切割后繼續(xù)手術(shù)。13例合并輸尿管開(kāi)口狹窄，其中14例經(jīng)擴(kuò)張后進(jìn)鏡碎石成功, 1例因輸尿管開(kāi)口過(guò)于狹窄，擴(kuò)張后仍無(wú)法進(jìn)鏡，放置F7DJ管擴(kuò)張輸尿管后兩周再行鈥激光順利碎石。7例合并輸尿管狹窄，其中5例經(jīng)機(jī)械擴(kuò)張或內(nèi)切開(kāi)后繼續(xù)手術(shù), 2例因狹窄嚴(yán)重放置F7DJ管擴(kuò)張輸尿管后2周再行鈥激光順利碎石。4例輸尿管穿孔，其中導(dǎo)絲刺穿2例，激光光纖刺穿1例，激光燒穿1例，及時(shí)找到輸尿管正道，放置DJ管引流4周治愈。4例出現(xiàn)輸尿管假道，與放置導(dǎo)絲和導(dǎo)管有關(guān)，及時(shí)找到輸尿管正道，放置DJ管引流4周治愈1例因輸尿管上段嚴(yán)重扭曲無(wú)法進(jìn)鏡改開(kāi)放取石。常見(jiàn)并發(fā)癥中2例術(shù)后高熱，急性腎盂腎炎予以支持，抗炎對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)治愈。124例出現(xiàn)肉眼血尿，多在1周內(nèi)自行消失。腰痛18例，腹部脹痛12例，新發(fā)尿路感染17例，在對(duì)癥處理，拔除DJ后均治愈。術(shù)后2～3 d拔除導(dǎo)尿管, 2～4周拔除DJ管，術(shù)后住院(3.6±2.4) d, 術(shù)后隨訪未見(jiàn)輸尿管及尿道狹窄發(fā)生。

3 討 論

輸尿管鏡鈥激光碎石技術(shù)于20世紀(jì)90年代初在國(guó)外誕生，鈥激光碎石手術(shù)在治療泌尿系結(jié)石方面得到了廣泛應(yīng)用[2], 90年代末被國(guó)內(nèi)引進(jìn)，因其創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、療效好，現(xiàn)在多數(shù)縣級(jí)醫(yī)院也逐步開(kāi)展了此類(lèi)技術(shù)。鈥激光是釔鋁石榴石晶體中的鈥為介質(zhì)的脈沖式固體激光，波長(zhǎng)為2100 nm所生成能量能夠通過(guò)光纖進(jìn)行傳導(dǎo)，通過(guò)汽化后所生成能量會(huì)傳到結(jié)石，經(jīng)“鉆孔效應(yīng)”將結(jié)石汽化成較細(xì)小碎石顆粒，能夠高效將各類(lèi)成分泌尿系統(tǒng)結(jié)石予以粉碎，多余能量被水吸收。鈥激光在達(dá)到碎石目的同時(shí)，還能夠準(zhǔn)確予以切割及止血，因此相對(duì)于其他碎石法，鈥激光碎石術(shù)具有較高優(yōu)越性，能夠同時(shí)解決輸尿管狹窄、息肉及結(jié)石粘連等。

隨著鈥激光碎石術(shù)在臨床中得到日益推廣，手術(shù)失敗的概率和并發(fā)癥發(fā)生的概率日益減少，結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)現(xiàn)歸納如下: ① 進(jìn)鏡失敗: 最常見(jiàn)的是輸尿管開(kāi)口狹窄，輸尿管末端是輸尿管最狹窄處，上尿路結(jié)石多發(fā)在輸尿管下端，并刺激黏膜水腫及炎性息肉形成，反復(fù)輸尿管炎癥，結(jié)石刺激，使輸尿管壁形成瘢痕，形成狹窄環(huán)。手術(shù)時(shí)保持膀胱空虛，減小輸尿管壁內(nèi)段與輸尿管間嵴夾角，輸尿管開(kāi)口有結(jié)石存在可先試碎石，或用導(dǎo)管試將其適當(dāng)上推后再進(jìn)鏡。如果找不到開(kāi)口可先找到健側(cè)所對(duì)應(yīng)的隆起部位，在導(dǎo)絲的指引下逐步尋找如見(jiàn)輸尿管開(kāi)口明顯狹窄，可用輸尿管導(dǎo)管或鱷嘴鉗擴(kuò)張輸尿管開(kāi)口，如還是無(wú)法進(jìn)入，可用鈥激光切開(kāi)輸尿管口前上緣，長(zhǎng)度小于5 mm, 再放置導(dǎo)絲進(jìn)鏡。② 上端結(jié)石漂移: 采取頭高腳低位; 安全導(dǎo)絲伸出鏡頭端不要太長(zhǎng)，防止進(jìn)鏡時(shí)出現(xiàn)結(jié)石漂移; 看見(jiàn)結(jié)石后從結(jié)石邊緣置入結(jié)石封堵器撐開(kāi)固定結(jié)石后再鈥激光碎石; 打結(jié)石時(shí)最好低壓人工注水，以看清結(jié)石為準(zhǔn)，減輕腔內(nèi)壓力防止結(jié)石漂移; 打結(jié)石時(shí)采用高頻，從結(jié)石邊緣向中心逐步蠶食擊打。③ 炎性息肉: 炎性息肉是造成輸尿管穿孔，假道形成的重要原因，處理時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。輸尿管炎性息肉較短，大多呈乳頭狀，部分息肉嚴(yán)重時(shí)完全堵塞輸尿管管腔并包裹結(jié)石，使術(shù)者難以看到結(jié)石，應(yīng)先調(diào)整鈥激光功率，頻率15～20 Hz能量2.0～2.5 J; 燒灼較大、影響視野的息肉，并止血徹底，暴露結(jié)石即可，不要過(guò)度追求干凈，一般消除結(jié)石后，息肉會(huì)逐漸萎縮消失。④ 嵌頓性輸尿管結(jié)石，輸尿管狹窄: 輸尿管鏡下見(jiàn)到嵌頓的結(jié)石后，應(yīng)注意從結(jié)石下極一側(cè)開(kāi)始碎石，對(duì)結(jié)石進(jìn)行“蠶食”，等結(jié)石徹底松動(dòng)后，力爭(zhēng)將殘石推離嵌頓區(qū)，在正常管腔內(nèi)繼續(xù)碎石。對(duì)懷疑結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄者，術(shù)前需通過(guò)IVU或MRU檢查充分了解狹窄段部位及長(zhǎng)度。術(shù)中直視下將安全導(dǎo)絲插過(guò)狹窄段，可沿導(dǎo)絲嘗試用鏡鞘，球囊導(dǎo)管機(jī)械擴(kuò)張或鈥激光輸尿管壁內(nèi)切開(kāi)。⑤ 術(shù)后感染: 如梗阻時(shí)間較長(zhǎng)，有感染癥狀，或尿白細(xì)胞超過(guò)5～10個(gè)每高倍鏡視野，待控制感染后再行手術(shù); 綜合評(píng)估患者病情，盡量縮短手術(shù)時(shí)間; 改用手工注水降低輸尿管腔內(nèi)壓力; 術(shù)中停止進(jìn)水，并打開(kāi)鏡體尾端閥門(mén)，放水，減輕腎盂內(nèi)壓力，同時(shí)也可保持一定時(shí)間的較清晰的手術(shù)視野進(jìn)行碎石; 腔內(nèi)操作過(guò)程中可給予靜推呋塞米20 mg增加尿量; 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石上方積膿，需充分引流，留取標(biāo)本作尿培養(yǎng)后，盡快結(jié)束手術(shù)，必要時(shí)放置DJ管后行二期手術(shù); 術(shù)前30 min使用抗生素預(yù)防。⑥ 術(shù)后膀胱刺激，及腰痛癥狀: 盡量放置不超過(guò)24 cm的DJ管，遠(yuǎn)端卷曲位于患側(cè)輸尿管開(kāi)口旁，避免越過(guò)膀胱中線到達(dá)對(duì)側(cè)空間，兩端盤(pán)曲盡量完全，避免末端扎向組織黏膜。在安全性有效性的前提下，盡早拔管。早期，少下床活動(dòng)，保證膀胱內(nèi)低壓; ⑦ 減少術(shù)中并發(fā)癥: 術(shù)中操作一定要輕柔、細(xì)致，切忌動(dòng)作粗暴，盲目操作，避免造成不必要的損傷; 退鏡困難一般由鏡體嵌頓引起，由于輸尿管鏡的鏡體后端比前端粗，當(dāng)輸尿管鏡前端上行至較高的部位時(shí)，后端較粗的鏡體可能會(huì)卡在輸尿管較窄的某處如膀胱壁內(nèi)段或狹窄處。術(shù)中輸尿管蠕動(dòng)收縮，輸尿管黏膜與鏡體反復(fù)摩擦而水腫，鏡體與輸尿管之間殘留較大結(jié)石等都有可能導(dǎo)致退鏡困難。發(fā)生退鏡困難時(shí)可先稍等片刻，有時(shí)待輸尿管蠕動(dòng)收縮過(guò)后可以自行緩解，如果仍無(wú)法退鏡，可適當(dāng)增加肌松藥和鎮(zhèn)痛藥，輕輕旋轉(zhuǎn)鏡體，在留置導(dǎo)絲的基礎(chǔ)上邊旋轉(zhuǎn)，邊之字形走向退鏡，勿暴力強(qiáng)行退出，一般均可使嵌頓松解順利退鏡[3]; 輸尿管鏡進(jìn)出輸尿管的次數(shù)不可太多，避免出現(xiàn)輸尿管壁損傷，水腫。

總之，手術(shù)的成功和并發(fā)癥的減少與手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，操作熟練程度呈正相關(guān)，經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石效果明顯，創(chuàng)傷小、時(shí)間短、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。

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2017-06-26

R 693

A

1672-2353(2017)21-130-03

10.7619/jcmp.201721049