張紹海，劉思景，張遠(yuǎn)軍，鄭炎斌

（中山市中醫(yī)院 骨二科，廣東 中山 528400）

人們?cè)谏a(chǎn)勞動(dòng)過(guò)程中常因意外導(dǎo)致拇指擠軋毀損，拇指的缺損將喪失手的部分功能，特別是拇指Ⅲ度以上損傷其功能將喪失50%以上[1]。我國(guó)楊東岳在1966年首先采用游離第2足趾移植再造手指[2]，并在臨床廣泛應(yīng)用[3,4]，取得滿意療效。王增濤等采用第1，2趾組織瓣互換的方式行全型再造拇指[5-7]，外形得到改善。2013年3月-2015年8月，我院采用帶 踇 趾末節(jié)部分趾骨的第1，2趾組合全型再造拇指7例，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男6例，女1例；年齡21～36歲，平均30歲。致傷原因：7例均為沖床擠軋毀損傷急診入院，平均受傷至就診時(shí)間為2 h。入院體格檢查：按拇指缺損的5分法[7]，5例為拇指近節(jié)基底以遠(yuǎn)毀損的Ⅲ度缺損，2例為第1掌骨頭以遠(yuǎn)毀損的Ⅳ度缺損。

1.2 手術(shù)方法

患者取平臥位，采用臂叢+硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉?；贾庹褂谑中g(shù)臺(tái)，患肢上臂及供肢大腿予氣壓止血帶。

受區(qū)準(zhǔn)備：7例急診病例按常規(guī)傷口處理，予雙氧水、鹽水、碘伏反復(fù)沖洗傷口，地毯式清創(chuàng)，切除毀損及污染重組織，修整指骨。分離拇長(zhǎng)伸肌腱及拇長(zhǎng)屈肌腱并縫合牽引線標(biāo)記，在傷口近端分離標(biāo)記雙側(cè)指固有神經(jīng)，在鼻煙窩處分離頭靜脈及橈動(dòng)脈備用，以健側(cè)為參考，測(cè)量缺損長(zhǎng)度及指甲寬度。

手術(shù)設(shè)計(jì)：⑴根據(jù)拇指缺損長(zhǎng)度及需要指甲寬度常規(guī)設(shè)計(jì)踇 甲瓣，足背取“S”形切口，分離保留與踇甲瓣相連的靜脈，結(jié)扎無(wú)關(guān)靜脈分支，在第1，2跖骨間分離第1跖背動(dòng)脈至踇 趾腓側(cè)趾底動(dòng)脈和第2趾脛側(cè)趾底動(dòng)脈分叉處，保留第1，2趾分支的完整。順行掀開 踇 甲瓣至 踇 趾末節(jié)踇 長(zhǎng)伸肌腱止點(diǎn)處，此處為 踇 趾末節(jié)趾骨截骨平面，用微型擺鋸截骨，再逆行分離 踇 甲瓣的趾腹側(cè)組織直至僅剩血管蒂相連，將較粗大的 踇 趾末節(jié)趾骨修整至等于指甲寬度，完成攜帶甲下趾骨的踇 甲瓣的切取。保留踇 趾骨肌腱與 踇 趾脛側(cè)趾底動(dòng)脈神經(jīng)及脛側(cè)皮條組織相連；⑵在切取第2趾骨肌腱系統(tǒng)前，先切取攜帶第2趾中末節(jié)趾骨的趾甲瓣，并與足背皮膚保持相連，同時(shí)保留第2趾趾底腓側(cè)動(dòng)脈神經(jīng)與第2趾甲瓣相連。此時(shí)第2趾僅剩骨肌腱復(fù)合組織（保留脛側(cè)約5 mm皮條以保護(hù)脛側(cè)趾底血管蒂及術(shù)后觀察血運(yùn)）。

根據(jù)缺損長(zhǎng)度切取伸、屈肌腱，5例Ⅲ度缺損病例于第2趾近節(jié)基底截骨，2例Ⅳ度缺損病例于第2跖骨頭截骨，完成第2趾骨肌腱復(fù)合組織的切取；⑶組織分離完畢后成形以第1跖背動(dòng)脈為蒂攜帶第1，2趾復(fù)合組織瓣并將其組合[8，9]，將踇 趾末節(jié)趾骨與第2趾中節(jié)趾骨固定，5例Ⅲ度缺損病例的第2趾近節(jié)趾骨與拇指近節(jié)指骨固定，2例Ⅳ度缺損病例的第2跖骨頭與第1掌骨固定，調(diào)整張力分別修復(fù)拇長(zhǎng)屈肌腱及拇長(zhǎng)伸肌腱。血管吻合為：第1跖背動(dòng)脈-橈動(dòng)脈，足背靜脈-頭靜脈，接合雙側(cè)指固有神經(jīng)。足部第1，2趾剩余組織互補(bǔ)縫合，第2趾中末節(jié)趾骨與踇 趾末節(jié)趾骨固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后按顯微外科常規(guī)抗凝、解痙、抗炎治療一周，病房保暖、禁煙，密切觀察血運(yùn)[10]，8周后拔出內(nèi)固定并主動(dòng)伸屈活動(dòng)及抓、捏、對(duì)掌功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組7例7指全部成活，1例足部皮緣部分壞死，殘留15 mm×0.5 mm的創(chuàng)面，經(jīng)換藥愈合，7例獲7～19個(gè)月隨訪，平均11個(gè)月。再造拇指外形接近健側(cè)拇指，指甲外形良好，甲板牢固，無(wú)甲下異?；顒?dòng)，無(wú)疼痛，指腹兩點(diǎn)辨別覺(jué)為5～9 mm。足部行走無(wú)疼痛，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)分會(huì)拇指再造功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]，7例均為優(yōu)。

3 討論

手是人們勞動(dòng)的器官，拇指缺損不但喪失手的部分功能，也影響人們的社會(huì)活動(dòng)。拇指缺損的修復(fù)不但要求良好的外形，也要求良好的功能。目前常見的修復(fù)方法有：⑴楊東岳采用游離第2趾移植再造拇手指，能恢復(fù)手指功能，但存在指體細(xì)小，指端“駝?lì)i”和“欠伸”畸形，外形及功能與手指相差較大，雖然牟勇等采用踇 趾腓側(cè)皮瓣等各種修飾手術(shù)改善外觀[11-17]，但再造拇指依舊細(xì)?。虎欺[ 甲瓣與髂骨植骨再造拇指，外形粗細(xì)得到改善，但無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)，單用踇趾再造拇指，對(duì)足部破壞較大，踇 趾粗大，外形依然較差；⑶何正等[18]采用帶趾間關(guān)節(jié) 踇 甲瓣修整再造拇指，功能得到改善，但再造拇指指體粗大似踇趾，患者難以接受，且喪失足踇 趾趾間關(guān)節(jié)及末節(jié)；⑷采用 甲瓣聯(lián)合第2趾骨肌腱系統(tǒng)的全型再造，在外形及功能得到較大的改善，但存在第2趾趾骨細(xì)小與踇 趾甲不匹配，存在指甲不穩(wěn)、甲下有關(guān)節(jié)的異常活動(dòng)導(dǎo)致疼痛等。我們采用帶 趾末節(jié)部分趾骨的第1，2趾組合全型再造拇指。

本手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：⑴切取 踇 甲瓣時(shí)趾甲與末節(jié)趾骨不分離，保證甲板有骨支撐，甲床穩(wěn)定性，指甲貼服牢固，無(wú)疼痛[19]；⑵踇 趾末節(jié)趾骨與第2趾中節(jié)趾骨固定，指甲下不存在第2趾遠(yuǎn)側(cè)趾間關(guān)節(jié)導(dǎo)致的疼痛，符合生理結(jié)構(gòu)；⑶用第2跖趾關(guān)節(jié)代替第1掌指關(guān)節(jié)，用第2趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)代替了拇指指間關(guān)節(jié)，術(shù)后拇指屈伸功能恢復(fù)良好；⑷根據(jù)健側(cè)拇指甲的寬度，可以切取相同指甲寬度的踇 甲瓣，術(shù)后指甲外形接近正常；⑸第2趾攜帶脛側(cè)皮條，使得再造拇指外形對(duì)稱飽滿，攜帶的神經(jīng)能恢復(fù)拇指橈側(cè)的感覺(jué)，便于觀察骨肌腱系統(tǒng)的血運(yùn)；⑹只切取踇 趾末節(jié)部分趾骨，保留了踇 趾趾間關(guān)節(jié)，并將第2趾剩余趾骨與踇 趾末節(jié)固定，重建了踇 趾的骨架，保留了踇 趾的抓地能力。

本手術(shù)缺點(diǎn)：手術(shù)需嫻熟的顯微外科技術(shù)，難度較大，操作要求高；用足趾的關(guān)節(jié)代替拇指的關(guān)節(jié)，屈伸度達(dá)不到正常；術(shù)后造成第2足趾永久性缺失。

手術(shù)注意事項(xiàng)：一個(gè)血管蒂攜帶第1，2趾的復(fù)合組織，分離切取組織時(shí)要求精細(xì)無(wú)創(chuàng)，確保血管蒂無(wú)損傷。踇 甲皮瓣與第2趾骨肌腱復(fù)合組織組合時(shí)，容易發(fā)生血管扭轉(zhuǎn)、卡壓，需仔細(xì)檢查確保安全。術(shù)后早期功能鍛煉有利于獲得更好的功能。

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