楊國(guó)棟，盧勇民，趙輝

（長(zhǎng)治市潞安集團(tuán)總醫(yī)院 手足外科，山西 長(zhǎng)治 046204）

掌指骨骨折是手外科常見(jiàn)的骨折，臨床上治療方法較多，如微型鋼板螺釘內(nèi)固定、克氏針內(nèi)固定、鋼絲捆扎內(nèi)固定等，且微型鋼板使用率顯著增加，但克氏針固定仍有操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、無(wú)需二次手術(shù)取出等優(yōu)點(diǎn)。而切開(kāi)復(fù)位不論使用鋼板或克氏針固定，均會(huì)有發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，肌腱粘連，韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌腱攣縮的風(fēng)險(xiǎn)，引起患指功能障礙[1-3]。故而手術(shù)治療推薦閉合克氏針固定。既能取得良好的骨折穩(wěn)定性，組織損傷又小，又可取得良好的臨床效果。但掌指骨骨折后由于組織腫脹，閉合交叉克氏針固定骨折時(shí)，經(jīng)常難以在合適的位置鉆入克氏針，而且克氏針的角度及位置均難以掌握，尤其對(duì)于年輕醫(yī)生。2014年5月-2015年1月，我們采用巾鉗協(xié)助定位克氏針鉆入治療20例掌指骨骨折，取得良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般治療

本組20例，男15例，女5例；年齡19～40歲，平均26歲。致傷原因：砸傷12例，棍擊傷3例，機(jī)器擠傷5例。掌骨骨折4例，指骨近節(jié)骨折10例，指骨中節(jié)骨折6例。所有患者均急診行手術(shù)治療。橫形骨折14例，短斜形及短螺旋形骨折5例，粉碎性骨折1例。骨干部骨折16例，基底部骨折1例，頸部骨折3例。

1.2 手術(shù)方法

掌骨骨折行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，指骨骨折行指根阻滯麻醉，不使用止血帶。在掌骨或指骨背側(cè)正中畫(huà)線，依據(jù)術(shù)前X線所測(cè)得掌指骨對(duì)角線角度，在背側(cè)畫(huà)出鉆針?lè)较蚣敖嵌?。取一巾鉗夾持掌指骨髁部，透視正側(cè)位。調(diào)整位置，使巾鉗兩齒正位位于掌指骨髁部中心，側(cè)位位于骨干髓腔中線延長(zhǎng)線。然后助手復(fù)位掌指骨骨折，透視確認(rèn)骨折已復(fù)位，以巾鉗兩齒位置作為基點(diǎn)，配合背側(cè)畫(huà)線角度，在直觀下交叉鉆入合適長(zhǎng)度克氏針 (根據(jù)髓腔大小選擇直徑1.2～1.5 mm克氏針)。一側(cè)進(jìn)針點(diǎn)位于巾鉗夾持點(diǎn)上緣，另一側(cè)位于夾持點(diǎn)下緣，避免克氏針在髓腔內(nèi)同平面交叉引起骨折復(fù)位丟失并較少術(shù)后斷針風(fēng)險(xiǎn)。再次透視，確認(rèn)骨折復(fù)位情況及克氏針內(nèi)固定角度、長(zhǎng)度及位置。剪去多余的克氏針尾部，尾端彎成鉤狀，置于皮外或埋入皮下，術(shù)中指間關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)均不受限。

1.3 術(shù)后處理

本組患者多門(mén)診治療，掌骨骨折患者待麻醉消退后，第2天出院。指骨骨折患者術(shù)畢，留院觀察半小時(shí)，無(wú)麻藥不良反應(yīng)后，自行離院。注意針孔消毒，門(mén)診換藥預(yù)防感染。對(duì)于掌、指骨橫形骨折，術(shù)后即刻行患指主被動(dòng)屈伸活動(dòng)。對(duì)于斜形、短螺旋形及粉碎性掌、指骨骨折，適當(dāng)減低患指屈伸活動(dòng)的范圍及強(qiáng)度。本組病例在患者耐受范圍內(nèi)均不限制患指的功能鍛煉，以減少術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，肌腱粘連，韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌腱攣縮的風(fēng)險(xiǎn)。功能鍛煉時(shí)對(duì)疼痛耐受性較差者采用非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛。

2 結(jié)果

術(shù)后所有病例均獲得隨訪，時(shí)間3～9個(gè)月，平均4.2個(gè)月。術(shù)后X線片示所有骨折愈合，無(wú)克氏針斷裂、松動(dòng)、移位情況，外觀無(wú)成角和旋轉(zhuǎn)畸形。術(shù)后20例掌指骨骨折患者均于1個(gè)月內(nèi)拔除克氏針，復(fù)查X線片骨折均Ⅰ期愈合，無(wú)深部感染，僅1例釘?shù)乐車(chē)霈F(xiàn)紅腫，經(jīng)加強(qiáng)換藥及口服抗生素治療后癥狀緩解。采用美國(guó)手外科學(xué)分會(huì)分級(jí)評(píng)定手指功能恢復(fù)情況[2]：優(yōu)18例，可2例。

3 討論

掌指骨骨折多見(jiàn)于手工操作機(jī)器損傷、重物砸傷、擠壓傷、拳擊運(yùn)動(dòng)損傷，機(jī)器及重物砸傷，多為斜形、粉碎開(kāi)放性損傷，擠壓傷及拳擊傷多為橫形骨折。

隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展，掌、指骨骨折的治療方法趨于多樣。如微型鋼板螺釘內(nèi)固定、克氏針內(nèi)固定、鋼絲捆扎內(nèi)固定等。且微型鋼板使用率顯著增加，其中切開(kāi)復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定越來(lái)越流行，由此引起的并發(fā)癥也越來(lái)越引起重視。而克氏針內(nèi)固定雖然在固定強(qiáng)度上不及微型鋼板內(nèi)固定，但具有操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉、使用靈活、無(wú)需二次手術(shù)取出等優(yōu)點(diǎn)，臨床上仍然廣泛應(yīng)用，尤其在基層醫(yī)院[4]。而切開(kāi)復(fù)位不論使用鋼板或克氏針固定，均會(huì)有發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，伸肌遲滯，肌腱離斷，肌腱粘連，韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌腱攣縮，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)，引起患指功能障礙。故而手術(shù)治療我們推薦閉合復(fù)位交叉克氏針固定。該方法既能取得良好的骨折穩(wěn)定性，組織損傷又小，術(shù)后即刻開(kāi)始功能鍛煉，降低術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，肌腱粘連，韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌腱攣縮的風(fēng)險(xiǎn)，可獲得良好的手部功能，取得良好的臨床效果。

但掌指骨骨折后由于組織腫脹，閉合交叉克氏針固定骨折時(shí)，經(jīng)常難以在合適的位置鉆入克氏針，而且克氏針的角度及位置均難以掌握。反復(fù)穿針易損傷關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶、伸屈肌腱甚至指固有神經(jīng)、血管等組織。即使在手指表面畫(huà)出指掌骨投影，由于組織腫脹，仍難以在標(biāo)準(zhǔn)位置鉆入合適角度及位置的克氏針。多次在髁部穿針，易引起髁部骨質(zhì)缺損，再次鉆針時(shí)打滑，增加鉆入位置標(biāo)準(zhǔn)克氏針的難度。為解決這一難題，我們采用巾鉗夾持指掌骨髁部，并且在掌指骨背側(cè)正中畫(huà)一直線，方便依據(jù)X線所測(cè)得角度鉆入克氏針。采用本法可避免盲目穿針引起的骨質(zhì)、關(guān)節(jié)軟骨及韌帶肌腱等軟組織損傷。

本方法的優(yōu)點(diǎn)：⑴操作簡(jiǎn)單，只需借助一把巾鉗。⑵巾鉗兩齒夾持部位為鉆入克氏針提供良好的基點(diǎn)。⑶術(shù)中透視確定夾持點(diǎn)正位位于掌指骨髁部中心，即掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)中心附近，有利于術(shù)后功能鍛煉。側(cè)位位于骨干髓腔中線延長(zhǎng)線，盡可能地從對(duì)角線鉆入克氏針，增強(qiáng)克氏針固定強(qiáng)度?？蓽p少術(shù)后發(fā)生克氏針?biāo)蓜?dòng)、斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。⑷手持電鉆可從置入巾鉗兩齒上下緣的小孔內(nèi)鉆入。避免鉆入克氏針時(shí)打滑，從而引起掌骨頭骨質(zhì)、關(guān)節(jié)軟骨及韌帶肌腱等軟組織損傷。⑸掌指骨背側(cè)正中畫(huà)線，可較為精確鉆入合適角度、長(zhǎng)度及位置的克氏針。⑹對(duì)于短螺旋形、斜形掌指骨骨折，透視確認(rèn)復(fù)位后，可能需要臨時(shí)固定維持復(fù)位。⑺大大減少術(shù)中透視次數(shù)，而且可使鉆入克氏針成指骨對(duì)角線分布，增加穩(wěn)定性。⑻減少鉆針次數(shù)，將對(duì)骨及軟組織的醫(yī)源性損傷降至最低。⑼閉合復(fù)位，術(shù)后即刻開(kāi)始功能鍛煉，易取得手部良好的功能。⑽由于掌骨間橫韌帶及掌骨弧度等解剖特點(diǎn)的限制，本方法在指骨骨折的應(yīng)用更為常用、方便。

掌指骨骨折閉合復(fù)位克氏針固定有操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、無(wú)需二次手術(shù)取出等優(yōu)點(diǎn)[5,6]，結(jié)合本研究方法，使其更有利于基層及年輕醫(yī)生掌握。

[1]常剛，許有，閆喬生，等.掌指骨骨折治療的臨床研究[J].中華手外科雜志，2011，27(4)：251-252．

[2]Shibata T，O’Flanagan SJ，Ip FK，et a1.Articular fractures of the digits：a prospective study[J].J Hand Surg Br，1993，18(2)：225-229．

[3]劉亮，呂云亮，魏勇，等.閉合整復(fù)AO克氏針固定治療非粉碎性指骨骨折[J].中華手外科雜志，2014，30（2）:151-152.

[4]王加利，陳伸華，王曉輝，等.改良克氏針內(nèi)固定治療掌指骨骨折的臨床療效[J].實(shí)用手外科雜志，2016，30（1）:48-51.

[5]李士，蔣良福，薛繼鑫，等.雙克氏針指骨基底進(jìn)針?biāo)鑳?nèi)固定治療近節(jié)指骨骨折[J].中華手外科雜志，2015,31（6）:410-412.

[6]王天楨，王飛，趙開(kāi)彥，等.有限切開(kāi)復(fù)位克氏針橫向固定治療掌骨骨折[J].實(shí)用手外科雜志，2014，28（3）:306-307.