王燁銘, 毛小亮, 殷亞俊, 朱 征, 陸佳偉, 童繼春

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 心胸外科, 江蘇 常州, 213164)

鈦網(wǎng)鋼板在胸壁腫瘤切除后胸壁重建中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

王燁銘, 毛小亮, 殷亞俊, 朱 征, 陸佳偉, 童繼春

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 心胸外科, 江蘇 常州, 213164)

胸壁腫瘤; 胸壁重建; 鈦網(wǎng)鋼板

臨床上將生長(zhǎng)在胸廓深層組織，包括骨骼、骨膜、肌肉、血管、神經(jīng)等，但不包括皮膚、皮下組織及乳腺的腫瘤稱(chēng)為胸壁腫瘤，可呈胸腔內(nèi)、胸壁外或雙向生長(zhǎng)。此類(lèi)疾病發(fā)病率低，但組織來(lái)源復(fù)雜，病理類(lèi)型多，治療上以手術(shù)為主。部分胸壁腫瘤切除后會(huì)導(dǎo)致大塊胸壁缺損，此時(shí)需行胸壁重建。本文回顧7例胸壁腫瘤切除后應(yīng)用鈦網(wǎng)鋼板胸壁重建的手術(shù)過(guò)程，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年4月—2016年8月南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院完成7例胸壁腫瘤切除后應(yīng)用鈦網(wǎng)鋼板胸壁重建患者，其中男4例，女3例，年齡11～69歲，病程10 d～2年，癥狀主要表現(xiàn)為胸痛、胸悶、胸部壓迫感及無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)。術(shù)前經(jīng)X線、CT檢查明確病變范圍，術(shù)中完整切除病灶，經(jīng)病理確診; 病理類(lèi)型包括軟骨瘤、纖維結(jié)構(gòu)不良伴骨質(zhì)破壞、Askin瘤、血管肉瘤、高分化軟骨肉瘤、侵襲性纖維瘤病/韌帶樣瘤、多發(fā)性骨髓瘤。

1.2 手術(shù)方法

胸壁腫瘤的切除范圍包含距瘤體至少3 cm的邊界，包括上、下各1根肋骨及肋間肌等組織，良性病變可視情況適當(dāng)縮小切除范圍。本組患者中，雖病灶較大，但都局限于胸壁，未侵犯如肺等器官，故均行胸壁腫瘤切除+部分肋骨切除+胸壁大塊缺損修補(bǔ)。術(shù)中測(cè)量胸壁缺損范圍，并將1塊鈦網(wǎng)鋼板裁剪成合適大小，呈橢圓狀，完整覆蓋于缺損表面，將鈦板內(nèi)側(cè)與肋弓縫合，鈦板上、下及外側(cè)使用鈦釘將其固定于肋骨上。術(shù)畢在胸腔引流最低位常規(guī)放置胸腔閉式引流管，但鈦板表面不另外放置引流材料。

2 結(jié) 果

全部手術(shù)均獲成功，無(wú)手術(shù)死亡，術(shù)后恢復(fù)良好，傷口均愈合良好，術(shù)后4～10 d出院。1例建議術(shù)后行放療+化療，因返回原籍而失訪。1例出院后轉(zhuǎn)至血液科行化療，目前術(shù)后10個(gè)月仍健在。其余患者隨訪至今未見(jiàn)明顯腫瘤復(fù)發(fā)。各病例均未出現(xiàn)異物排斥反應(yīng)，無(wú)呼吸困難，無(wú)反常呼吸，胸壁重建效果良好。

3 討 論

胸壁腫瘤種類(lèi)繁多，良惡性均有，大部分患者以胸痛、胸悶、胸部壓迫感或無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)。一般認(rèn)為，胸壁腫瘤無(wú)論良惡性均需手術(shù)切除。胸壁腫瘤的治療遵循以下原則: ① 良性腫瘤: 根據(jù)病變部位，可行腫瘤局部切除，但某些有惡性?xún)A向或易復(fù)發(fā)的類(lèi)型如纖維瘤、軟骨瘤、骨軟骨瘤、骨巨細(xì)胞瘤等應(yīng)擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，除切除病變肋骨外，應(yīng)再切除上下各1根正常肋骨。② 惡性腫瘤: 必須行廣泛的胸壁大塊組織切除，包括肌層、病變肋骨及其上下各1根正常肋骨及肋間肌、壁層胸膜，切除范圍應(yīng)超過(guò)腫瘤邊緣3～5 cm, 并行局部淋巴結(jié)清掃，如果腫瘤已侵及肺，應(yīng)同時(shí)行病肺切除。③ 為閉合胸膜腔及維持胸廓的穩(wěn)定，大塊胸壁組缺損必須行胸壁重建。④ 若病理證實(shí)為惡性，手術(shù)切除胸壁腫瘤后，應(yīng)根據(jù)病情聯(lián)合放療或化療，以提高治療效果。

對(duì)于惡性腫瘤的根治，理論上切除范圍不應(yīng)受病灶大小的影響，部分學(xué)者推薦惡性腫瘤的切除范圍至少距瘤體5 cm的邊界[1-2], 但在實(shí)際操作中卻不是如此，會(huì)受到缺損修補(bǔ)難易度的限制。如腫瘤內(nèi)側(cè)太接近肋弓及胸骨，距腫瘤邊緣超過(guò)5 cm切除已不現(xiàn)實(shí)，只能退而求其次，盡量在距邊緣3 cm處完整切除。研究[3]顯示，腫瘤切除范圍應(yīng)距邊緣2～4 cm, 而King等[4]研究顯示切除范圍4 cm者, 5年生存率達(dá)56%, 切除范圍2 cm者, 5年生存率僅29%。Bagheri等[5]同樣采用距邊緣4 cm的手術(shù)范圍治療原發(fā)性胸壁惡性腫瘤40例，其術(shù)后3年生存率為65%, 14例發(fā)生局部復(fù)發(fā), 10例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

胸壁腫瘤切除后會(huì)造成胸壁缺損，若缺損面積小(如單根肋骨切除者)，對(duì)胸壁的穩(wěn)定性影響較小，不易造成胸壁軟化及反常呼吸。若切除2根以上肋骨及其肋間肌組織，造成局部胸壁全層缺損，胸膜腔難以閉合，則必須行胸壁重建。而對(duì)于胸壁重建，需注意: ① 重建后能否形成密閉的胸腔; ② 能否最大程度重建穩(wěn)定堅(jiān)固的胸壁，避免胸壁軟化、反常呼吸; ③ 是否有良好的組織相容性; ④ 美觀的需要。用于胸壁重建的材料，多在自體或異體骨組織、皮瓣、有機(jī)玻璃、Marlex網(wǎng)、Core-Tex片、滌綸布、金屬材料等中選擇。相比其他材料，鈦網(wǎng)具有以下優(yōu)點(diǎn)[6-8]: ① 可塑形，很好的貼合不同患者的胸壁; ② 硬度佳，能較好的維持胸壁的堅(jiān)固和穩(wěn)定; ③ 手術(shù)操作簡(jiǎn)單，鈦網(wǎng)易固定; ④ 不易移位變形，配合其硬度的優(yōu)點(diǎn)，甚至有一定的抗外來(lái)暴力作用，更好地保護(hù)臟器; ⑤ 術(shù)后早期皮下經(jīng)由鈦網(wǎng)孔道與胸腔、胸管相通，故不需另置皮下引流; ⑥ 隨著結(jié)締組織沿鈦網(wǎng)鋼板兩面生長(zhǎng)，最后透過(guò)網(wǎng)孔相互融合，形成密閉的胸腔; ⑦ 組織相容性好，排斥反應(yīng)發(fā)生率低[9]; ⑧ 對(duì)CT和MRI檢查無(wú)干擾。其缺點(diǎn)主要為能導(dǎo)電傳熱，且價(jià)格稍高。而對(duì)于感染，由于所有植入材料都有繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)，并沒(méi)有確切的數(shù)據(jù)表明鈦材料會(huì)增加或減少感染發(fā)生的概率。術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，圍術(shù)期適當(dāng)應(yīng)用抗生素防治感染，都為避免植入材料繼發(fā)感染的有效措施。因此，作者認(rèn)為，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，鈦網(wǎng)鋼板可做為胸壁重建材料的首選。

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2017-05-27

童繼春

R 734.4

A

1672-2353(2017)21-111-02

10.7619/jcmp.201721040