張蕓蕓 陳紫凡 楊易辰 王楓艷 趙茹 金建玲 江世麗 高美雯 鄒操

陣發(fā)性房顫患者心率減速力的變化及其臨床意義

張蕓蕓 陳紫凡 楊易辰 王楓艷 趙茹 金建玲 江世麗 高美雯 鄒操

目的探討陣發(fā)性房顫患者心率減速力(deceleration capacity of rate，DC)的變化及其臨床意義。方法選取2015年1月至2016年10月我院住院患者中確診為陣發(fā)性房顫的90例患者(PAF組)和同時期健康體檢者133例(對照組)，行24 h動態(tài)心電圖和心臟超聲心動圖檢查，分析并比較兩組的心率減速力(DC)、心率加速力(AC)、心率變異性(HRV)指標以及左房內徑(LAD)和左室射血分數(shù)(LVEF)。結果① 與對照組相比，PAF組患者的DC值、AC絕對值、SDNN、rMSSD和LAD值均顯著升高(P<0.05)，24 h平均心率和LF/HF指標均顯著降低(P<0.05)。② 無論是對照組還是PAF組，其組內男女間DC值無明顯差異，但與對照組同性別間相比，PAF組男性DC值顯著升高(P<0.05)，而女性DC值呈升高趨勢。③ 無論是對照組還是PAF組，其DC值與年齡均呈負相關(r<-0.262vs.r<-0.548，P均<0.01)；與對照組同年齡段者相比，PAF組年齡<60歲者的DC值顯著升高(P<0.05)，而≥60歲者的DC值呈升高趨勢。④ 與對照組相比，PAF組LAD值顯著升高(P<0.05)，但PAF組患者無論是LAD≤40 mm還是LAD>40 mm，其DC值均顯著高于對照組(P<0.05)。結論陣發(fā)性房顫患者的DC值升高，提示迷走神經(jīng)張力增加。該指標與患者年齡呈負相關。

陣發(fā)性心房顫動；心率減速力；自主神經(jīng)；24 h動態(tài)心電圖

心房顫動(簡稱房顫)是臨床上最常見的快速室上性心律失常之一，可以導致心衰、卒中等多種嚴重的臨床后果[1]。在對房顫患者的研究中，心臟自主神經(jīng)功能近年來越來越受到重視。自主神經(jīng)功能失衡可引起房顫，而房顫又可導致自主神經(jīng)重構，從而使房顫易于維持[2]。自主神經(jīng)包括交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)，心率減速力(DC)及心率加速力(AC)檢測技術是一項能分別定量分析迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)張力的新技術[3]。既往研究采用心率變異性(HRV)等指標反映心臟自主神經(jīng)功能，不足之處在于無法實現(xiàn)定量分析[4]。而利用DC值評價陣發(fā)性房顫患者自主神經(jīng)功能的相關研究較少。本研究旨在探討陣發(fā)性房顫患者DC值的變化及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年10月我院住院患者中確診為陣發(fā)性房顫的90例患者(PAF組)。納入標準：符合2012年歐洲心臟病學會心房顫動治療指南中的陣發(fā)性房顫診斷標準[5]，即陣發(fā)性房顫持續(xù)時間<7 d，能自行終止，但反復發(fā)作。排除標準：① 年齡<30歲或>75歲；② 持續(xù)性房顫、病態(tài)竇房結綜合征、頻發(fā)室性早搏等心律失常；③ 曾實施消融術、安裝起搏器，以及6個月內有心肌梗死或開胸手術病史；④ 器質性心臟病患者；⑤ 患糖尿病、甲狀腺機能障礙等疾病。另選擇同時期133例健康體檢者為對照組。

1.2 24 h動態(tài)心電圖

所有研究對象檢查前均停用抗心律失常藥物至少5個半衰期，并同時行24 h動態(tài)心電圖檢查。隨后離線應用DMS動態(tài)心電記錄分析系統(tǒng)，對心電記錄進行回放，通過人機對話去除干擾、偽差，由分析系統(tǒng)自動計算出相應的DC值、AC值和HRV指標值[6]。其中，HRV時域指標為連續(xù)24 h竇性RR間期的標準差(SDNN)和相鄰RR間期差值的均方根(rMSSD)；HRV頻域指標為低頻成分和高頻成分的比值(LF/HF)。記錄者及離線數(shù)據(jù)分析者均不了解患者的分組情況。

1.3 心臟超聲心動圖檢查

采用Sonos 5500型扇超儀，機械探頭頻率設為3.0 MHz，按照美國超聲協(xié)會推薦的測量方法，測定入選者的左房內徑(LAD)和左室射血分數(shù)(LVEF)，其中LVEF的測定采用雙平面Simpson法。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組間DC、AC、HRV指標和心超參數(shù)比較

與對照組相比，PAF組患者DC值、AC絕對值、SDNN、rMSSD、LAD值均顯著升高(P<0.05)，24 h平均心率、LF/HF指標顯著降低(P<0.05)。兩組間年齡、LVEF值比較，差異無統(tǒng)計學意義，但性別比例比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組間DC值、AC值、HRV指標和心超參數(shù)的比較

2.2 兩組男女間DC、AC及LAD值比較

兩組內男女間各指標值比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與對照組同性別間相比，PAF組男性DC值、AC絕對值、LAD值均顯著升高(P<0.05)，女性AC絕對值、LAD值也均顯著升高(P<0.05)，而DC值呈升高趨勢，但未達到統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組男女間DC、AC和LAD值比較

a：與對照組男性比較，P<0.05；b：與對照組女性比較，P<0.05

2.3 兩組年齡<60歲與≥60歲者間DC、AC及LAD值比較

兩組中年齡≥60歲者的DC值、AC絕對值均明顯低于年齡<60歲者(P<0.05)。與對照組年齡<60歲者相比，PAF組年齡<60歲者的DC值、AC絕對值、LAD值均顯著升高(P<0.05)；而與對照組年齡≥60歲者相比，PAF組年齡≥60歲者LAD值升高，DC值、AC絕對值呈升高趨勢，但未達到統(tǒng)計學意義。無論是對照組還是PAF組，其DC值與患者年齡均呈負相關(r<-0.262vs.r<-0.548，P均<0.01)。見表3。

表3 兩組不同年齡間DC、AC和LAD值比較

a：與對照組年齡<60歲者比較，P<0.05；b：與對照組年齡≥60歲者比較，P<0.05；c：與PAF組年齡<60歲者比較，P<0.05

2.4 兩組LAD≤40 mm者與LAD>40 mm者間DC、AC值比較

與對照組相比，無論是LAD≤40 mm還是LAD>40 mm的PAF組患者，其DC值均顯著升高(P<0.05)；年齡、AC值比較，差異無統(tǒng)計學意義。而兩組內比較，LAD>40 mm組的DC值均低于LAD≤40 mm組，但差異未達到統(tǒng)計學意義。對照組DC值與LAD值呈負相關關系(r=-0.172，P=0.048)，而PAF組DC值與LAD值之間不存在相關性。見表4。

表4 兩組LAD≤40 mm者與LAD>40 mm者間DC和AC值比較

a：與對照組LAD≤40 mm者比較，P<0.05；b：與對照組LAD>40 mm者比較，P<0.05

3 討論

已有研究認為PAF與自主神經(jīng)系統(tǒng)調節(jié)失衡有關[7]。既往多采用HRV指標定性而非定量地反映自主神經(jīng)功能的狀況；DC和AC是能夠分別定量反映迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)張力的新指標[8]，國內外有不少關于心梗、擴張型心肌病患者DC的研究[9-10]，而涉及房顫患者DC的研究卻鮮有報道。

本研究分析和比較了PAF患者與健康人群DC的差異，結果顯示PAF患者DC值、AC絕對值、SDNN、rMSSD升高，24 h平均心率、LF/HF值降低。由于DC和rMSSD值分別定量和定性反映迷走神經(jīng)張力，而SDNN和LF/HF反映交感和迷走神經(jīng)的平衡狀態(tài)[11]，因此本研究結果提示PAF患者自主神經(jīng)失衡，且以迷走神經(jīng)張力增加為主。迷走神經(jīng)為人體的減速神經(jīng)，迷走神經(jīng)興奮增加將使心率降低。本研究中PAF患者24 h平均心率的降低也證實了這一點。臨床上PAF通常在夜間發(fā)作，被認為與夜間迷走神經(jīng)張力增高有關。另外，有研究表明，心臟神經(jīng)節(jié)叢消融術式可通過降低迷走神經(jīng)張力而降低PAF的復發(fā)率[12]?？梢姡宰呱窠?jīng)張力增加在PAF的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮著一定的作用。

由于本研究中PAF組和對照組的男女比例存在差別，故按性別對男女亞組進行比較。研究結果顯示，兩組內男女間DC值比較，差異均無統(tǒng)計學意義。既往研究也表明，正常人中男女自主神經(jīng)功能的變化無明顯差異[13]，與本研究結果相似。但PAF組內男性的DC值較對照組男性明顯升高，而女性DC值呈升高趨勢，但未達到統(tǒng)計學意義。這說明性別對PAF患者DC值的變化無明顯影響。

本研究結果還顯示，無論是對照組還是PAF組，其DC值與患者年齡均呈負相關，年齡≥60歲者的DC值均低于年齡<60歲者。這說明隨著年齡的增長，迷走神經(jīng)張力逐漸減弱。既往研究表明，自主神經(jīng)對心臟的調控能力隨著年齡的增長而減弱，其機制可能與年長者神經(jīng)纖維減少、神經(jīng)膠質細胞增多有關[14]，與本研究結果相符。本研究還發(fā)現(xiàn)年齡<60歲者中，PAF組患者的DC值均較對照組明顯升高，而年齡≥60歲者中，PAF組較對照組有升高趨勢。本研究結果進一步提示，PAF患者即使年齡增長，但迷走神經(jīng)張力仍較同齡人群更大，房顫發(fā)生率也逐漸升高，其自主神經(jīng)失衡，尤其是迷走神經(jīng)張力增加是可能的發(fā)生機制之一。

人體心臟迷走神經(jīng)主要分布于左房。Phang等[15]對15名年齡≤50歲的孤立性或PAF患者及年齡相仿的竇性心律患者的LAD值進行了比較，發(fā)現(xiàn)房顫患者LAD值較對照組明顯升高。本研究結果與此相似：PAF組患者LAD值明顯高于對照組，提示PAF患者左房已經(jīng)發(fā)生了結構異常。我們既往發(fā)現(xiàn)擴張型心肌病患者的DC與LAD值呈負相關[6]；本研究結果顯示，對照組DC與LAD呈負相關，說明迷走神經(jīng)張力隨左房的擴大而降低。但我們在PAF組未發(fā)現(xiàn)DC與LAD存在負相關性，而且PAF患者中無論是LAD≤40 mm還是LAD>40 mm者，其 DC值均高于對照組，表明PAF患者DC值的升高與LAD無關，迷走神經(jīng)獨立于LAD參與了房顫的發(fā)生發(fā)展過程。

綜上所述，PAF患者自主神經(jīng)功能紊亂以迷走神經(jīng)張力增大為主。DC是通過位相整序信號平均技術(PRSA)測定心率減速能力并定量評估受檢者迷走神經(jīng)張力高低的一項新技術。Bauer等[4]研究表明，DC檢測結果與臨床循證醫(yī)學的結果高度吻合。本研究結果提示PAF患者DC值明顯升高，但該指標究竟能否指導PAF患者正確選擇治療或消融策略，值得我們進一步深入研究。

[1] 周自強, 胡大一, 陳捷, 等. 中國心房顫動現(xiàn)狀的流行病學研究[J]. 中華內科雜志, 2004, 43(7)：491-494.

[2] Yu L, Scherlag BJ, Li S, et al. Low-level vago sympathetic nerve stimulation inhabits atrial fibrillation inducibility：direct evidence by neural recordings from intrinsic cardiac ganglia[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2011, 22(4)：455-463.

[3] 郭繼鴻. 心率減速力檢測[J]. 臨床心電學雜志, 2009, 18(1)：59-68.

[4] Bauer A, Barthel P, Müller A, et al. Risk prediction by heart rate turbulence and deceleration capacity in postinfarction patients with preserved left ventricular function retrospective analysis of 4 independent trials[J]. J Electrocardiol, 2009, 42(6)：597-601.

[5] 馬長生. 2012年歐洲心臟病學會心房顫動治療指南更新解讀[J]. 中國循環(huán)雜志, 2013, 27(Suppl)：6-11.

[6] 董宏凱, 鄒操, 王楓艷, 等. 擴張型心肌病患者心率加速力和減速力變化的臨床意義[J]. 臨床心血管病雜志, 2015, 31(7)：769-772.

[7] 丁建芬, 劉志紅, 王紅宇. 正常人心率減速力和心率變異性的變化及相關性[J]. 中國醫(yī)藥科學, 2011, 1(15)：18-19.

[8] Akyol A, Alper AT, Cakmak N, et al. Long-term effects of cardiac resynchronization theraphy on heart rate and heart variability[J]. Tohoku J Exp Med, 2006, 209(4)：337-346.

[9] 胡亞紅, 崔俊玉, 王斌等. 急性心肌梗死患者心率減速力檢測的研究[J]. 臨床心電學雜志. 2010, 19(4)：250-251.

[10] 楊曉云, 左萍, 余彥, 等. 擴張型心肌病患者心率減速力的臨床研究[J]. 內科急危重癥雜志, 2012, 18(4)：202-204.

[11] 曾學寨, 劉德平, 董榕, 等. 自主神經(jīng)在陣發(fā)性心房顫動發(fā)生中的作用[J]. 臨床心電學雜志, 2007, 16(3)：183-186.

[12] 李復. 環(huán)肺靜脈射頻消融術后自主神經(jīng)功能變化及其對消融效果的影響[J]. 黑龍江醫(yī)學, 2010, 34(4)：241-243.

[13] 彭瑞華, 白梅. 心率減速力檢測評估自主神經(jīng)功能[J]. 臨床心電學雜志, 2013, 22(3)：183-185, 189.

[14] Huikuri HV, Koistinen MJ, Yli-M?yry S, et al. Impaired low-frequency oscillation of heart rate in patients with prior acute myocardial infarction and life-threatening arrhythmias[J]. Am J Cardiol, 1995，76(1)：56-60.

[15] Phang RS, Isserman SM, Karia D, et al. Echocardiographic evidence of left atrial abnormality in young patients with lone paroxysmal atrial fibrillation[J]．Am J Cardiol, 2004, 94(4)：511-513.

(本文編輯：顧艷)

學術動態(tài)

第三屆全國“心”健康暨互聯(lián)網(wǎng)+技術在康復醫(yī)學中的應用研討會

在北京舉行

首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院、中國心電學會和中國醫(yī)療保健國際交流促進會聯(lián)合舉辦的第三屆全國“心”健康暨互聯(lián)網(wǎng)+技術在康復醫(yī)學中的應用研討會于2017年6月1至4日在北京如期舉行。會議地點選在美麗的西山風景區(qū)八大處山腳下——首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院內。這座歷史悠久的三級?？漆t(yī)院，是由我國著名建筑大師梁思成先生設計建造的，同時也是目前北京唯一一家公立花園式醫(yī)院。此次會議得到了北京市石景山區(qū)衛(wèi)計委領導的高度重視、北京康復醫(yī)院院領導的大力支持和各界的廣泛關注，大會順利召開并取得圓滿成功！

會議邀請了來自全國心血管及營養(yǎng)學領域的知名專家郭繼鴻、盧喜烈、楊虎、許原、方丕華、周憲梁、陳偉等教授到會作主題演講，康復學界著名專家席家寧、公維軍、米立新教授及中醫(yī)、護理、康復等相關專業(yè)的頂級專家也到會作了精彩演講。來自全國各級醫(yī)院內科、外科、康復科，以及敬老院、社區(qū)醫(yī)療機構的百余位醫(yī)師、技師報名參會，多家遠程互聯(lián)網(wǎng)+平臺等相關產(chǎn)業(yè)的技術人員為大會帶來了新理念及新進展。

本次大會以“心”健康為主線，以精準醫(yī)療為主題，旨在拓展康復醫(yī)學在醫(yī)療健康這一朝陽產(chǎn)業(yè)中的應用范圍，優(yōu)化創(chuàng)新結構，完善發(fā)展模式，并協(xié)同各領域專家，共同探索個性化的康復發(fā)展需求，大力宣傳“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學”應用于康復領域的重要意義。本次會議在促進心電專業(yè)技能與康復醫(yī)學相結合的同時，對推廣普及臨床與康復的融合及發(fā)展做出了新的嘗試。

參會人員合影

大會主席，首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院的張夏琳主任指出，近年來隨著慢性非感染性疾病發(fā)病率的攀升、老齡化社會的到來，人們對生存質量的要求不斷提高?！凹彝ゲ〈病薄吧鐓^(qū)康復”“遠程醫(yī)療”應運而生，聯(lián)系起千家萬戶，方便了三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構的醫(yī)療資源共享。在此背景下，如何更好地實現(xiàn)醫(yī)療服務的互聯(lián)互動，把“心”健康知識和“健康身心”的理念惠及萬千基層醫(yī)務工作者和廣大居民，成為當前醫(yī)務工作者面臨的一大難題。

康復界著名專家，首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院的席家寧院長致開幕詞。他希望通過本次大會的交流，能使康復醫(yī)學通過“互聯(lián)網(wǎng)+”的平臺將更多的優(yōu)質技術以及先進理念傳播出去，突破地域和時間的限制，促進優(yōu)質醫(yī)療技術的共享。

心血管界著名專家郭繼鴻教授也發(fā)表了熱情洋溢的講話。他希望本次的學術交流不僅帶給大家新知識、新理念，更希望各位同道成為心健康的傳播者，將更多新知識帶給更多的醫(yī)院，使更多的患者受益，為心健康事業(yè)添瓦加磚。

會上，專家學者們不僅針對現(xiàn)代康復醫(yī)學、心電專業(yè)知識、移動互聯(lián)網(wǎng)+技術在醫(yī)學中的應用進行了探討，還圍繞“如何破解互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學泡沫”“康復醫(yī)療未來發(fā)展趨勢”等大眾關心的話題展開了討論。此外，他們還通過大量翔實的案例，分析講解了康復醫(yī)療新進展以及互聯(lián)網(wǎng)+技術在康復領域的應用。

會議期間，舉辦了知識競賽活動。參賽隊由湖南、山東、康復、武警、社區(qū)等7支隊伍組成。競賽活動將康復、護理、心理、心電、健康、互聯(lián)網(wǎng)+等多學科的知識進行了融會貫通，使參賽選手和觀眾無論是參賽還是觀賽，都學到了豐富的知識。競賽結束后，大家還意猶未盡，對知識競賽單元的精心組織嘖嘖稱贊。

本次大會的成功舉辦，不僅使互聯(lián)網(wǎng)+技術在康復醫(yī)學領域獲得了更廣泛的關注，同時也加強了各級基層醫(yī)療機構對現(xiàn)代康復醫(yī)療的深入理解和認同，為其探索無創(chuàng)心電技術與康復醫(yī)療相結合的契合點激發(fā)了新的思路，也為康復與心電的融合發(fā)展做出了有益的嘗試。

(劉墨青供稿)

Changesandclinicalsignificanceofdecelerationcapacityofrateinpatientswithparoxysmalatrialfibrillation

ZhangYun-yun1,ChenZi-fan2,YangYi-chen2,WangFeng-yan2,ZhaoRu3,JinJian-ling3,JiangShi-li3,GaoMei-wen3,ZouCao2

(1. Department of Electrocardiogram, Lianyungang Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine, Lianyungang Jiangsu 222001; 2. Department of Cardiology, 3. Department of Electrocardiogram, the First Hospital Affiliated to Soochow University, Suzhou Jiangsu 215006, China)

ObjectiveTo investigate the changes and clinical significance of deceleration capacity of rate(DC) in patients with paroxysmal atrial fibrillation(PAF).MethodsNinety patients diagnosed with PAF(PAF group) were selected from the inpatients in our hospital from January 2015 to October 2016 while 133 healthy subjects were selected as control group. They underwent 24-hour ambulatory electrocardiography and echocardiography examinations. Between the two groups, their DC, acceleration capacity of heart rate(AC), heart rate variability(HRV), left atrial diameter(LAD) and left ventricular ejection fraction(LVEF) were compared and analyzed.Results(ⅰ) Compared with the control group, DC value, absolute value of AC, SDNN, rMSSD and LAD all significantly increased in PAF group(P<0.05) while the 24-hour average heart rate and LF/HF both significantly decreased(P<0.05). (ⅱ) There was no significant difference of DC value between males and females in either group. However, if compared with the same sex in the control group, DC value of males in PAF group significantly increased(P<0.05) while the value showed an increasing trend in females. (ⅲ) Whether in the control group or in PAF group, DC value was negatively correlated with age(r<-0.262vs.r<-0.548，P<0.01). If compared with those in the same age subgroup of the control group, the DC value of the patients younger than 60 years old in PAF group significantly increased(P<0.05) while the value showed an increasing trend in those older than 60 years old. (ⅳ) The LAD value of patients in PAF group was significantly higher than that in control group(P<0.05). However, the DC values in PAF group were both significantly higher than those in control group(P<0.05) whether for those with LAD≤40 mm or those with LAD>40 mm.ConclusionIncreased DC value in PAF patients suggests increased tension of vagus nerve. The index is negatively correlated with age of patients.[Keywords] paroxysmal atrial fibrillation; deceleration capacity of rate; autonomic nerve; 24-hour ambulatory electrocardiography

222001 江蘇 連云港，南京中醫(yī)藥大學連云港附屬醫(yī)院心電圖室(張蕓蕓)；215006 江蘇 蘇州，蘇州大學附屬第一醫(yī)院心內科(陳紫凡，楊易辰，王楓艷，鄒操)，心電圖室(趙茹，金建玲，江世麗，高美雯)

張蕓蕓，主治醫(yī)師，主要從事心電學相關研究。

鄒操，E-mail：nkzc75@163.com

R541.7

A

2095-9354(2017)04-0278-05

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.04.010

2017-06-08)