張曉瑩，黃 平，孫 震，毛旻航，陳 濤

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，上海 201203；

2.上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院胸外科，上海 200052

惡性胸膜間皮瘤(malignant pleural mesothelioma，MPM)是一種罕見的高侵襲性腫瘤，近年發(fā)病率逐漸升高，通常以原因不明胸痛、胸膜增厚和胸腔積液為主要臨床表現(xiàn)，目前通過常規(guī)影像學(xué)檢查方法(X線平片、CT及MRI等)對其診斷有一定局限性[1-2]。18F-FDG PET/CT由于在腫瘤影像學(xué)診斷中的高靈敏度，可能在MPM與胸膜轉(zhuǎn)移性腺癌鑒別診斷中具有特殊價(jià)值，但目前報(bào)道較少。本研究收集經(jīng)病理證實(shí)的MPM和胸膜轉(zhuǎn)移性腺癌患者各20例，尋找兩者鑒別的關(guān)鍵點(diǎn)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2009年7月—2016年6月因原因不明胸痛、胸膜增厚、胸腔積液入院，后經(jīng)上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院病理學(xué)確診的20例MPM患者及同期住院的20例胸膜轉(zhuǎn)移性腺癌患者的18F-FDG PET/CT圖像。MPM患者中，男性18例，女性2例，年齡39～76歲，平均年齡(55.5±5.5)歲。病灶位于右側(cè)胸膜6例(30%)，左側(cè)14例(70%)。經(jīng)開胸手術(shù)后病理證實(shí)者8例，經(jīng)胸腔鏡取材活檢證實(shí)者4例，胸腔積液引流包埋證實(shí)者3例，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胸膜穿刺活檢證實(shí)者5例。H-E染色和免疫組織化學(xué)染色鏡下將MPM分為3型：上皮樣型、肉瘤樣型和雙相型，其中2例有石棉接觸史。胸膜轉(zhuǎn)移性腺癌患者20例，其中，男性9例，女性11例，年齡37～75歲，平均年齡(63.4±9.0)歲。病灶位于右側(cè)胸膜12例(60%)，左側(cè)8例(40%)。經(jīng)支氣管鏡淋巴結(jié)穿刺活檢證實(shí)者3例，經(jīng)胸腔鏡取材活檢證實(shí)者4例，胸腔積液引流包埋證實(shí)者9例，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胸膜穿刺活檢證實(shí)者4例。臨床表現(xiàn)：胸悶、胸痛、呼吸困難、咳嗽、消瘦、乏力及發(fā)熱等，病程1周至2個(gè)月。

1.2 18F-FDG PET/CT掃描

采用美國GE Discovery DST 16 PET/CT儀。檢查前至少禁食6 h，血糖小于6.1 mmol/L，按體質(zhì)量3.70～5.55 MBq/kg靜脈注射顯像劑18F-FDG(購自上海原子科興藥業(yè)有限公司)，放化純大于95%。靜息60 min后采集圖像，先采集CT圖像，掃描范圍自顱底至股骨上段。掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流140 mA，準(zhǔn)直5.0 mm，層厚0.75 mm，0.5 ms/轉(zhuǎn)，螺距1.25。在同一范圍內(nèi)用3D模式采集PET圖像，采集時(shí)間2.5 min/床位，共采集5個(gè)床位。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)采用CT數(shù)據(jù)進(jìn)行衰減校正，OSEM重建圖像，自動(dòng)完成PET/CT融合投影圖像。

1.3 圖像分析

由兩名副主任醫(yī)師以上高年資影像診斷科醫(yī)師獨(dú)立閱片，分別記錄病灶位置、胸膜FDG積聚形態(tài)類型、病變累及范圍、胸腔積液量、肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸壁和肋骨受累及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。胸膜FDG積聚形態(tài)類型依據(jù)放射性濃聚程度及分布形態(tài)分為結(jié)節(jié)型、腫塊型及不規(guī)則環(huán)形。結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為不同程度的不規(guī)則胸膜增厚，厚度小于3 cm；腫塊型表現(xiàn)為以胸膜為基底的軟組織腫塊，厚度大于等于3 cm；不規(guī)則環(huán)形表現(xiàn)為胸膜增厚累及整個(gè)一側(cè)胸腔，包括縱隔胸膜反折部。胸膜腔積液占據(jù)一側(cè)胸腔的1/3以下者為少量積液，占據(jù)一側(cè)胸腔1/3及以上者為中大量積液。依據(jù)國際間皮瘤學(xué)會(International Mesothelioma Interest Group，IMIG)制定的TNM分期[1]判定間皮瘤TNM臨床分期，達(dá)成一致后記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 18F-FDG PET/CT影像學(xué)表現(xiàn)、胸膜FDG積聚形態(tài)類型及其他伴隨征象比較

比較兩組胸腔積液，MPM組胸腔積液多為無或少量(70%)，且多分布在左側(cè)胸腔中(70%)，而胸膜轉(zhuǎn)移性腺癌組中，胸腔積液的量和分布部位沒有明顯區(qū)別。胸膜FDG積聚形態(tài)類型中，僅病變累及縱隔胸膜征象兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，不規(guī)則環(huán)形積聚、結(jié)節(jié)型積聚、腫塊型積聚、病變累及葉間裂胸膜、病變累及橫膈胸膜兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。MPM組SUVmax為6.8±1.2，胸膜轉(zhuǎn)移性腺癌組為7.5±2.6，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.084，P=0.112)，其他伴隨征象比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1～3，圖1～6)。

表 1 兩組胸腔積液比較[n(%)]

表 2 兩組胸膜FDG積聚形態(tài)類型比較[n(%)]

表 3 兩組其他伴隨征象比較[n(%)]

圖 1 患者，女性，59歲，右側(cè)胸膜FDG積聚呈不規(guī)則環(huán)形，胸腔鏡胸膜活檢證實(shí)為右側(cè)MPM

圖 2 患者，男性，63歲，右側(cè)胸膜FDG積聚呈腫塊型，右側(cè)少量胸腔積液，經(jīng)皮右側(cè)胸膜穿刺活檢證實(shí)為右側(cè)MPM

圖 3 患者，男性，42歲，左側(cè)胸膜FDG積聚伴縱隔胸膜累及，心包侵犯，經(jīng)皮左側(cè)胸膜穿刺活檢證實(shí)為MPM

圖 4 患者，男性，47歲，右側(cè)胸膜FDG積聚呈結(jié)節(jié)型，累及葉間胸膜，胸腔積液引流包埋證實(shí)右側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移性腺癌，原發(fā)灶不明

圖 5 患者，女性，75歲，左側(cè)少量胸腔積液，雙側(cè)肺門和縱隔隆突下淋巴結(jié)腫大伴FDG積聚，經(jīng)纖維支氣管鏡淋巴結(jié)穿刺活檢，4R淋巴結(jié)組織塊：低分化非小細(xì)胞癌，結(jié)合酶標(biāo)，符合腺癌，原發(fā)病灶為左肺下葉周圍型肺癌

圖 6 患者，男性，46歲，左側(cè)胸膜FDG積聚呈腫塊型，鄰近胸壁和肋骨侵犯，胸腔鏡胸膜活檢證實(shí)為左側(cè)MPM

2.2 臨床TNM分期

MPM組中，Ⅰ～Ⅱ期12例(60%)，Ⅲ～Ⅳ期8例(40%)。

3 討 論

MPM是一種高侵襲性腫瘤，曾被認(rèn)為非常罕見，占全部腫瘤的0.02%～0.40%。近年來，其發(fā)病率有上升趨勢[3]。石棉暴露是導(dǎo)致MPM發(fā)病的主要因素，其他潛在致病因素或協(xié)同因素包括：暴露于其他天然纖維(毛沸石和氟淺閃石)或人造纖維、電離輻射和猿猴空泡病毒40等。遺傳因素可增加MPM的易感性，可能有助于MPM的發(fā)生，與家族性間皮瘤有關(guān)。MPM患者多為男性，本組20例中18例為男性(90%)，且男性比女性發(fā)病年齡輕。該病起病隱匿，早期缺乏特異癥狀，特別是以大量胸腔積液初診時(shí)，不易與胸膜轉(zhuǎn)移性腺癌、結(jié)核性胸膜炎及特異性炎性反應(yīng)導(dǎo)致的膿胸相鑒別。胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查和胸膜活檢標(biāo)本的H-E染色鑒別MPM和胸膜轉(zhuǎn)移性腺癌較為困難，常需結(jié)合免疫組織化學(xué)染色以確定診斷。在臨床工作中，最為常見的是MPM與肺、卵巢、乳腺、前列腺和腎臟胸膜轉(zhuǎn)移性腺癌的鑒別診斷，因此準(zhǔn)確鑒別兩者對指導(dǎo)治療和預(yù)后有重要意義。

MPM的常規(guī)影像學(xué)(X線平片、CT及MRI)表現(xiàn)雖有一定特點(diǎn)，如彌漫性胸膜增厚伴局限性胸膜結(jié)節(jié)(92%)、下胸壁多見伴胸膜增厚(82%)等[4]，但缺乏診斷特異性。雖然Leung等[5]認(rèn)為MPM和胸膜轉(zhuǎn)移性腺癌在影像、甚至在病理上的鑒別都是困難的，但Yilmaz等[6]在一項(xiàng)對155例良惡性胸膜疾病的CT鑒別診斷的研究中發(fā)現(xiàn)，MPM環(huán)狀胸膜增厚、胸膜增厚大于1 cm、縱隔胸膜受累、有胸膜斑、病側(cè)肺容積小及胸壁受累等方面的檢出率較胸膜轉(zhuǎn)移性腺癌明顯增多，而規(guī)則的胸膜增厚、縱隔和(或)肺門淋巴結(jié)腫大、兩側(cè)胸膜受累等的檢出率則以胸膜轉(zhuǎn)移性腺癌居多，上述不同的表現(xiàn)有助于兩者的鑒別。Metintas等[7]在對99例MPM和39例胸膜轉(zhuǎn)移性腺癌CT表現(xiàn)的多元分析中也發(fā)現(xiàn)，環(huán)狀胸膜增厚、縱隔胸膜增厚和胸膜增厚大于1 cm，在兩者的鑒別中都是獨(dú)立的表現(xiàn)，認(rèn)為如果出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)上述表現(xiàn)時(shí)，MPM的可能性很大。

PET/CT能較為敏感地探測到腫瘤細(xì)胞代謝的改變，獲得腫瘤組織的SUV，并提供病變解剖成像的精確定位，能有效提供對MPM的“定位”、“定性”、“定量”及“定期”診斷，顯著提高疾病診斷的準(zhǔn)確率。18F-FDG PET/CT是一種分子顯像技術(shù)，能清楚、直觀地判斷是肺實(shí)質(zhì)病變還是胸膜病變，是否存在胸膜結(jié)節(jié)或腫塊，鄰近結(jié)構(gòu)是否侵犯，是否有淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。即使有大量胸腔積液，仍能很好地顯示胸膜結(jié)節(jié)或腫塊的形態(tài)。本研究觀察到MPM組胸腔積液多為無或少量(70%)，且多分布在左側(cè)胸腔中(70%)，而胸膜轉(zhuǎn)移性腺癌組中，胸腔積液的量和分布部位沒有明顯區(qū)別：無或少量胸腔積占55%，中量至大量占45%；分布于右側(cè)胸腔占60%，左側(cè)胸腔占40%。胸膜FDG積聚形態(tài)類型中，僅病變累及縱隔胸膜這項(xiàng)征象兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明其是鑒別MPM和胸膜轉(zhuǎn)移性腺癌較為特異性的表現(xiàn)，當(dāng)病變累及縱隔胸膜時(shí)要高度懷疑MPM的可能，而彌漫不規(guī)則胸膜環(huán)形增厚伴局限結(jié)節(jié)或腫塊，病變累及葉間胸膜及橫膈胸膜等征象在兩組中均可出現(xiàn)，特別是顯示腫瘤代謝活性的FDG攝取濃聚程度的胸膜SUVmax在MPM組中濃聚較高，同時(shí)在胸膜轉(zhuǎn)移性腺癌組中通常也較高，且胸膜轉(zhuǎn)移性腺癌的濃聚程度隨原發(fā)病變的不同，SUVmax數(shù)值差異較大。本研究中兩組間SUVmax差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，不能作為鑒別診斷MPM和胸膜轉(zhuǎn)移性腺癌的指標(biāo)。

18F-FDG PET/CT 能準(zhǔn)確判斷胸腔內(nèi)病變范圍和腫瘤可切除性，在探測胸腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，準(zhǔn)確預(yù)測或確定是否存在代謝活性的胸外侵犯、全身轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等方面具有明顯優(yōu)勢[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，心包、胸壁和肋骨侵犯，同側(cè)胸廓體積縮小在MPM組中的發(fā)生率高，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在胸膜轉(zhuǎn)移性腺癌組中的發(fā)生率高，同側(cè)胸廓體積不縮小有時(shí)因合并大量胸腔積液反而擴(kuò)大。18F-FDG PET/CT診斷從這幾方面表現(xiàn)加以分析，能夠?qū)PM和胸膜轉(zhuǎn)移性腺癌鑒別診斷提供更多幫助。因本研究的患者數(shù)較少，仍需在今后工作中不斷完善。

18F-FDG PET/CT是鑒別惡性胸膜病變高度準(zhǔn)確和可靠的無創(chuàng)檢查，診斷MPM的靈敏度和特異度分別為88.2%和92.9%，也可用于發(fā)現(xiàn)胸外病灶及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此在腫瘤分期中具有重要意義[9]。PET/CT多平面重建可更清楚直觀地顯示縱隔胸膜、葉間裂胸膜和橫膈胸膜受累情況。其掃描范圍大，為功能性影像，顯示生物體腫瘤活性代謝情況，術(shù)前結(jié)合PET/CT病變的高代謝部位/范圍及其他影像學(xué)檢查，有助于準(zhǔn)確判斷手術(shù)的范圍和程度，對腫瘤TNM分期判斷更準(zhǔn)確[10-11]。MPM的臨床分期目前多采用IMIG制定的TNM分期[1]。該分期是在國際抗癌聯(lián)盟TNM分期基礎(chǔ)上的經(jīng)驗(yàn)性改良，對于腫瘤T分期和淋巴結(jié)侵犯的描述更為詳盡科學(xué)?；诳偨Y(jié)以前所有的大宗臨床回顧性資料，在一定程度上聯(lián)系了患者的遠(yuǎn)期預(yù)后和生存率，標(biāo)準(zhǔn)更為客觀[12]。本研究MPM組中，Ⅰ～Ⅱ期占60%，Ⅲ～Ⅳ期占40%，提示發(fā)現(xiàn)病變時(shí)通常以胸膜不同形態(tài)改變?yōu)橹?，雙肺轉(zhuǎn)移、心包、胸壁和肋骨侵犯，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。而在18F-FDG PET/CT全身檢查中也能發(fā)現(xiàn)雙肺、卵巢、乳腺、前列腺或腎臟等胸膜轉(zhuǎn)移性腺癌的原發(fā)病灶，從而對兩者加以鑒別。

總之，MPM是一種發(fā)病率逐年上升的惡性腫瘤，預(yù)后較差，與胸膜轉(zhuǎn)移性腺癌在臨床表現(xiàn)和影像征象上有交叉，常規(guī)影像學(xué)檢查鑒別診斷困難。18F-FDG PET/CT從胸膜FDG積聚形態(tài)類型、全身伴隨征象等方面可較獨(dú)特地進(jìn)一步明確診斷，并對MPM進(jìn)行精準(zhǔn)全面臨床TNM分期，從而在治療和預(yù)后中發(fā)揮越來越重要的指導(dǎo)作用。

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