北京市昌平區(qū)婦幼保健院（102200）高鐵杰

1 職業(yè)暴露的常見(jiàn)原因

1.1 生物化學(xué)因素 產(chǎn)房是一個(gè)特殊的工作環(huán)境，相對(duì)密閉，存在各種對(duì)人體有潛在危害的生物化學(xué)因素。污染的空氣可直接引起產(chǎn)房醫(yī)務(wù)人員呼吸道感染；每天接觸大量化學(xué)消毒劑，含氯消毒劑對(duì)皮膚有輕度損害，強(qiáng)烈的氣味對(duì)呼吸道刺激大[1]；產(chǎn)科醫(yī)生、護(hù)士和助產(chǎn)士在工作時(shí)與孕婦的血液以及其他液體的接觸比較多，這就會(huì)增加他們職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性。我國(guó)作為一個(gè)HBV、HCV感染患者較多的國(guó)家，近些年來(lái)，我國(guó)艾滋病的數(shù)量也在上升[2]，除此之外，梅毒、淋病等性傳播疾病發(fā)病率也呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)。而這些病原主要存在于感染者的外周血液中，產(chǎn)科醫(yī)生、護(hù)士和助產(chǎn)士長(zhǎng)期在產(chǎn)程觀察、分娩接生、新生兒復(fù)蘇、嬰兒護(hù)理過(guò)程中，工作不可避免地接觸感染者的血液以及羊水等，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)與知識(shí)缺乏 產(chǎn)科醫(yī)生、護(hù)士和助產(chǎn)士對(duì)自身職業(yè)防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，職業(yè)防護(hù)措施不到位，不戴防護(hù)眼罩或防護(hù)面罩，藥液會(huì)直接噴濺到臉上和眼內(nèi)，還有在術(shù)中傳遞器械不規(guī)范，發(fā)生誤傷。醫(yī)務(wù)人員對(duì)工作中感染認(rèn)識(shí)不足，無(wú)菌觀念淡薄，個(gè)人防護(hù)不到位，主動(dòng)防護(hù)意識(shí)較差。培訓(xùn)不到位，醫(yī)院管理監(jiān)督機(jī)構(gòu)不健全，制度不完善，未有效地開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和防護(hù)工作防護(hù)，部分醫(yī)務(wù)人員操作過(guò)程中沒(méi)有執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，接觸患者的血液、體液不戴手套、口罩現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，也有手套破了不及時(shí)更換或一付手套戴半天的現(xiàn)象。不正確進(jìn)行技術(shù)操作如徒手分離針頭、雙手回套針帽等。發(fā)生暴露后未能及時(shí)進(jìn)行局部傷口處理和填寫(xiě)職業(yè)暴露登記表?；蚵殬I(yè)防護(hù)知識(shí)缺乏，在助產(chǎn)過(guò)程中被羊水噴濺或被針、剪刺傷時(shí)，未采取正規(guī)的處理方法，易發(fā)生職業(yè)感染。

1.3 意外皮膚黏膜暴露 對(duì)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成職業(yè)危害主要是針頭及銳器傷，產(chǎn)科醫(yī)生、護(hù)士和助產(chǎn)士在各項(xiàng)操作中，最易發(fā)生皮膚黏膜損傷的是縫合，也是被感染的主要途徑。產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士在進(jìn)行會(huì)陰縫合，特別是陰道助產(chǎn)會(huì)陰傷口延裂時(shí)需要產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士配合進(jìn)行“盲縫”，此時(shí)很容易造成銳器傷。另外進(jìn)行各種注射操作時(shí)可因產(chǎn)婦不配合或操作不慎而被刺傷。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3]：產(chǎn)科醫(yī)生、護(hù)士和助產(chǎn)士在工作中不可避免地接觸到產(chǎn)婦的血液及體液，助產(chǎn)士被羊水濺到臉、眼、嘴、頸部時(shí)有發(fā)生，在行會(huì)陰縫合、傷口縫合、產(chǎn)后清洗器械及抽血等操作中，也有被刺傷的可能，存在由于針刺或利器造成AIDS從病人傳給醫(yī)務(wù)人員的危險(xiǎn)性，發(fā)生率為0.1%～0.3%，被污染的銳器刺傷的感染率為1.8%，針刺傷時(shí)只需0.04ml帶有HBV的血液足以使受傷者感染HBV，除此之外，產(chǎn)科急診入院的患者數(shù)量較多，這些孕婦大多數(shù)入院前已經(jīng)宮口大開(kāi)，來(lái)不及進(jìn)行相關(guān)的檢查工作就已經(jīng)分娩，而產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士及護(hù)士沒(méi)有做好接產(chǎn)的防護(hù)準(zhǔn)備，極易發(fā)生血液、體液職業(yè)暴露。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道醫(yī)務(wù)人員因職業(yè)感染血源性傳播疾病的危險(xiǎn)性是普通人群的2～19倍[4]，針頭、銳器使用后的轉(zhuǎn)運(yùn)和處理、回套針帽、傳遞銳利的器械等環(huán)節(jié)及一切可能接觸血液和體液的操作，包括注射、采血、輸血、手術(shù)、內(nèi)鏡、透析及患者各類(lèi)標(biāo)本的采集、傳遞、檢驗(yàn)及廢棄處理過(guò)程，均可造成醫(yī)務(wù)人員職業(yè)性感染。

1.4 社會(huì)環(huán)境因素 產(chǎn)科醫(yī)生、護(hù)士和助產(chǎn)士作為一種特殊的行業(yè)，工作質(zhì)量將直接影響到孕婦以及嬰兒的生命安全，因此人們對(duì)該職業(yè)的要求較高。目前產(chǎn)科放開(kāi)二胎，急危重癥產(chǎn)婦比例急劇上升，禁止孕產(chǎn)婦死亡使產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期處于精神高度緊張狀態(tài)。而經(jīng)常有產(chǎn)婦宮口開(kāi)全急診入院、新生兒窒息搶救、產(chǎn)后大出血等需要緊急處理的事件，對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生、護(hù)士、助產(chǎn)士的心理造成很大的壓力。同時(shí)隨著產(chǎn)科服務(wù)模式的改變，社會(huì)對(duì)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的要求也越來(lái)越高，面臨專(zhuān)業(yè)發(fā)展知識(shí)更新的緊迫感，巨大職業(yè)壓力使職業(yè)暴露率增加。一旦出現(xiàn)問(wèn)題，孕婦及其家屬不能夠接受和理解，容易發(fā)生醫(yī)患糾紛。

1.5 人力資源缺乏，個(gè)人防護(hù)不到位 婦產(chǎn)科的專(zhuān)科特點(diǎn)是病情變化快，如不及時(shí)處理，可危及母子兩人的生命，相對(duì)于醫(yī)療和教育制度的快速改革，醫(yī)院婦產(chǎn)科人力資源的配置模式相對(duì)滯后，助產(chǎn)人才培養(yǎng)和人才需要之間有斷層。據(jù)不完全調(diào)查，在大部分二級(jí)醫(yī)院中，婦產(chǎn)科助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員普遍存在年齡結(jié)構(gòu)老化、人員配置短缺的現(xiàn)象。而國(guó)家對(duì)母嬰保健工作、優(yōu)生優(yōu)育要求的提升，二胎政策的放開(kāi)，更加促使了產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的匱乏，使職業(yè)防護(hù)處于被忽視的邊緣化。

2 職業(yè)防護(hù)對(duì)策

2.1 建立科學(xué)的職業(yè)防護(hù)管理體系 醫(yī)院由感染管理辦公室制定職業(yè)防護(hù)管理制度，加強(qiáng)制度落實(shí)工作，提升產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)，完善醫(yī)院感染和預(yù)防措施的監(jiān)督體制，建立職業(yè)安全保障制度，確保防護(hù)措施的有效落實(shí)，以提高醫(yī)務(wù)人員的自身防護(hù)水平，減少職業(yè)感染的發(fā)生。除標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防外還應(yīng)在容易發(fā)生職業(yè)接觸的操作中規(guī)范操作流程，定期發(fā)布預(yù)警報(bào)告，將職業(yè)接觸防范于未然，減少職業(yè)接觸的發(fā)生。在工作中能夠嚴(yán)格按照感染防護(hù)流程和應(yīng)急預(yù)案做好防護(hù)工作，降低自身職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，為其工作提供合格的防護(hù)用具如隔離衣、口罩、面罩等，發(fā)生職業(yè)暴露要及時(shí)正確處理，并及時(shí)報(bào)告，并對(duì)相關(guān)人員跟蹤觀察，及時(shí)治療，保證產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的生命健康。

2.2 強(qiáng)化職業(yè)安全培訓(xùn)與教育 從崗前培訓(xùn)到每一個(gè)崗位均進(jìn)行職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后再上崗。加強(qiáng)教育，及時(shí)更新觀念，克服并更改不良習(xí)慣，提高醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)意識(shí)和能力，有研究資料顯示職業(yè)防護(hù)教育是一項(xiàng)有效的措施，接受職業(yè)防護(hù)教育的醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露比例可顯著降低，且發(fā)生職業(yè)暴露后能夠按規(guī)范進(jìn)行處理。加強(qiáng)助產(chǎn)士自我保護(hù)意識(shí)的教育，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，充分了解職業(yè)感染的危害性，增強(qiáng)防護(hù)意識(shí)加強(qiáng)無(wú)菌觀念，正確認(rèn)識(shí)各項(xiàng)技術(shù)操作的重要性。洗手是防止醫(yī)院交叉感染的重要措施，在接產(chǎn)操作前后必須按照七步洗手法的程序進(jìn)行洗手；嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，在接觸血液、體液時(shí)，必須穿戴工作服、工作鞋、口罩，帽子，手套或防護(hù)鏡。操作中發(fā)現(xiàn)手套破損立即更換，完成操作后不要用帶手套的手進(jìn)行其他操作，如開(kāi)門(mén)、記錄等以免造成交叉感染。應(yīng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展職業(yè)安全培訓(xùn)，提高他們的自我防護(hù)意識(shí)，特別是職業(yè)暴露的高危人群如低年資醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握醫(yī)院感染“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的基本原則和具體措施，并能根據(jù)患者的情況以及可能的傳播方式，選擇適當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)用品。有研究表明銳器傷的發(fā)生率與執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的依從性低有明顯的相關(guān)性。故需要通過(guò)教育、培訓(xùn)等手段提高醫(yī)務(wù)人員使用個(gè)人防護(hù)用品的依從性。

2.3 規(guī)范操作，防止意外 產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員發(fā)生意外暴露的處理：在產(chǎn)程觀察、分娩接生、新生兒復(fù)蘇、嬰兒護(hù)理過(guò)程中，頻繁直接接觸血液，分泌物，排泄物等各種體液的因素，使職業(yè)暴露危險(xiǎn)大。血液或羊水濺到眼睛，皮膚上，立即用大量清水沖洗局部或碘伏消毒皮膚。銳器刺傷后立即由近心端向遠(yuǎn)心端擠血，并用流動(dòng)清水沖洗，然后用消毒液消毒傷口、根據(jù)需要酌情包扎傷口，更換雙層手套再進(jìn)行操作，及時(shí)填報(bào)銳器傷表，評(píng)估職業(yè)暴露程度，必要時(shí)進(jìn)行預(yù)防用藥及觀察?？勺⑸涓咝r(jià)乙型肝炎免疫球蛋白進(jìn)行預(yù)防。

2.4 銳器傷的預(yù)防 在接產(chǎn)中同時(shí)有兩人操作時(shí)不允許將縫合針、剪刀直接遞交到手里。一個(gè)切口—只手，縫合或銳器分離時(shí)防止手引導(dǎo)下被針刺傷：禁止用手去弄彎或弄直針頭；會(huì)陰縫合時(shí)盡量在直視下縫合，避免“盲縫”；清洗器械時(shí)銳利端統(tǒng)一在一個(gè)方向清洗；針頭與注射器在處理前不要用手分解，可用單手套回針頭帽；處理針頭不要太匆忙；手取針頭和利器時(shí)不要使利器面對(duì)人，以免傷及他人；不能將針頭丟入垃圾袋內(nèi)，應(yīng)按規(guī)定放入利器盒；給不合作的產(chǎn)婦進(jìn)行操作時(shí)最好有他人協(xié)助。

2.5 產(chǎn)科環(huán)境感染暴露控制 產(chǎn)房作為一個(gè)特殊的場(chǎng)所，需要進(jìn)行嚴(yán)格的消毒。孕婦在進(jìn)入產(chǎn)房前要做好相應(yīng)的檢查，確保她們的健康，對(duì)于危、急、重的孕婦在無(wú)法確定其狀況前一律按照傳染病孕婦處理。操作過(guò)程中要盡量避免自身的暴露，一旦發(fā)生問(wèn)題要及時(shí)上報(bào)，并作出科學(xué)處理。空氣及物品消毒：產(chǎn)房應(yīng)每日開(kāi)窗通風(fēng)換氣，以減少各種消毒劑對(duì)人體呼吸道、皮膚造成的傷害；每天空氣消毒或產(chǎn)婦分娩后再進(jìn)行消毒，產(chǎn)床采用臭氧消毒，所有物品表面用有效氯擦拭，被褥經(jīng)常陽(yáng)光下暴曬消毒，無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。凡是孕婦用過(guò)的以及被污染的物品要嚴(yán)格消毒，做好充分的防護(hù)工作，對(duì)于未做過(guò)產(chǎn)檢的產(chǎn)婦分娩一律按感染病人隔離處置。

2.6 提升產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)長(zhǎng)期在產(chǎn)科工作環(huán)境下會(huì)逐漸降低職業(yè)防護(hù)意識(shí)，這樣就會(huì)增加職業(yè)暴露的幾率。對(duì)任何有患者血液以及污染有血液的物品進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范處理，時(shí)刻保持可能感染的危險(xiǎn)意識(shí)，降低自身風(fēng)險(xiǎn)性。除此之外，助產(chǎn)士也要積極學(xué)習(xí)相應(yīng)的知識(shí)，規(guī)范自身的操作行為。提升產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的心理素質(zhì)：她們?cè)谏鐣?huì)中需要承擔(dān)較大的社會(huì)責(zé)任，尤其是在助產(chǎn)的過(guò)程中稍有不慎就會(huì)影響到孕婦以及嬰兒的生命健康。因此助產(chǎn)士需要有較好的心理素質(zhì)，在遇到問(wèn)題時(shí)能夠及時(shí)科學(xué)的解決，確保孕婦和嬰兒的健康。同時(shí)還要不斷豐富自身的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，履行好相應(yīng)的職責(zé)，在工作中保持高度的警惕，做好相應(yīng)的助產(chǎn)工作。

產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員是血源性病原體職業(yè)接觸高危險(xiǎn)人群，在工作過(guò)程中時(shí)刻可能發(fā)生職業(yè)暴露。應(yīng)加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)意識(shí)，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，將職業(yè)安全培訓(xùn)納入醫(yī)務(wù)人員崗位培訓(xùn)的范疇確保醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全；在醫(yī)務(wù)人員中推廣乙型肝炎疫苗的接種，保護(hù)易感人群，降低職業(yè)感染風(fēng)險(xiǎn)。