柳三鳳，劉春華，莊智勇，陳長賢，謝樹榮，蔡金表，黃霄云，田東

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院 肌電圖室，福建 泉州 362000）

任何急性或慢性原因?qū)е峦蠊軆?nèi)壓力增高或神經(jīng)本身病變，致正中神經(jīng)在腕部受到卡壓而發(fā)生的功能障礙即腕管綜合征(CTS)，是嵌壓性周圍神經(jīng)病中最常見的疾病之一。由于該腕管早、中、晚期的治療方法有區(qū)別，及時判斷病情有助于及時調(diào)整治療方案，而臨床上又易誤診為頸椎病、旋前圓肌綜合征等疾病而延誤治療。肌電圖檢測可對CTS疾病做出較明確的診斷，指導(dǎo)手術(shù)治療及進(jìn)行康復(fù)評價，起著其他檢查不可替代的作用，具有重要臨床應(yīng)用價值[1,2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組為2013年9月-2015年12月來本院肌電圖室就診的62例雙側(cè)肢體或單側(cè)肢體臨床癥狀及體征均符合CTS的患者。其中女50例，男12例，年齡26～73歲，平均48.2歲[3]，病程為7 d～10年。本組患者均有不同程度的手指麻木[6]，以橈側(cè)3指半為主，手部無力、酸脹，提重物或手腕活動時加重，部分患者有夜間麻醒史，甩手后緩解。本組初診為腕管綜合征(CTS)45例，頸椎病10例，手腕外傷1例，手腕腱鞘囊腫1例，不明原因1例，痛風(fēng)2例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例，高脂血癥1例。

1.2 檢測方法

受檢者在室溫28℃左右，體表溫度在32℃以上，平臥位，分別對正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的腕、肘部位進(jìn)行刺激，拇短展肌和小指展肌記錄，測量肘-腕運動傳導(dǎo)速度(MCV)、遠(yuǎn)端潛伏期(DML)及波幅(AMP)[5]。⑴感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢測：用表面電極檢測正中神經(jīng)(示指、中指、環(huán)指-腕)、尺神經(jīng)(環(huán)指、小指-腕)的感覺傳導(dǎo)速度(SCV)及波幅(AMP)。⑵感覺神經(jīng)潛伏期差值比較：刺激環(huán)指比較相同距離正中神經(jīng)與尺神經(jīng)的潛伏期之差。⑶用針電極常規(guī)檢測拇短展肌、小指展肌、拇長屈肌或橈側(cè)腕屈肌看肌肉放松時是否有插入電位延長、纖顫、正銳波，小力收縮是否有寬大電位。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

各項測定均與上海華山醫(yī)院手外科成人的正常參考值比較[6]。凡測定值正中神經(jīng)遠(yuǎn)端運動感覺潛伏期延長為異常，肘段運動傳導(dǎo)速度＜50 m/s時為減慢；中指或示指至腕的感覺傳導(dǎo)速度＜50 m/s者為減慢；CMAP波幅或SNAP波幅減少＞50%為異常；CMAP與SANP消失也為異常，正中神經(jīng)感覺神經(jīng)潛伏期與鄰近尺神經(jīng)感覺潛伏期差值＞0.4 m/s時為異常。針電極拇短展肌肌電圖出現(xiàn)正銳波、纖顫電位，運動單位電位時限延長及波幅增高為異常。目前有關(guān)腕管綜合征診斷和其嚴(yán)重程度分級問題尚無一個普遍公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，對其診斷不能單憑臨床表現(xiàn)或神經(jīng)電生理檢查，而要將兩者結(jié)合起來綜合判斷，以下為電生理生理分期定量指標(biāo)[7]：⑴早期：EMG（-），DML＜4.5m/s，SNAP：僅正中、尺神經(jīng)環(huán)指潛伏期之差≥0.4m/s，或1～3指中至少1指的波幅較健側(cè)下降 1/2。⑵中期：EMG（+），DML≥4.5 m/s，SNAP：1～3指感覺電位尚可引出，但傳導(dǎo)速度減慢，＜40.0 m/s，SNAP波幅較對側(cè)下降1/2以上。⑶晚期：EMG（+）,DML明顯延長甚至消失，SNAP：1～3指感覺電位至少1指感覺電位消失。

2 結(jié)果

62例腕管綜合征患者電生理檢測結(jié)果如下：⑴輕度腕管綜合征43側(cè)手（左手23側(cè)，右手20側(cè)），EMG示：拇短展肌、小指展肌、橈側(cè)腕屈肌正常。正中神經(jīng)DML臨界值或稍延長,SCV輕度減慢，感覺神經(jīng)潛伏期差值大于或不大于0.4 m/s；尺神經(jīng)MCV及SCV均正常。⑵中度腕管綜合征55側(cè)手（左手26側(cè)，右手 29側(cè)），EMG示：拇短展?。?），小指展肌、拇長屈肌正常，正中神經(jīng)DML延長、SCV減慢、伴或不伴AMP下降，尺神經(jīng)MCV及SCV均正常。⑶重度腕管綜合征11側(cè)手（左手4側(cè)，右手7側(cè)），EMG示：拇短展肌示失神經(jīng)損害，小指展肌、拇長屈肌正常。正中神經(jīng)DML明顯延長伴AMP下降或消失，SCV明顯減慢伴AMP降低或消失，尺神經(jīng)MCV及SCV均正常。

3 討論

3.1 與頸椎病的鑒別

頸椎病為中老年人多見的疾病，神經(jīng)根型頸椎病的臨床表現(xiàn)易與周圍神經(jīng)卡壓的癥狀相混淆，C5，C6，C7神經(jīng)根受壓會出現(xiàn)手部橈側(cè)的麻木、疼痛、感覺減退，但不應(yīng)出現(xiàn)魚際肌萎縮也無夜間麻醒史，可伴有頸部不適。電生理表現(xiàn)[6]：運動、感覺傳導(dǎo)速度一般正常，部分受累神經(jīng)根支配肌肉動作電位波幅可降低?；贾獸波潛伏期可較健側(cè)延長，響應(yīng)率下降，甚至F波消失?；贾玈EP潛伏期延長，波幅下降?；紓?cè)肢體相應(yīng)神經(jīng)根支配肌及頸椎棘旁肌出現(xiàn)自發(fā)病理性電位（正尖、纖顫波）。如果前根受壓，會出現(xiàn)肌無力和肌萎縮，有時肌肉輕度收縮可見高波幅、長時限的運動單位電位。重收縮時募集反應(yīng)減弱。

3.2 與旋前圓肌綜合征的鑒別

一般無夜間麻醒史，有前臂近端的疼痛和壓痛，有屈指肌力、前臂旋轉(zhuǎn)肌力下降。電生理表現(xiàn)[3]為，EMG：橈側(cè)腕屈肌、拇長屈肌、旋前方肌、拇短展肌有神經(jīng)源性損害，旋前圓肌亦有不同程度損害。MNCV：前臂段可輕度減慢。SNCV：肘以下正?；蜉p度異常。

3.3 與糖尿病神經(jīng)損傷的鑒別

糖尿病出現(xiàn)神經(jīng)損傷的分布為手、足部的“手套、襪子”樣感覺減退，主要是神經(jīng)末梢的損傷所致，運動方面的損傷不明顯。電生理表現(xiàn)[5]為：神經(jīng)電生理改變多為對稱性，由于糖尿病引起神經(jīng)的改變主要是軸索變性，而且運動和感覺神經(jīng)纖維同樣都會受到影響，只是影響的程度和早晚不同。

3.4 與大魚際支卡壓綜合征的鑒別

有大魚際萎縮，正中神經(jīng)大魚際肌支入肌點處有壓痛，局部可有小神經(jīng)瘤，拇指活動受限，但拇指感覺正常。

3.5 其他

應(yīng)與胸廓出口綜合征的上干型、正中神經(jīng)的腫瘤、肩手綜合征相鑒別。

由于腕管綜合征早期治療，其預(yù)后非常好,而比較嚴(yán)重患者，也可以通過手術(shù)得到緩解。對于正中神經(jīng)MCV正?；蜉p度減慢，DML明顯延長或不能引出動作電位，SCV減慢或不能引出動作電位，拇短展肌可見失神經(jīng)電位，尺神經(jīng)MCV，SCV正常者，結(jié)合臨床有橈側(cè)3指半麻木握拳，持物無力，疼痛，晨起加重向前臂放射，特別是重手工勞動和單側(cè)發(fā)病者，少數(shù)雙側(cè)發(fā)病應(yīng)考慮CTS診斷。檢查的主要目的在于首先要證實在腕管處有局部神經(jīng)傳導(dǎo)減慢或傳導(dǎo)阻滯，排除正中神經(jīng)在肘部的病變；其次要除外由于臂叢神經(jīng)病而使正中神經(jīng)纖維損害及C6，C7神經(jīng)根病；最后要確認(rèn)是否合并有多發(fā)性周圍神經(jīng)病。所以肌電圖檢測：⑴可明確診斷腕管綜合征的分期；⑵為臨床治療及手術(shù)提供依據(jù)；⑶判斷預(yù)后及轉(zhuǎn)歸；⑷定期復(fù)查可檢驗臨床治療效果。因此，肌電圖在腕管綜合征診斷中是必不可少的，有重要臨床應(yīng)用價值[8]。

[1]顧雁浩.探討腕管綜合征電生理分期的定量指標(biāo)[J].中華手外科雜志，2004，20（3）：145-147.

[2]張鴻雁.腕管綜合征60例肌電圖檢測與分析診斷[J].醫(yī)藥論壇雜志，2015，36（2）：115-116.

[3]唐娜.53例腕管綜合征神經(jīng)電生理診斷分析[J].中華手外科雜志，2014，9（5）：437-438.

[4]水晶.腕管綜合征的神經(jīng)電生理分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2014，27（5）：668-669.

[5]黨靜霞.肌電圖診斷與臨床應(yīng)用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.187-200，366.

[6]張凱莉，徐建光.臨床實用神經(jīng)肌電圖診療技術(shù)[M].上海：上海復(fù)旦大學(xué)出版社，2004.112，123，202.

[7]陳德松.周圍神經(jīng)卡壓[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2012.34，35，192.

[8]史廣.神經(jīng)電生理檢測在腕管綜合征診斷中的應(yīng)用價值研究[J].中國醫(yī)刊，2015，50（3）：75-77.