游離皮瓣在手部皮膚缺損修復(fù)中的選擇及應(yīng)用

2017-04-03 21:33裴世杰劉飆張君劉燕劉浩宇

實(shí)用手外科雜志 2017年2期

裴世杰，劉飆，張君，劉燕，劉浩宇

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院手外科，吉林長(zhǎng)春 130033）

手部皮膚缺損是手外科最常見的損傷之一，常發(fā)生在急性外傷、感染、腫物切除、電擊傷、凍傷、燙傷等情況之后，如何處理皮膚缺損是手外科醫(yī)師所面對(duì)的重要課題。手部皮膚缺損的修復(fù)方法較多，本文就游離皮瓣在手部皮膚缺損修復(fù)中的選擇及應(yīng)用進(jìn)行綜述。

何為游離皮瓣，侯春林[1]認(rèn)為游離皮瓣即皮瓣呈完全游離狀態(tài)，移植后在新的部位用吻合血管的方法，使之立即恢復(fù)血液循環(huán)，使移植物存活。游離皮瓣適用于那些局部皮瓣不足以覆蓋或是面積過大并伴有骨、肌腱、神經(jīng)、血管外露的創(chuàng)面[2]。游離皮瓣不僅僅只是覆蓋受傷創(chuàng)面，而且它為上肢修復(fù)提供了多樣的功能性選擇，它可以根據(jù)修復(fù)的需要，選擇性地?cái)y帶皮膚、筋膜、骨、肌腱或神經(jīng)[3]。本文將根據(jù)手部皮膚缺損的部位、大小、組織暴露等情況，對(duì)采取何種游離皮瓣提供一些合理的建議。

1 關(guān)于手指不同部位皮膚缺損游離皮瓣的修復(fù)方法

1.1 指腹缺損的修復(fù)

手部掌側(cè)皮膚角化層堅(jiān)韌耐磨，經(jīng)縱行纖維與深筋膜相連，握持牢固度好，感覺神經(jīng)豐富，尤其在指腹乳頭內(nèi)含較多的神經(jīng)末梢和多種神經(jīng)感受器，感覺靈敏及實(shí)體感覺好[4,5]，當(dāng)中小型缺損（中節(jié)及遠(yuǎn)節(jié)指骨）時(shí)，以往可以使用“V-Y”推進(jìn)皮瓣、小魚際肌皮瓣、鄰指皮瓣、第1掌背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)，但當(dāng)缺損過大（超過近指間關(guān)節(jié)）時(shí)，這些皮瓣的修復(fù)效果并不可靠，并且這些皮瓣不能恢復(fù)指腹的感覺[6]。理想的指腹皮膚缺損的修復(fù)應(yīng)滿足以下幾點(diǎn)要求：便于握持物體；皮瓣不過于臃腫、耐磨、有充足的緩沖、感覺的恢復(fù)[7]。

王海文等[5]以足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支皮支為供血?jiǎng)用}的足內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)指腹及指?jìng)?cè)方缺損5例，利用足內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支與一側(cè)的指固有動(dòng)脈吻合，皮瓣淺靜脈或足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支伴行靜脈與指背靜脈吻合重建皮瓣血液循環(huán)，足內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與一側(cè)指固有神經(jīng)縫合重建皮瓣感覺，術(shù)后皮瓣全部成活。作者認(rèn)為指端皮膚堅(jiān)韌耐磨、感覺神經(jīng)豐富、觸覺靈敏，而足底內(nèi)側(cè)皮膚具有以上特性，可滿足指掌側(cè)皮膚缺損修復(fù)的需要，是一種比較理想的供區(qū)。

Omokawa，Sassu，Orbay 等[8-10]采用大魚際游離皮瓣修復(fù)指腹缺損，其中Omokawa，Orbay所切取的皮瓣中各帶有橈神經(jīng)淺支、正中神經(jīng)分支來重建受損指腹區(qū)的感覺功能，獲得良好的療效。大魚際皮瓣作為局部皮瓣首次被報(bào)道是在1927年[11]，但是，它作為帶蒂皮瓣卻有供區(qū)瘢痕攣縮嚴(yán)重影響外觀、因固定時(shí)間過長(zhǎng)而影響手指關(guān)節(jié)活動(dòng)等缺點(diǎn)。直到1997年，Omokawa[12]在對(duì)大魚際區(qū)供血血管的詳細(xì)解剖研究中，發(fā)現(xiàn)了橈動(dòng)脈的掌淺支及其伴行靜脈的供血特點(diǎn)，因此，大魚際游離皮瓣的應(yīng)用成為了可能。Yan等[6]認(rèn)為大魚際游離皮瓣在修復(fù)指腹缺損時(shí)有如下優(yōu)點(diǎn)：⑴優(yōu)良的皮膚質(zhì)地；⑵穩(wěn)定的解剖血管；⑶合適的血管口徑；⑷能重建神經(jīng)功能；⑸手術(shù)一次成型，避免了再次或多次的皮瓣修整。缺點(diǎn)：⑴供區(qū)瘢痕形成，影響美觀；⑵此手術(shù)需要細(xì)致的解剖，尤其是對(duì)于神經(jīng)分支的判斷及把握，耗時(shí)耗力；⑶此皮瓣寬度在1.5 cm之內(nèi)可Ⅰ期閉合，大于此數(shù)值，則需要植皮，增加了供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生的概率。

另外，Lee等[13]還報(bào)道了11例橈動(dòng)脈掌淺支游離皮瓣用于修復(fù)指端或指腹的缺損，術(shù)后皮瓣全部成活，并且在術(shù)后隨訪中受區(qū)皮膚兩點(diǎn)辨別覺獲得了6.0～9.0 mm的良好結(jié)果。

巨積輝等[14]利用尺動(dòng)脈腕上皮支下行支游離皮瓣修復(fù)指腹皮膚軟組織缺損7例，尺動(dòng)脈腕上皮支下行支與指固有動(dòng)脈吻合，伴行靜脈或皮瓣內(nèi)淺靜脈與指掌側(cè)皮下淺靜脈或指背靜脈吻合（可以吻合深、淺兩套靜脈回流系統(tǒng)），尺神經(jīng)手背支與指固有神經(jīng)或指背神經(jīng)縫合。術(shù)后皮瓣均全部成活。術(shù)后隨訪6個(gè)月，皮瓣色澤、質(zhì)地、外形滿意，兩點(diǎn)辨別覺為6.0～9.0 mm。作者認(rèn)為供區(qū)寬度在4.0 cm內(nèi)可Ⅰ期直接閉合，無需植皮處理，Yan[6]認(rèn)為此皮瓣寬度在2.5 cm之內(nèi)時(shí)供區(qū)可Ⅰ期直接閉合。尺動(dòng)脈腕上皮支游離皮瓣首次應(yīng)用是在2004年[15]，主要優(yōu)點(diǎn)有：⑴解剖恒定，變異少，切取方便；⑵有感覺神經(jīng)，對(duì)于需要恢復(fù)精細(xì)感覺者，尤為適宜；⑶靜脈回流良好，該皮瓣有深、淺兩套靜脈回流系統(tǒng)，術(shù)中可根據(jù)供區(qū)情況，吻合1～2套靜脈，提高成活率；⑷供區(qū)較隱蔽，患者易于接受。缺點(diǎn)：⑴尺神經(jīng)手背支切取后，對(duì)手背感覺稍有影響；⑵需要術(shù)者具備良好的顯微血管吻合技術(shù)[6，13]。

Pan[16]，Yan等[6]運(yùn)用骨間后動(dòng)脈游離皮瓣修復(fù)指腹缺損，均獲得成功。骨間后動(dòng)脈游離皮瓣不僅可以用于覆蓋創(chuàng)面，也能根據(jù)指腹修復(fù)需要選擇性地切取前臂后側(cè)皮神經(jīng)用于受區(qū)感覺功能重建，并且，此皮瓣用于指腹的各類缺損修復(fù)時(shí)均可Ⅰ期閉合創(chuàng)面，大大地減少了供區(qū)的并發(fā)癥。

動(dòng)脈化靜脈游離皮瓣[17]的提出也為指腹皮膚軟組織的修復(fù)提供了另一個(gè)選擇，Yoshimur[18]于1984年首次應(yīng)用于臨床。Iwasawa等[19]于1997年首次將動(dòng)脈化靜脈游離皮瓣應(yīng)用于指腹創(chuàng)面的修復(fù)，術(shù)后15例皮瓣均全部成活。此皮瓣不僅可以攜帶皮神經(jīng)用于重建受區(qū)的感覺功能，而且，當(dāng)皮瓣取自前臂掌側(cè)時(shí)還可以切取部分的掌長(zhǎng)肌腱，用于手部功能的重建。對(duì)比足趾皮瓣、尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣等，靜脈游離皮瓣術(shù)后幾乎不需要二次皮瓣修整就能獲得較好的外觀[20]。

針對(duì)指腹中小型（不超過近指間關(guān)節(jié)）皮膚缺損，足部游離皮瓣應(yīng)優(yōu)先考慮，其次為橈動(dòng)脈掌淺支游離皮瓣、大魚際游離皮瓣；大型的缺損（超過近指間關(guān)節(jié)），靜脈游離皮瓣、尺動(dòng)脈腕上皮支游離皮瓣及骨間后動(dòng)脈游離皮瓣均能獲得較好的效果。以上皮瓣不僅都能覆蓋創(chuàng)面，而且，能重建指腹的感覺，對(duì)于患者術(shù)后的功能恢復(fù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的島狀皮瓣、腹部帶蒂或游離皮瓣。

1.2 指體皮膚缺損的修復(fù)

手部掌、背側(cè)皮膚通過與指甲、指蹼、皮膚關(guān)節(jié)等特殊結(jié)構(gòu)有機(jī)結(jié)合，具有強(qiáng)大握持、準(zhǔn)確挾捏功能及精細(xì)靈敏的感覺功能，除與足部皮膚相似之外，與其他部位則完全不同[4]。指部皮膚軟組織缺損是臨床常見損傷，修復(fù)術(shù)式眾多。21世紀(jì)為顯微外科成熟、普及和深化時(shí)期，如何根據(jù)指的解剖生理功能，以及損傷部位與性質(zhì)，針對(duì)每個(gè)病例皮膚軟組織缺損的具體情況進(jìn)行“個(gè)性化”皮瓣篩選、設(shè)計(jì)和改進(jìn)，靈活運(yùn)用皮瓣外科的顯微外科解剖學(xué)知識(shí)，巧妙構(gòu)思，創(chuàng)新設(shè)計(jì)，對(duì)皮瓣供區(qū)損傷小、不破壞供區(qū)外形，受區(qū)修復(fù)外形和功能好，以及患者痛苦小，術(shù)后康復(fù)快，是顯微外科、手外科醫(yī)生永無止境的追求[21]。在此部分中，本文分為指掌背側(cè)及指?jìng)?cè)方、多指指體皮膚缺損兩類進(jìn)行綜述。

1.2.1指掌背側(cè)及指?jìng)?cè)方皮膚缺損的修復(fù)

王海文等[5]以足內(nèi)側(cè)動(dòng)脈淺支為供血?jiǎng)用}的足內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)手指掌側(cè)皮膚缺損及指?jìng)?cè)方皮膚缺損10例；以內(nèi)踝前動(dòng)脈為供血?jiǎng)用}的足內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)指背皮膚缺損及指?jìng)?cè)方皮膚缺損11例；以多皮支動(dòng)脈供血的足內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)手指中節(jié)、近節(jié)環(huán)形缺損3例。術(shù)后皮瓣全部成活，并獲得6～13個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示皮膚彈性、色澤良好，兩點(diǎn)辨別覺為6.0～9.0 mm。王海文認(rèn)為足內(nèi)側(cè)供區(qū)隱蔽，皮瓣切取方便，不損傷動(dòng)脈主干，皮膚質(zhì)地與手指相近，應(yīng)用不同皮穿支的足內(nèi)側(cè)皮瓣移植是一種修復(fù)手指皮膚軟組織缺損較理想的方法。Wang等[22]利用足趾復(fù)合皮瓣修復(fù)拇、示、中及環(huán)指皮膚缺損，并選擇性地?cái)y帶第1，2足趾相關(guān)肌腱、趾骨重建手指功能。

李濤等[23]采用尺動(dòng)脈近端穿支游離皮瓣修復(fù)手指指體皮膚缺損，本文介紹了以尺動(dòng)脈肘下9.0 cm處穿支動(dòng)脈及其伴行靜脈與受區(qū)指動(dòng)脈及相關(guān)靜脈相吻合的手術(shù)方法，術(shù)后分別于3，6，12個(gè)月隨訪，問卷調(diào)查患者對(duì)皮瓣滿意度(%)及恢復(fù)正常工作的時(shí)間 (d)，檢測(cè)皮瓣痛觸覺、溫度覺、兩點(diǎn)辨別覺(mm)，檢測(cè)手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度(TAM)及與健側(cè)的比值，并進(jìn)行上肢功能評(píng)定表(DASH)檢測(cè)。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，作者指出此皮瓣不同于目前較多文獻(xiàn)報(bào)道的前臂遠(yuǎn)端尺動(dòng)脈腕穿支皮瓣及前臂近端尺側(cè)返動(dòng)脈穿支皮瓣[24,25]，它是一種新型穿支皮瓣，其穿支點(diǎn)范圍恒定，切取后對(duì)供區(qū)損傷小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，皮瓣有較好的外形和感覺恢復(fù)，是一種可應(yīng)用的皮瓣選擇。

Sakai，趙民，劉建標(biāo)等[26-28]利用橈動(dòng)脈掌淺支修復(fù)指體缺損，此皮瓣可切取的正中神經(jīng)掌皮支可重建受區(qū)的神經(jīng)功能[25，26]，還可以作為復(fù)合皮瓣，攜帶部分掌長(zhǎng)肌腱[25]修復(fù)肌腱損傷。

骨間后動(dòng)脈穿支游離皮瓣[29]在覆蓋指體創(chuàng)面也有應(yīng)用，不存在皮瓣尺寸限制問題，也可以切取前臂皮神經(jīng)或正中神經(jīng)相關(guān)分支來重建受區(qū)感覺功能。

值得一提的是，肘窩橈動(dòng)脈穿支游離皮瓣[30]也符合Geddes認(rèn)為的可切取穿支游離皮瓣作為供區(qū)應(yīng)具備的條件，即皮膚穿支血管恒定、血管直徑相對(duì)較粗、血管蒂較長(zhǎng)、供區(qū)切取后可直接縫合無較大張力。王謙等[31]將此穿支、頭靜脈及前臂外側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)相對(duì)應(yīng)的動(dòng)靜脈及指神經(jīng)吻合修復(fù)創(chuàng)面，獲得了良好的臨床效果。

指體皮膚缺損的修復(fù)術(shù)式選擇較多，可根據(jù)具體受創(chuàng)情況及患者自身訴求決定采取何種術(shù)式。如伴有肌腱缺損時(shí)，可選擇足趾或掌淺支游離皮瓣；如患者對(duì)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)要求較高時(shí)，可選擇帶有比較穩(wěn)定的神經(jīng)分支的皮瓣，如骨間后動(dòng)脈穿支游離皮瓣等。

1.2.2多指指體皮膚缺損

多指近端背側(cè)皮膚和指骨缺損較特殊，急診處理和后期修復(fù)困難，截指或手指縮短處理會(huì)使傷指喪失大部分功能，也直接影響手指外觀。利用顯微外科技術(shù)進(jìn)行修復(fù)能夠最大限度地保留殘指組織，也為后期功能重建創(chuàng)造了條件[32，33]。多指皮膚缺損，由于其缺損面積過大，一般的修復(fù)方法顯得比較困難，若Ⅰ期較大面積皮瓣覆蓋，腹部帶蒂皮瓣則需考慮后期行分指及皮瓣整形手術(shù)，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，不僅增加了康復(fù)周期，也給患者帶來極大的痛苦。本文在此部分介紹手外科常用的游離皮瓣修復(fù)多指皮膚缺損。

周健輝，李匡文，Li等[34-36]運(yùn)用骨間后動(dòng)脈多葉游離皮瓣修復(fù)多指皮膚缺損，周建輝認(rèn)為此皮瓣在修復(fù)2-3指缺損時(shí)擁有較好的效果，理論上可以設(shè)計(jì)出4～5個(gè)手指皮膚缺損，但是這樣會(huì)給供區(qū)造成較大的損傷。后者在4指皮膚缺損修復(fù)時(shí)采用雙側(cè)雙葉骨間背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)，取得成功。

許亞軍等[37]采用一側(cè)或雙側(cè)足背三葉皮瓣修復(fù)3個(gè)手指及3個(gè)以上手指的皮膚缺損或脫套傷取得很好的療效。胡小峰等[38]利用第1跖背、跗外側(cè)足背雙葉皮瓣游離移植修復(fù)手部2個(gè)手指皮膚缺損取得成功，值得臨床推廣。

在利用游離皮瓣修復(fù)多指指體皮膚缺損時(shí)，手術(shù)難度較大，并且對(duì)供區(qū)的要求較高，可供選擇的皮瓣不多，本文僅就骨間后動(dòng)脈及足背多葉游離皮瓣展開論述。

2 關(guān)于虎口區(qū)及手掌背側(cè)皮膚缺損的游離皮瓣修復(fù)

拇指、示指和中指在手功能中起主導(dǎo)作用，是主要的動(dòng)力支點(diǎn)，完好的虎口是拇指產(chǎn)生作用的根本保證[4]，而手部外傷中常常遺留虎口區(qū)嚴(yán)重的瘢痕攣縮，嚴(yán)重影響手部功能[39-41]。因此，如何修復(fù)虎口區(qū)皮膚缺損或是瘢痕攣縮就顯得越發(fā)重要。傳統(tǒng)皮瓣如橈動(dòng)脈鼻煙窩逆行島狀皮瓣存在供區(qū)瘢痕形成影響美觀的缺點(diǎn)；腹部帶蒂皮瓣在修復(fù)虎口區(qū)皮膚缺損時(shí)存在著外觀臃腫、制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)、需多次手術(shù)斷蒂與整形等，患者痛苦大，越來越不被患者接受等缺點(diǎn)[42]。謝慶平，李廣斌，芮成軍，Del等[39-43]利用足部游離皮瓣修復(fù)虎口區(qū)皮膚缺損或瘢痕攣縮時(shí)則不存在以上缺點(diǎn)，因足部（跗外側(cè)、趾腹）皮膚質(zhì)量好，色澤與手部皮膚相似，皮下脂肪少，術(shù)后皮瓣外觀不臃腫，且皮瓣中可含有皮神經(jīng)，可重建虎口區(qū)皮膚感覺，因此此類皮瓣在修復(fù)虎口處皮膚軟組織缺損具有明顯優(yōu)勢(shì)，是修復(fù)虎口部軟組織缺損的理想方法。

手部掌背側(cè)皮膚缺損是手外科常見的損傷之一。由于手的功能要求，手部皮膚在掌側(cè)和背側(cè)結(jié)構(gòu)上有很大不同。手掌、指掌皮膚角質(zhì)層厚、致密、滑動(dòng)度小，而手背及指背皮膚則薄而柔軟，富有彈性和滑動(dòng)度大，利于手持、拿、抓、握的功能要求[44,45]。因此，在修復(fù)手背或手掌部創(chuàng)面時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同的情況選擇合適的游離皮瓣予以修復(fù)。

來自小腿的游離皮瓣在修復(fù)手部掌背側(cè)皮膚缺損是一個(gè)很好的選擇。楊曉東等[46]在開展小腿前外側(cè)區(qū)帶蒂皮瓣時(shí)發(fā)現(xiàn)，腓淺動(dòng)脈穿支血管解剖較為恒定，血管口徑≥0.5 mm，并運(yùn)用此皮瓣修復(fù)了手掌側(cè)創(chuàng)面4例，手背創(chuàng)面3例，其中攜帶腓淺神經(jīng)皮瓣3例，術(shù)后皮瓣全部成活。李學(xué)淵等[47]利用腓動(dòng)脈比目魚肌肌皮穿支游離皮瓣修復(fù)手背皮膚缺損3例，虎口區(qū)1例，腕部2例，術(shù)后皮瓣均成活。作者認(rèn)為此皮瓣作為手部修復(fù)時(shí)運(yùn)用較少，主要適合手部中小面積創(chuàng)面。Zheng等[48]在手部掌背側(cè)皮膚缺損的修復(fù)中采用雙葉的腓內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支游離皮瓣的方法，取得良好效果。這種皮瓣首次運(yùn)用于2004年[49]，對(duì)于手部掌背側(cè)復(fù)合缺損的修復(fù)有較好的價(jià)值。此外，黃飛[44]運(yùn)用腘窩中間皮動(dòng)脈或腘窩外側(cè)皮動(dòng)脈較粗的穿支修復(fù)手掌全掌側(cè)皮膚缺損，并且術(shù)中可攜帶皮神經(jīng)形成感覺皮瓣，獲得良好的修復(fù)效果。

股前外側(cè)游離皮瓣在手部乃至上肢的皮膚缺損修復(fù)中應(yīng)用非常廣泛[50-52]，此皮瓣主要供血血管來自旋股外側(cè)動(dòng)脈降支分支，有2～5支，徐傳達(dá)等[53]于1983年首次在解剖學(xué)上作出了研究，羅力生等[54]于1984年首次用于臨床。它覆蓋面積廣，解剖血管蒂長(zhǎng)度可達(dá)15.0 cm，利于血管吻合。還可以攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)、股外側(cè)肌組成復(fù)合皮瓣，來重建受區(qū)相關(guān)神經(jīng)及肌腱功能。當(dāng)切取皮瓣的寬度在8.0 cm之內(nèi)時(shí)供區(qū)可做Ⅰ期縫合，從而可以避免很多的供區(qū)并發(fā)癥[55]。

臂外側(cè)游離皮瓣早在1982年就由Song等[56]首次作出了報(bào)道，1984年Katsaros等[57]詳細(xì)介紹了該皮瓣的解剖與臨床應(yīng)用。該皮瓣的解剖血管蒂長(zhǎng)度可達(dá)到8.0 cm[55]，利用與供區(qū)的血管吻合，它不僅可以用于手掌背側(cè)單個(gè)[58-61]或多個(gè)創(chuàng)面[62]的修復(fù)，也可攜帶部分肱骨[63,64]用于受區(qū)骨缺損后的重建，在手部的皮膚缺損修復(fù)中具有重要的作用。

足底及足背游離皮瓣在手部皮膚缺損中也有相應(yīng)的應(yīng)用，足底皮膚與手掌皮紋相近，質(zhì)地、色澤相似，因此以足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈[44,65]及以足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈淺支的穿支皮瓣在手掌側(cè)皮膚缺損修復(fù)中具有天然的優(yōu)勢(shì)。黃飛等[44]對(duì)小面積手掌缺損選用以足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈淺支的穿支足內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)，當(dāng)大魚際肌處軟組織缺損時(shí)，利用足底內(nèi)側(cè)皮瓣且?guī)в胁糠终辜⊥瑫r(shí)修復(fù)，且受區(qū)伴有伸肌腱損傷或缺損時(shí)，還可帶趾伸肌腱聯(lián)合修復(fù)[66]。

前臂的供區(qū)中，主要分上臂內(nèi)側(cè)游離皮瓣[67，68]及前臂橈側(cè)游離皮瓣[69,70]。上臂內(nèi)側(cè)游離皮瓣主要利用尺側(cè)上副動(dòng)脈作為供血血管，但在運(yùn)用過程中一定要注意此動(dòng)脈的解剖變異[71,72]，術(shù)前需行多普勒超聲定位，確定皮動(dòng)脈的軸點(diǎn)定位。此皮瓣主要是修復(fù)手部一些中小面積的缺損，而且皮瓣內(nèi)含知名的皮神經(jīng)(臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng))，容易恢復(fù)其感覺，更適合于手部這種需要感覺功能較強(qiáng)的部位。因此，尺側(cè)上副動(dòng)脈臂內(nèi)側(cè)游離皮瓣是修復(fù)手部皮膚缺損較理想的皮瓣之一[67]。前臂橈側(cè)游離皮瓣主要修復(fù)的也是手部的中小面積的皮膚缺損，但它不僅可以覆蓋創(chuàng)面，還可以攜帶掌長(zhǎng)肌腱或肱橈肌、前臂皮神經(jīng)來重建受區(qū)的運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)功能。但是此皮瓣供區(qū)并發(fā)癥也比較多，主要存在供區(qū)不美觀、犧牲前臂橈動(dòng)脈造成一定的缺血癥狀等[55]。

值得一提的是，在手背部中小面積的皮膚缺損中，靜脈游離皮瓣[16-19,55]及顳頂筋膜皮瓣有著其他皮瓣沒有的優(yōu)勢(shì)。前者在質(zhì)地上與手背皮瓣相近，術(shù)后無需二次修形，并且此皮瓣一般取自前臂或足部，不切取主要供血血管，不影響供區(qū)血供，并發(fā)癥少，后者在手背皮膚缺損修復(fù)中，除了有著與供區(qū)皮膚質(zhì)地相近的優(yōu)點(diǎn)之外，術(shù)后幾乎不會(huì)發(fā)生肌腱粘連，且供區(qū)隱藏在發(fā)際線之內(nèi)，不影響外觀[73]。

此外，在手掌背側(cè)大面積皮膚缺損的修復(fù)中除了股前外側(cè)游離皮瓣、小腿區(qū)游離皮瓣及臂外側(cè)游離皮瓣外，采用下腹部游離皮瓣及背闊肌肌皮瓣來覆蓋創(chuàng)面[74,75]，獲得良好療效。下腹部皮瓣具有切取面積較大、血運(yùn)豐富、設(shè)計(jì)靈活方便、供區(qū)隱蔽等優(yōu)點(diǎn)，還可攜帶髂骨修復(fù)骨缺損。其缺點(diǎn)在于術(shù)前血管蒂追蹤費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且存在變異，皮瓣感覺功能差。背闊肌肌皮瓣則有著血管蒂粗且恒定，易于解剖，切取的皮瓣面積大，適用于修復(fù)較大范圍的組織缺損，且供區(qū)隱蔽，皮膚細(xì)膩、質(zhì)地好，切取后對(duì)功能影響小，供區(qū)切取面積小時(shí)可直接縫合的優(yōu)點(diǎn)，不足之處在于此方法對(duì)術(shù)者的解剖技術(shù)要求較高[55]。

游離皮瓣在手部皮膚缺損修復(fù)中的方法多種多樣，中小面積的修復(fù)主要有足底及足背游離皮瓣、上臂內(nèi)側(cè)游離皮瓣、前臂橈側(cè)游離皮瓣、靜脈游離皮瓣、顳頂筋膜皮瓣。其中足底、上臂內(nèi)側(cè)、前臂橈側(cè)游離皮瓣在手掌的皮膚缺損中擁有重建神經(jīng)功能的優(yōu)勢(shì)，足背靜脈游離皮瓣、顳頂筋膜游離皮瓣在手背皮膚缺損中的應(yīng)用有著其他皮瓣不具備的優(yōu)點(diǎn)。另外，針對(duì)手部大面積的皮膚缺損，小腿區(qū)、股前外側(cè)、臂外側(cè)游離皮瓣除了有著覆蓋創(chuàng)面的特點(diǎn)外，還可修復(fù)手部神經(jīng)感覺功能，而下腹部游離皮瓣、背闊肌肌皮瓣一般沒有重建神經(jīng)感覺的功能。因此，如何在修復(fù)手部皮膚缺損中，選擇合適的游離皮瓣至關(guān)重要。

3 總結(jié)

隨著顯微外科的不斷發(fā)展，手部皮膚缺損的修復(fù)早已不僅局限于傳統(tǒng)的局部皮瓣或帶蒂皮瓣，而且人們對(duì)于修復(fù)后手部外觀及功能的恢復(fù)變得越來越重視。如何修復(fù)手部的“形”，并兼顧其“能”，成為手外科醫(yī)生所面臨的重要課題。游離皮瓣的出現(xiàn)以及發(fā)展，為修復(fù)的方法提供了更多的可能，它可根據(jù)創(chuàng)面的位置、大小、組織暴露及損傷情況，“私人訂制”合適的手術(shù)方案，因此，在手部皮膚缺損修復(fù)的過程中選擇最恰當(dāng)?shù)挠坞x皮瓣成為了新的挑戰(zhàn)。

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