韋世欽，甘干達

（中國人民解放軍第181醫(yī)院 創(chuàng)傷顯微外科，廣西 桂林 541002）

指端缺損是一種常見的損傷類型。指端缺損包括指腹缺損、指端側(cè)方缺損、末節(jié)截指傷、掌背側(cè)聯(lián)合缺損、指骨外露等。指端缺損相當(dāng)大地損害傷指的功能和在職業(yè)方面的用途[1]。故對于此類損傷的治療應(yīng)盡量保留傷指的長度、恢復(fù)飽滿的外形以及重建良好的感覺功能?，F(xiàn)對近年各種修復(fù)方法進行總結(jié)，以期為臨床工作提供參考。

1 換藥

在部分基層醫(yī)院，受到醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)水平、患者意愿等因素限制，仍有較多患者通過傳統(tǒng)的換藥方法來治療指端缺損。但換藥時疼痛，容易發(fā)生感染，即使通過長時間換藥傷口最終能夠愈合，也會導(dǎo)致較多瘢痕、觸痛、不耐磨，指端不飽滿、外形及感覺功能較差等情況發(fā)生。

2 殘端修整

雖然截短傷指，嚴重影響手指的外觀及功能，指端缺損治療原則是以不短縮手指為佳，但因殘端為原來的手指皮膚，較各類植皮的效果都好[1]。在某種情況下，如損傷指是占手部功能最小比例的小指、高齡患者、且手指外形及功能對生活工作無明顯影響等，可考慮縮短傷指直接閉合傷口。

3 游離植皮

其適用于單純皮膚缺損而基底無深部組織裸露，創(chuàng)面基底條件好，可以接受皮片植皮者。陸中輝等[2]采用全厚皮片植皮修復(fù)指端缺損26例，皮片全部成活，隨訪6～9個月，功能恢復(fù)較滿意。陳錫林等[3]采用帶真皮下血管網(wǎng)皮片植皮修復(fù)指端缺損25例，隨訪4～12個月，皮片全部成活。該皮片具有色澤好、收縮小、質(zhì)地韌和相對耐摩擦等優(yōu)點。此類方法操作簡單，成活率高，在基層醫(yī)院得到廣泛應(yīng)用。但由于相對不耐磨以及感覺恢復(fù)不佳，對于指腹耐磨性及感覺要求較高的特殊職業(yè)者應(yīng)用時需慎重。

4 指尖再植、原位縫合與去表皮囊袋法

指尖離斷可采用指尖再植、原位縫合及去表皮囊袋法來修復(fù)。隨著顯微外科技術(shù)和指尖解剖學(xué)研究水平提高，指尖再植已廣泛開展，并獲得了較高的成功率?；颊邔贾腹δ芗巴庑位謴?fù)要求較高，指尖離斷的橫截面較整齊，無皮下瘀斑及明顯破損，軟組織無嚴重挫傷的，有斷指再植條件，而無斷指再植禁忌證的，可予以指尖再植。常用的治療方法有吻合指動脈和靜脈的生理性血液循環(huán)的常規(guī)再植方式、只吻合指動脈的再植方式、動脈靜脈化的再植方式、改良動靜脈轉(zhuǎn)流的再植方式[4]。只有動靜脈均吻合才能使離斷指體形成生理性組織塊，再植不但成活率高，且功能優(yōu)良率也高。柴益民等[5]采用吻合指掌側(cè)動靜脈法再植65例均獲得成功。江起庭等[6]通過吻合指掌側(cè)動脈及側(cè)方靜脈的方法進行指尖離斷再植不但成功率達到100%，且優(yōu)良率為100%。當(dāng)指尖離斷無修復(fù)靜脈條件時，采用單一吻合動脈的方法再植，其成功的關(guān)鍵在于解決靜脈回流的問題。術(shù)后密切觀察血運，配合拔甲放血和指側(cè)方小切口放血療法。韓小華等[7]報道僅吻合動脈的指尖在28例35指通過拔甲放血，成活32指。王治成等[8]在指尖離斷遠側(cè)端無可供吻合的靜脈時，采用吻合一側(cè)動脈，另一側(cè)遠端動脈與近端掌側(cè)靜脈吻合的方法進行指尖再植17指，壞死2指，成活率88%。李春江等[9]應(yīng)用改良動脈靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)再植13例13指，全部成活。指尖再植成活后指腹飽滿，指甲完整，外形極佳，皮膚感覺良好，效果滿意。因此，只要有再植條件者，應(yīng)采用指尖再植方法來再植離斷的指尖，這無疑是指端缺損修復(fù)的最佳方法。但指尖血管纖細、血管壁菲薄，需要掌握良好的顯微外科技術(shù)和靈活的手術(shù)技巧，加之損傷后斷端血管尋找和吻合困難，吻合后再栓塞幾率高，加大了手術(shù)技術(shù)難度與手術(shù)風(fēng)險。對于指尖平面完全離斷，清創(chuàng)后無法找到滿足顯微吻合血管的患者，可以應(yīng)用原位縫合打包加壓包扎修復(fù)方法進行補救治療。黃益楚等[10]采用原位縫合打包加壓包扎方法治療指尖完全離斷，無法再植的37例（39指），結(jié)果成活34指，成活率87.2%，隨訪3～24個月，傷指外形、顏色與健側(cè)基本無異，指甲生長完好，局部無觸痛、壓痛，痛溫覺和精細感覺基本恢復(fù)正常。使用原位縫合法修復(fù)無再植條件的離斷指尖，方法操作簡單，且成活率較高，傷指能恢復(fù)與健側(cè)相近的外觀與功能，效果滿意，提倡推廣應(yīng)用。對于一些擠壓或撕脫離斷的指尖，無法再植，若采用原位縫合法修復(fù)成活率不高，而采用去表皮囊袋法會提高指尖的成活率。將斷指及殘端清創(chuàng)后，拔除指甲固定，原位縫合，剔除斷指表皮至真皮層，保留真皮下毛細血管網(wǎng)，于手掌大魚際或腹股溝處作切口，鈍性分離皮下形成囊袋，將再植指尖置入囊袋，通過暴露的真皮再血管化，提供額外的血供。18～23 d將再植指尖從囊袋內(nèi)取出，手掌及腹股溝區(qū)傷口直接縫合。用凡士林紗布包裹斷指，保持濕潤，2周后斷指完全表皮化。李建兵等[11]應(yīng)用該方法修復(fù)指尖離斷18例，15例成活，成活率為83.3%，0.5～6個月，傷指外觀和感覺滿意。齊杰等[12]將斷指近端指腹筋膜組織形成舌狀筋膜瓣，植入離斷指尖于去除皮下脂肪的指腹腔隙內(nèi)，原位縫合后植入同側(cè)腹股溝囊袋，治療40例46指，31指全部成活，9指部分壞死，6指全部壞死。這種內(nèi)外兼有的血供系統(tǒng)使指尖復(fù)合組織的成活率有較大程度提高。

5 推進皮瓣

推進皮瓣是利用指端豐富的微血管網(wǎng)以及皮下組織可移動性，利用創(chuàng)緣鄰近皮膚推移覆蓋指端缺損創(chuàng)面。1947年，Kutler首先提出應(yīng)用指側(cè)方“V-Y”推進皮瓣修復(fù)指端缺損；1970年，Atasoy設(shè)計出指掌側(cè)“V-Y”推進皮瓣修復(fù)指端缺損；兩種推進皮瓣至今仍廣泛應(yīng)用于臨床。劉宗義等[13]應(yīng)用帶指動脈神經(jīng)蒂的“V-Y”推進皮瓣修復(fù)指端缺損87例104指，術(shù)后皮瓣全部成活，隨訪6～18個月，皮瓣質(zhì)地及感覺良好，患指屈伸功能正常，外形良好。孫金剛等[14]應(yīng)用改良“V-Y”推進皮瓣結(jié)合甲上皮遠端切除2.0～4.0 mm治療46例指尖缺損，皮瓣、植皮全部成活，傷口均Ⅰ期愈合，術(shù)后隨訪 2～9個月，指甲增加長度 2.0～4.0 mm，明顯改善了手指外形，兩點辨別覺，觸、痛、溫覺與正常手指無明顯差異，手指功能滿意。此類推進皮瓣是局域性皮瓣，供受區(qū)皮膚色澤、質(zhì)地及組織結(jié)構(gòu)相似，修復(fù)后指端皮膚耐磨，外觀及功能良好，手術(shù)簡單易行，無需特殊設(shè)備和顯微外科技術(shù)，但只能夠修復(fù)面積較小的皮膚缺損。

6 局部帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣

腹部帶蒂任意皮瓣修復(fù)指端缺損，因需Ⅱ期斷蒂，治療時間長，術(shù)后外觀臃腫，感覺恢復(fù)差，對患指功能影響大等明顯缺點，現(xiàn)臨床上已很少采用。目前臨床上主要方法有：

⑴指背側(cè)筋膜蒂瓣 皮瓣血供主要來自指背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管，實屬皮神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣[15]。彭遠清等[16]應(yīng)用中節(jié)指背筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)末節(jié)皮膚缺損26例，根據(jù)皮瓣形狀、位置、大小，以無損傷一側(cè)或指固有動脈優(yōu)勢側(cè)設(shè)計皮瓣。點：以指固有動 脈終末背側(cè)支起始部為旋轉(zhuǎn)點（遠指間關(guān)節(jié)平面）。線：以旋轉(zhuǎn)點至近指間關(guān)節(jié)背側(cè)橫紋與對側(cè)中線交 點的連線為皮瓣軸線。面：根據(jù)受區(qū)面積和形態(tài)設(shè)計皮瓣，應(yīng)在伸肌腱腱膜的淺面進行解剖。皮瓣最大范圍：近側(cè)可達近指間關(guān)節(jié)背側(cè)橫紋遠端，遠端可達遠指間關(guān)節(jié)背側(cè)橫紋近端，蒂部同側(cè)及對側(cè)不能超過側(cè)中線。結(jié)果術(shù)后皮瓣全部成活，隨訪2～12個月，皮瓣質(zhì)地柔軟、耐磨，不臃腫，指端飽滿，兩點辨別覺5～12 mm。外觀及功能恢復(fù)良好。該皮瓣血運可靠，操作作簡單、安全，不損傷手指主要血管、神經(jīng)，效果滿意。

⑵指動脈逆行島狀皮瓣 該皮瓣以指固有動脈、神經(jīng)走向為軸線，旋轉(zhuǎn)點最遠不超過遠側(cè)指間關(guān)節(jié)，牽起皮瓣保留指固有動脈及周圍筋膜組織為蒂，旋轉(zhuǎn)180°移至指端缺損創(chuàng)面。王淑杰等[17]采用指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端皮膚脫套傷15例，收到良好的效果。該皮瓣與受區(qū)皮膚相近，耐磨，外形滿意，但犧牲了一條主要動脈，導(dǎo)致患指的耐寒性、外形及屈伸功能均差于指背側(cè)筋膜蒂皮瓣。對于寒冷季節(jié)從事戶外工作者及北方患者要慎用。

⑶指動脈背側(cè)支逆行島狀皮瓣 皮瓣設(shè)計：旋轉(zhuǎn)點：在手指背遠側(cè)指間關(guān)節(jié)以近的橈側(cè)或尺側(cè)；軸心線：指背的橈側(cè)緣或尺側(cè)緣；面：解剖平面在腱周膜淺層，近心端不超過掌指關(guān)節(jié)。孫濤等[18]采用縫合神經(jīng)的指動脈背支血管鏈皮瓣修復(fù)指端皮膚缺損24例26指，術(shù)后皮瓣出現(xiàn)靜脈危象4指，給以抬高患肢，拆除皮瓣蒂部上方部分縫線減張等處理后，靜脈回流逐漸恢復(fù)，皮瓣全部成活。該皮瓣操作簡便，無需斷蒂，一次完成手術(shù)修復(fù)，外觀好，耐磨，恢復(fù)一定感覺。但該皮瓣有出現(xiàn)靜脈回流問題，皮瓣供區(qū)需游離植皮，易形成瘢痕，對患指功能有一定影響。

7 游離皮瓣

臨床上常用有：趾腹皮瓣、趾甲皮瓣以及穿支皮瓣游離移植等方式?？傮w來說，趾腹皮瓣優(yōu)點在于修復(fù)后外形及耐磨程度更接近原來皮膚；趾甲皮瓣適于修復(fù)面積較大且伴有甲床缺損；而穿支皮瓣由于可以根據(jù)不同的穿支血管任意設(shè)計皮瓣，故切取更為自由，手術(shù)方式也更多樣化。但游離皮瓣要求較高顯微操作技術(shù)。

⑴趾腹皮瓣 根據(jù)足趾與手指組織結(jié)構(gòu)相似，在發(fā)育上手足同源等特點，選用吻合血管神經(jīng)的趾腹皮瓣修復(fù)指端缺損尤其是指腹缺損者，效果良好。屈躍峰等[19]采用跖底動脈為蒂的趾腹腓側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)指端缺損32例，皮瓣全部成活，隨訪3個月～3年，傷指均恢復(fù)原有外形和功能，外形飽滿，有螺紋，無臃腫及萎縮，趾腹兩點辨別覺5～7 mm，足部供區(qū)傷口愈合良好，行走及跑跳均無影響。鐘少開等[20]應(yīng)用梭形 踇 趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)指端缺損38例，全部成活，隨訪6～18個月，傷指外形及功能均獲得滿意效果，且供區(qū)損傷小。采用趾腹皮瓣修復(fù)的指腹外形飽滿、逼真，耐磨，可恢復(fù)精細感覺，基本達到解剖修復(fù)，供區(qū)比較隱蔽，對足部功能無影響，但需要精細的顯微外科技術(shù)。

⑵趾甲皮瓣 自從Morrison等[21（]1980）對拇指皮膚撕脫傷采用 踇 趾甲皮瓣移植修復(fù)，可以獲得良好的外形，又不缺失足趾之后，候瑞興等[22]對手指皮膚撕脫傷的患者采用第2趾甲皮瓣移植修復(fù)，也獲得良好的外形與功能。宋付方等[23]采用踇 趾甲皮瓣游離移植修復(fù)帶甲床部分或全部缺損35指，根據(jù)甲床缺損大小和部位，切取同側(cè)或?qū)?cè)踇 趾甲皮瓣。其與受區(qū)組織吻合方式：足部淺靜脈-指背靜脈、趾底或趾背動脈-指固有動脈、趾底神經(jīng)-指固有神經(jīng)。皮瓣全部成活，隨訪6～25個月，傷指外形與功能總體上接近健側(cè)指。趾甲皮瓣移植修復(fù)帶甲床缺損的手指軟組織缺損，可獲得良好的效果，但仍需有較高的顯微外科技術(shù)。

⑶穿支皮瓣 穿支皮瓣（perforator flap）的概念起源于20世紀80年代后期，是指僅以管徑細小的皮膚穿支血管供血的皮瓣，是軸型皮瓣的微型化。由于該術(shù)式具有供區(qū)損傷小、設(shè)計靈活等優(yōu)勢，近年來國內(nèi)外掀起了對其研究的熱潮。朱慶堂等[24]應(yīng)用前臂終末穿支皮瓣游離移植修復(fù)2例示指指端缺損，術(shù)中在淺筋膜層內(nèi)探查，分離出穿支動脈的終末支、皮下靜脈及伴行神經(jīng)，以此為蒂切取皮瓣，大小分別為1.5 cm×2.5 cm及2.0 cm×2.5 cm，移植至受區(qū)后分別與手指末節(jié)指固有動脈、掌側(cè)皮下靜脈及指固有神經(jīng)吻合。術(shù)后隨訪2～6個月，皮瓣全部成活，質(zhì)地柔軟，外觀良好，1例皮瓣感覺恢復(fù)至S3+，另1例感覺恢復(fù)至S3，手指屈伸活動正常，前臂供區(qū)遺留線狀瘢痕，患者工作生活正常，無不適主訴。沈向前等[25]采用前臂中段尺動脈穿支游離皮瓣修復(fù)指端軟組織缺損12例，在前臂尺側(cè)中段，以豌豆骨與肱骨內(nèi)上髁連線為皮瓣軸線，沿軸線肱骨內(nèi)上髁下方9.0～10.0 cm處，以多普勒血管探測儀探及穿支血管穿出點，以此為皮瓣中心點設(shè)計游離皮瓣，帶入穿支動、靜脈及皮膚淺靜脈，穿支動脈與指動脈吻合，穿支靜脈或皮膚靜脈與指腹靜脈或指背靜脈吻合，皮瓣供區(qū)直接縫合，皮瓣未縫合皮神經(jīng)。術(shù)后皮瓣全部成活，隨訪6～36個月，皮瓣色澤、質(zhì)地良好，手指外形滿意，兩點辨別覺為6～12 mm，無寒冷、疼痛及敏感等異常感覺，供區(qū)外觀良好。穿支皮瓣的優(yōu)點：供區(qū)損傷小，保留供區(qū)的肌肉、深筋膜、運動神經(jīng)、主干皮神經(jīng)及淺靜脈干；設(shè)計靈活，根據(jù)創(chuàng)面形態(tài)切取皮瓣，缺多少補多少。缺點：對術(shù)者的顯微外科技術(shù)要求更高；追蹤解剖穿支血管蒂費時費力；穿支血管的部位和血管口徑存在變異，術(shù)前難以確定；細小血管易被牽拉和扭曲，易發(fā)生血管痙攣。

8 皮耐克護創(chuàng)聯(lián)合換藥或Ⅱ期帶真皮下血管網(wǎng)皮片植皮術(shù)

皮耐克（PELNAC皮）是由抗原性極低的無末端膠原蛋白海綿和硅膠膜組成的雙層結(jié)構(gòu)移植物，用于全層皮膚缺損的真皮層重建。筆者自2015年5月-2016年6月，采用皮耐克護創(chuàng)聯(lián)合換藥或Ⅱ期帶真皮下血管網(wǎng)皮片植皮術(shù)修復(fù)指端缺損30例36指，其中缺損創(chuàng)面小于1.5 cm×1.5 cm的27指，大于1.5 cm×1.5 cm的9指，治療效果滿意。方法：指根部神經(jīng)阻滯麻醉下清創(chuàng)，注意不要過多地修剪創(chuàng)緣皮膚，將大小與創(chuàng)面相當(dāng)?shù)钠つ涂速N附于創(chuàng)面（硅膠膜層在上方），與創(chuàng)緣皮膚縫合固定，用無菌紗布適當(dāng)加壓包扎，5～7 d后解開紗布進行換藥，之后每3～5天換藥1次。清創(chuàng)術(shù)后2～3周拆除皮耐克的硅膠膜，創(chuàng)面小于1.5 cm×1.5 cm的27指，用凡士林紗布及無菌紗布繼續(xù)換藥，1～2周后創(chuàng)面完全愈合。術(shù)后隨訪3～15個月，新生皮膚顏色正常，質(zhì)地接近正常，感覺良好，外觀及功能滿意；創(chuàng)面大于1.5 cm×1.5 cm的9指，切取上臂內(nèi)側(cè)帶真皮下血管網(wǎng)皮片植皮并加壓包扎，8～10 d后皮片全部成活，術(shù)后5～13個月隨訪，植皮區(qū)面積明顯縮小，皮膚顏色較正常稍偏深，但質(zhì)地韌，感覺良好，外觀及功能滿意。該方法的優(yōu)點：操作簡單，無需掌握顯微外科技術(shù)，無需住院，降低手術(shù)風(fēng)險；治療期間可早期進行功能鍛煉，患指功能恢復(fù)良好；經(jīng)換藥愈合的創(chuàng)面皮膚有新生指紋，瘢痕程度非常輕；皮膚感覺較皮瓣恢復(fù)快。缺點：創(chuàng)面愈合時間較皮瓣修復(fù)長；皮耐克材料依賴進口，價格偏高。此方法為我們提供了一種安全、有效、便利的修復(fù)指端缺損的新方法。

總之，指端缺損修復(fù)應(yīng)采取個體化治療方案。根據(jù)缺損類型、損傷的指別、患者的年齡、職業(yè)，結(jié)合患者意愿及醫(yī)療條件等確定治療方案，以盡量保留傷指長度，恢復(fù)傷指外形、感覺及功能為治療原則。對于有再植條件的離斷指端，應(yīng)用顯微外科技術(shù)進行再植是最好的治療方法，對于無法再植的指端缺損的治療仍以皮瓣修復(fù)為主。皮膚組織工程研究尚處于初級階段，目前臨床上難以應(yīng)用。但是，隨著人們對血管再生、上皮細胞新生、組織工程等研究的深入，期望能夠找到一種操作簡便、安全可靠、創(chuàng)傷小且能使傷指恢復(fù)良好的外形和功能的治療方法。

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