江起庭 ， 王鈺 ， 張孝全 ， 馬春紅

（1.南京醫(yī)科大學(xué)邦德骨科醫(yī)院 手足外科，江蘇 南京 210018；2.巢湖紫晨手外科醫(yī)院 手外科中心，安徽 巢湖 238000；3.沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 手外科研究所，遼寧 沈陽 110024）

在手外科臨床中，實(shí)用技術(shù)操作在手部修復(fù)重建中起著關(guān)鍵作用，其技術(shù)的改良創(chuàng)新，對手部修復(fù)重建效果及后續(xù)恢復(fù)起著承上啟下的作用。通過：⑴甲體回植“8”字固定；⑵游離植皮區(qū)用縫線間斷固定；⑶用手套中環(huán)指套寬的皮條止血；⑷采用捏、擠、壓動作于再植指體上解除血管危象；⑸對相連指神經(jīng)的遠(yuǎn)節(jié)離斷指再植，將指神經(jīng)切斷再接合；⑹斷蒂的帶蒂皮瓣2周斷蒂等。目的是：⑴提出這六點(diǎn)實(shí)用技術(shù)改進(jìn)的新觀點(diǎn)、新理念、新認(rèn)識；⑵這六點(diǎn)實(shí)用技術(shù)的改進(jìn)，增強(qiáng)實(shí)用性，易掌握操作，便于推廣普及；⑶明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法，對手部修復(fù)重建能達(dá)到明顯效果，有著亟待闡明的深遠(yuǎn)意義。

1 甲體回植“8”字固定

既往甲體回植沒有加以重視。對再植遠(yuǎn)節(jié)斷指，經(jīng)常拔除甲體行甲床放血，后期甲床易壞死且生長不平整[1]；對甲床損傷者，甲床縫合修復(fù)貼油紗保護(hù)，后期拆線困難且甲床不平整欠光滑[2]。采用甲體回植“8”字固定，可壓平甲床，甲床無需修復(fù)，在甲體生理弧度下甲床自行愈合，甲床生長平整光滑；對遠(yuǎn)節(jié)斷指，尤其是指尖再植，靠甲體與甲床間隙、甲體間、甲體與甲上緣皮膚間滲血利于再植指的回流，避免換藥刺激；對甲床與甲體相連的，必須將其分開，然后再將甲體回植至甲床上，對遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折有輔助固定的作用。此方法改進(jìn)最大優(yōu)勢就是保護(hù)甲床、無需修復(fù)，最大限度減少甲床損傷且充分引出瘀血。

2 游離植皮區(qū)用縫線縫合間斷固定

既往游離植皮區(qū)皮膚保持一定張力且做數(shù)個小洞眼，便于引流，皮片成活后不光滑伴有數(shù)個小瘢痕，外觀欠佳[3]。采用順著血管神經(jīng)及肌腱的走行，間斷于植皮區(qū)域縫線固定（帶一點(diǎn)皮下組織，縫線縫合勿打緊），既能固定、引流又能預(yù)防血腫，皮片成活后光滑而平整，外觀佳。此方法改進(jìn)最大優(yōu)勢皮片成活后整張皮膚平整無瘢痕。

3 用手套中環(huán)指套全寬的皮條止血

橡皮筋指根部止血是手外科常用止血方法，既往橡皮筋止血，皮條較窄小，易造成指根皮膚環(huán)形損傷，即使內(nèi)墊紗條亦損傷，止血時間越長損傷越嚴(yán)重，如原指根部有挫傷，較窄皮條止血，會造成血管神經(jīng)損傷更重，且阻礙血管鉗通過腱鞘造成無人區(qū)屈肌腱難以探尋[4-6]。采用中環(huán)指套的皮套全寬度止血，與指根皮膚接觸面積最大，止血時間長且對血管神經(jīng)損傷最小，且不會阻礙血管鉗通過腱鞘，無人區(qū)屈肌腱易探尋。

4 采用捏、擠、壓動作于再植指體上解除血管危象

既往再植指術(shù)后血管危象經(jīng)常發(fā)生，動脈痙攣用溫鹽水濕敷、罌粟堿等處理，動脈栓塞給予探查重新吻合，靜脈危象給予放血拆線等處理[7]。采用捏、擠、壓動作于再植指體上，如是動脈危象將捏、擠、壓動作由近向遠(yuǎn)，作用指腹力量適中，動作連貫，一個整體性；靜脈危象捏、擠、壓動作由遠(yuǎn)向近，總之該連貫性捏、擠、壓動作可對吻合口微小血栓有沖洗作用，能液壓擴(kuò)張血管，促進(jìn)靜脈回流，尤其遠(yuǎn)節(jié)斷指再植術(shù)后優(yōu)勢尤為明顯。

5 對相連指神經(jīng)的遠(yuǎn)節(jié)離斷指再植，將指神經(jīng)切斷再縫合

既往對相連指神經(jīng)的遠(yuǎn)節(jié)斷指，再植時指神經(jīng)保留，對感覺恢復(fù)有利，術(shù)后疼痛明顯易發(fā)血管危象，術(shù)后放血疼痛更明顯，易造成再植指壞死[8]。對相連指神經(jīng)的遠(yuǎn)節(jié)斷指再植，采用將指神經(jīng)切斷再縫合，減少術(shù)后因神經(jīng)相連而繼發(fā)的疼痛發(fā)生，預(yù)防疼痛，利于術(shù)后放血及術(shù)中吻合動脈；由于遠(yuǎn)節(jié)指神經(jīng)屬感覺纖維，再生能力強(qiáng)，切斷后再縫合對指腹感覺恢復(fù)無影響，且指尖斷指神經(jīng)未給予修復(fù)，再植指術(shù)后未發(fā)生神經(jīng)營養(yǎng)不良。

6 斷蒂的帶蒂皮瓣2周斷蒂

既往的帶蒂皮瓣一般需3周左右斷蒂，斷蒂前阻斷實(shí)驗(yàn)需 3次（15 min，30 min及 1 h），術(shù)后臥床1周等，易增加術(shù)后費(fèi)用、住院時間長，易發(fā)生便秘腸梗阻[9]。采用2周斷蒂，術(shù)后第1天下床活動，阻斷實(shí)驗(yàn)只做1次（30 min），減少患者住院時間，降低術(shù)后費(fèi)用，早期下床活動增加腸蠕動避免便秘及深靜脈血栓，我們臨床發(fā)現(xiàn)2周斷蒂，側(cè)支血循環(huán)建立牢固，皮瓣均完全成活，術(shù)后1 d下床活動及阻斷實(shí)驗(yàn)只做1次，均未發(fā)現(xiàn)任何并發(fā)癥。

[1]張喆,孫鴻斌.甲床缺損手術(shù)治療進(jìn)展[J].實(shí)用手外科雜志，2016,30(2):341-344.

[2]郭建,劉雙利,梁文素,等.指端損傷創(chuàng)面的臨床治療進(jìn)展[J].實(shí)用手外科雜志,2015,29(4):429-432.

[3]楊寅,唐永亮,曹軍軍,等.手指中遠(yuǎn)節(jié)背側(cè)全層皮膚缺損的早期治療[J].實(shí)用手外科雜志,2017,31(1):36-37.

[4]江起庭,龔勁松,朱剛,等.吻合指側(cè)方靜脈重建指尖再植回流的臨床研究[J].中華骨科雜志,2013,33(7):719-722.

[5]江起庭,王鈺,楊麗娜,等.指側(cè)方靜脈動脈化在末節(jié)斷指再植中的應(yīng)用[J].中華整形外科雜志,2014,30(2):93-95.

[6]Jiang QT,Yang LN,Wang Y,et al.Clinical application of veno-arteriolization of finger lateral vein with bilateral proper digital artery for repairing distal severed fingers[J].Microsurgery,2013,33(7):562-566.

[7]江起庭.淺談血管危象的幾點(diǎn)新認(rèn)知[J].實(shí)用手外科雜志,2016,30(1):3-4.

[8]孫大煒,劉曉春,吳偉熾,等.僅吻合動脈的手指末節(jié)YamanoⅠ區(qū)斷指再植[J].實(shí)用手外科雜志,2016,30(2):144-146.

[9]盧俊岳,崔浩杰,張巍,等.帶血管蒂的鄰指皮瓣修復(fù)手指末節(jié)離斷傷[J].實(shí)用手外科雜志,2016,30(1):56-58.