劉曉宇 譯 王如興 審校

缺血性和非缺血性心肌病患者室速基質(zhì)消融療效比較

AtulVerma劉曉宇 譯 王如興 審校

通過分享加拿大Southlake中心和其他中心的經(jīng)驗及數(shù)據(jù)，本文比較了缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy，ICM)和非缺血性心肌病(non-ischemic cardiomyopathy，NICM)室速消融的療效，指出基于基質(zhì)標(biāo)測的射頻消融對ICM患者室速消融的療效要優(yōu)于NICM患者。然而，要確定NICM的基質(zhì)面臨諸多挑戰(zhàn)。與ICM患者相比，NICM患者室速消融的長期預(yù)后仍然較差。但如果把降低NICM患者室速發(fā)作負(fù)荷而不是完全治愈作為主要的消融終點，那么基質(zhì)消融的療效仍是可以接受的。

室性心動過速；非缺血性心肌病；標(biāo)測；消融

1 引言

室性心動過速(簡稱室速)的導(dǎo)管消融通常包括如下程序：室速的誘發(fā)、室速發(fā)作時的激動標(biāo)測以及室速的起搏標(biāo)測來確定室速的起源或折返環(huán)的關(guān)鍵峽部[1-3]。室速的基質(zhì)消融則是指在竇性心律下標(biāo)測出潛在的可誘發(fā)心律失常的心肌區(qū)域并指導(dǎo)消融，從而不需要在室速發(fā)作時進行標(biāo)測[2-3]，其優(yōu)點是可以大大降低與室速消融相關(guān)的風(fēng)險[4]。目前，在心肌病的各種室速消融方法中，基質(zhì)標(biāo)測指導(dǎo)消融已成為較好的備選方案之一。

相比于非缺血性心肌病(non-ischemic cardiomyo-pathy，NICM)患者，缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy，ICM)患者應(yīng)用基質(zhì)消融可能效果更好[5]，原因在于NICM患者的瘢痕區(qū)可能呈散在的小片狀分布，且更多地累及心外膜區(qū)域[6-8]。因此，聯(lián)用激動標(biāo)測消融和基質(zhì)消融兩種方法對NICM患者進行室速消融的療效不盡如人意，表現(xiàn)為消融術(shù)后心律失常復(fù)發(fā)[9-13]。目前，單純應(yīng)用基質(zhì)消融方法對NICM和ICM患者進行室速消融療效比較的相關(guān)報道較少[5, 14]。本文的目的是比較NICM和ICM患者的室速基質(zhì)及單純應(yīng)用基質(zhì)消融的療效，并探討基質(zhì)標(biāo)測對NICM患者的局限性。

2 缺血性和非缺血性心肌病室速消融療效比較

2.1 來自加拿大Southlake中心的經(jīng)驗

在過去的幾年里，Southlake中心一直采用基質(zhì)標(biāo)測方法對所有ICM和NICM患者的室速進行消融治療，以解決術(shù)中室性心律失常不易誘發(fā)和誘發(fā)后難以維持的問題。該中心室速基質(zhì)消融的主要操作方法[15]如下：瘢痕區(qū)域被定義為在雙極電壓標(biāo)測下電壓≤0.5 mV的區(qū)域；瘢痕邊界區(qū)域定義為雙極電壓較低，在0.5～1.5 mV的區(qū)域；在雙極電壓標(biāo)測下電壓≥1.5 mV的區(qū)域定義為正常心肌。如圖1所示，在竇性或起搏心律下，用粉紅色點標(biāo)記瘢痕區(qū)內(nèi)所有的晚電位；然后，在該瘢痕邊界區(qū)域進行起搏標(biāo)測，誘發(fā)室速后與此時的體表心電圖進行比較，如12導(dǎo)聯(lián)心電圖中有10個以上導(dǎo)聯(lián)的起搏部位相同，即用黃色點進行標(biāo)記。在心電圖提示室速起源于心外膜、既往心內(nèi)膜消融不成功或心內(nèi)膜標(biāo)測未見瘢痕區(qū)域的情形下，行心外膜標(biāo)測。關(guān)于心外膜瘢痕區(qū)域的定義與心內(nèi)膜相同，但瘢痕區(qū)域的腔內(nèi)電圖局部電位波形寬大(>80 ms)或為碎裂電位。我們在上述這些區(qū)域進行消融，直至所有室速都不能誘發(fā)出。

2.2 缺血性心肌病和非缺血性心肌病的室速消融結(jié)果比較

Proietti等[15]認(rèn)為，對NICM患者行心外膜消融的比例高于ICM患者(25%vs. 1%)，總的瘢痕區(qū)域反而更少(20%vs. 59%)，最重要的是，心外膜消融結(jié)束后再次誘發(fā)室速的比例較低(53%vs. 69%)。在幾乎長達兩年的隨訪中，64%的患者無室性心律失常復(fù)發(fā)。然而，ICM患者不論是室速消融的急性期成功率(完全或部分)還是長期成功率，均高于NICM患者。研究還發(fā)現(xiàn)，NICM患者室速消融后的全因死亡率呈上升趨勢，但沒有統(tǒng)計學(xué)差異。Dinov等[11]報道了相似的研究結(jié)果，在經(jīng)過平均1 000 d的隨訪后，NICM患者室速消融成功率降至約23%，而ICM患者室速消融成功率明顯更高。

NICM患者室速消融療效較差的首要原因是心內(nèi)膜瘢痕區(qū)域定義得不夠明確，致使研究者在瘢痕區(qū)域內(nèi)標(biāo)測晚電位和折返環(huán)的成功率下降；其次，NICM患者室速發(fā)作有更多的心外膜基質(zhì)參與，而不是心內(nèi)膜基質(zhì)；第三，NICM患者有更多可誘發(fā)的室速；最后，NICM患者往往存在更多的局灶性室速，而不是瘢痕折返性室速。

2.3 非缺血性心肌病患者室速類型

Delacretaz等[16]報道，在NICM患者中約2/3的室速發(fā)生機制實際上是折返性的，而約27%的室速因局限于右室流出道或二尖瓣環(huán)等區(qū)域而表現(xiàn)為局灶性機制。約19%的患者表現(xiàn)為束支或分支折返性室速。局灶室速可通過標(biāo)測來確定，表現(xiàn)為從一個局灶向外擴散激動。束支折返可通過以下電生理特點確定：每個心室波(V)前均有希氏束電位(H)，每次H-H間期變化均導(dǎo)致之后的V-V間期變化。瘢痕折返性室速不屬于上述任何一種室速。

3 確定非缺血性心肌病基質(zhì)的挑戰(zhàn)

3.1 非缺血性心肌病的基質(zhì)

盡管NICM患者的心內(nèi)膜上可能有瘢痕區(qū)域，但通常比冠心病患者更“不完整”，且多發(fā)于左心室基底部。然而，高達20%～60%的NICM患者可能完全沒有心內(nèi)膜上的瘢痕[17]。Hsia等[18]報道，NICM患者心外膜存在可誘發(fā)室速的基質(zhì)通常比心內(nèi)膜更常見。因此，當(dāng)我們常規(guī)進入NICM患者心外膜消融室速時，就應(yīng)當(dāng)能改善患者的不良預(yù)后。

最近發(fā)表的一項Meta分析結(jié)果表明，如果將心內(nèi)膜、心外膜標(biāo)測及消融治療手段相結(jié)合，那么NICM患者室速的消融結(jié)果可能總體上要優(yōu)于ICM患者[19]。然而，有趣的是，在這種心內(nèi)膜、心外膜消融聯(lián)用的治療手段下，NICM患者室速消融并發(fā)癥的發(fā)生率可能并沒有我們之前想象的那么高。

3.2 晚電位出現(xiàn)概率不高且不可靠

NICM患者室速消融時，其晚電位相比于ICM患者不僅出現(xiàn)概率低且常常不可靠。Nakahara等[5]研究發(fā)現(xiàn)，NICM患者室速消融時中晚期和超晚期的晚電位無論在心內(nèi)膜還是心外膜的發(fā)生率都顯著低于ICM患者。該研究最終得出如下結(jié)論：① ICM患者的瘢痕區(qū)域大于NICM患者；② NICM患者的晚電位比ICM患者少；③ 在NICM患者中，單純在消融晚電位指導(dǎo)策略下進行消融治療的成功率比ICM患者要低得多(50%vs. 82%)。

4 基質(zhì)標(biāo)測方法對非缺血性心肌病患者的局限性

4.1 如何確認(rèn)真正的心外膜瘢痕

到目前為止，心外膜標(biāo)測仍然有很多局限性。單獨應(yīng)用雙極電壓標(biāo)測心外膜恐怕不足以確定真正的心外膜瘢痕區(qū)域，因為心外膜的脂肪墊或?qū)Ч艿牟涣假N靠都可能會影響瘢痕區(qū)域的判斷。只有當(dāng)同時滿足下列兩個條件[6]時，才可能明確真正的心外膜瘢痕：① 心外膜低電壓區(qū)大于心內(nèi)膜低電壓區(qū)；② 腔內(nèi)局部電圖較寬(>80 ms)、碎裂，或表現(xiàn)出晚電位。由于滿足條件②的腔內(nèi)電圖在NICM患者心外膜標(biāo)測中很少見，所以操作者最終可能會在并非真正的心外膜瘢痕區(qū)域錯誤地進行消融。

心內(nèi)膜單極電壓標(biāo)測可作為一種尋找心肌中層和心外膜瘢痕的方法。Hutchinson等[20]提出，心內(nèi)膜面積>2 cm2的交界區(qū)，如果單極電壓<8.3 mV，平均5.5 mV，則該區(qū)域與心外膜及心肌中層的瘢痕區(qū)域相關(guān)。如圖2所示，心內(nèi)膜單極電壓標(biāo)測與心外膜雙極電壓標(biāo)測的瘢痕之間存在相關(guān)性。而心外膜雙極電壓標(biāo)測的瘢痕區(qū)域明顯比心內(nèi)膜單極電壓標(biāo)測的瘢痕區(qū)域大。

4.2 單極電壓標(biāo)測的較大的低電壓區(qū)提示預(yù)后較差

單極電壓標(biāo)測的低電壓區(qū)越大，提示預(yù)后越差。因此，即使你能夠識別單極電壓標(biāo)測的低電壓區(qū)，然后轉(zhuǎn)到心外膜消融所有這些區(qū)域，但現(xiàn)實情況是，無論消融做得多么成功，如果心內(nèi)膜單極電壓標(biāo)測的低電壓區(qū)較大，那么就會導(dǎo)致心源性死亡率顯著升高、室速發(fā)作后的累積生存率顯著降低[21]。也就是說，不管使用何種消融策略，單極電壓標(biāo)測中低電壓區(qū)范圍大的患者，其預(yù)后可能容易變差。

4.3 心內(nèi)膜單極電壓標(biāo)測的瘢痕區(qū)在非缺血性心肌病患者中發(fā)生進展

最近的數(shù)據(jù)也表明，在NICM患者中，心內(nèi)膜單極電壓標(biāo)測的瘢痕區(qū)域往往會隨病程的延長而發(fā)生進展。Liuba等[22]選取了13例首次或再次接受室速消融治療的NICM患者，比較其心內(nèi)膜單極電壓標(biāo)測的瘢痕區(qū)域和心外膜雙極電壓標(biāo)測的瘢痕區(qū)域。研究結(jié)果表明，心外膜雙極電壓標(biāo)測的低電壓區(qū)在首次消融和第二次消融后并沒有發(fā)生顯著改變，而心內(nèi)膜單極電壓標(biāo)測的低電壓區(qū)在第二次消融后較首次消融后明顯增大。這意味著NICM患者的心肌中層和心外膜瘢痕區(qū)域可能更容易進展，從而使預(yù)后情況惡化。

4.4 心內(nèi)膜單極電壓標(biāo)測和心外膜瘢痕區(qū)的標(biāo)測結(jié)果未必相關(guān)

單極電壓標(biāo)測標(biāo)記到的低電壓區(qū)域和心外膜瘢痕區(qū)域并不總是相互關(guān)聯(lián)的。Tokuda等[23]繪制了心內(nèi)膜單極電壓標(biāo)測結(jié)果與心外膜雙極電壓標(biāo)測結(jié)果的曲線圖，發(fā)現(xiàn)二者之間盡管有相關(guān)性，但相關(guān)性并不像我們想象的那么強，且它們的關(guān)系往往是呈散點樣分布的。心內(nèi)膜單極電壓標(biāo)測結(jié)果與心外膜雙極電壓標(biāo)測結(jié)果不一致的原因可能有很多。首先，正如我們已經(jīng)提到的，心外膜存在的脂肪墊可導(dǎo)致標(biāo)測時高估心外膜瘢痕區(qū)域的范圍；其次，如心肌中層存在瘢痕，那么在單極電壓標(biāo)測心內(nèi)膜時，該區(qū)域也為低電壓區(qū)。但是，在某些情形下，心內(nèi)膜單極電壓標(biāo)測的低電壓區(qū)域也會被低估，而被當(dāng)作心外膜雙極電壓標(biāo)測的瘢痕區(qū)域。Tokuda等[23]提供了一個病例，如圖3所示，心內(nèi)膜單極電壓標(biāo)測結(jié)果幾乎完全正常，而應(yīng)用雙極電壓標(biāo)測心外膜時卻發(fā)現(xiàn)了明顯的低電壓區(qū)域。這種心內(nèi)膜、心外膜標(biāo)測結(jié)果不一致的確切原因無法用上述兩種機制來解釋。

4.5 非缺血性心肌病患者室速消融的長期預(yù)后

實際上，關(guān)于NICM患者室速消融長期預(yù)后的報道較少。Muser等[24]報道，NICM患者出現(xiàn)室速后需要消融兩次甚至三次及以上者比例較ICM患者明顯升高，所以在術(shù)前談話中，應(yīng)明確告知患者可能需要不止一次消融，以取得相對滿意的療效。此外，近40%的NICM患者需行心外膜標(biāo)測，且25%以上的NICM患者需行心外膜消融。與ICM患者相比，NICM患者室速消融并發(fā)癥的發(fā)生率可能要更高。尤其是心包積液、心包填塞等并發(fā)癥的發(fā)生大多與心外膜標(biāo)測及消融的操作有關(guān)。在60個月隨訪結(jié)束時，NICM患者室速消融的總體成功率在70%左右。這一結(jié)果雖然相當(dāng)合理，但遠(yuǎn)低于以前報告的ICM患者室速的消融成功率。然而，即使是那些消融療效不盡如人意的患者，與消融前相比，消融后室速的復(fù)發(fā)率也可能更低。但是，期望通過消融完全治愈ICM患者的室速恐怕不太現(xiàn)實。

5 結(jié)語

一般而言，與NICM患者相比，基于基質(zhì)標(biāo)測的射頻消融對ICM患者室速消融的療效更好。要確定NICM患者室速的發(fā)生機制，存在如下難點和局限性：① 不連續(xù)的、呈片狀分布的心內(nèi)膜瘢痕區(qū)域是致心律失常的基質(zhì)；② 多種室速發(fā)生機制并存；③ 存在更多的可誘發(fā)室速的心外膜基質(zhì)；④ 單極電壓標(biāo)測可能有助于鑒別心外膜和心肌中層的致室速基質(zhì)。但是單極電壓標(biāo)測并不是完美的，標(biāo)測時發(fā)現(xiàn)低電壓區(qū)越大，提示預(yù)后越差。與ICM患者相比，NICM患者室速消融的長期預(yù)后仍然較差。然而，如果把降低NICM患者室速發(fā)作負(fù)荷而不是完全治愈作為主要的消融終點，那么基質(zhì)消融的療效仍是可以接受的。并且，即使患者可能需要多次消融，我們也會繼續(xù)進行下去。

(圖及參考文獻請查閱對應(yīng)的英文原文。)

【致謝】 衷心感謝南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院心內(nèi)科的劉曉宇醫(yī)生和王如興主任在繁忙的工作之余分別承擔(dān)了本文的翻譯和審校工作。

H3A 0G4 加拿大 魁北克，麥吉爾大學(xué)健康中心；L3Y 2P6 加拿大 安大略，南湖地區(qū)健康中心

Atul Verma，副教授，南湖地區(qū)健康中心心律項目負(fù)責(zé)人，加拿大心血管病學(xué)會房顫指南專家委員會主任，主要從事室性心律失常消融的相關(guān)研究，E-mail：atul.verma@utoronto.ca

R541.71

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2095-9354(2017)04-0247-09

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.04.003

2017-02-18) (本文編輯：顧艷)