魏玉心

山東省單縣東大醫(yī)院超聲科，山東 菏澤 274300

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率較高[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在全球范圍內(nèi)，每年約有120萬婦女患乳腺癌，超過50萬婦女因乳腺癌而死亡[2]。其病因尚不明確[3]，但及早發(fā)現(xiàn)并治療能顯著降低病死率，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。臨床通常采用超聲檢查乳腺癌，但由于設(shè)備限制，極易出現(xiàn)漏診或誤診，尤其在早期患者中，由于臨床特征不明顯，漏診或誤診的概率更高。鉬靶X線攝影檢查是臨床診斷早期乳腺癌的常用方法，應(yīng)用效果較好。本研究旨在探討彩色多普勒超聲診斷微鈣化乳腺癌的臨床價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2014年1月于山東省單縣東大醫(yī)院接受治療的19例微鈣化乳腺病變患者，其中良性病變4例、惡性病變15例；患者年齡38～74歲，平均(62.1f19.5)歲。所有患者均經(jīng)病理結(jié)果證實(shí)：惡性病變15例，分別為乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌7例、乳腺導(dǎo)管原位癌3例、黏液腺癌1例、髓樣癌1例、浸潤(rùn)性小葉癌1例、腺樣囊性癌1例；良性病變4例，均為乳腺腺病，伴不同程度的導(dǎo)管上皮不典型增生。所有患者在檢查前均未進(jìn)行任何形式的理療、化療、手術(shù)等，一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 檢查方法

1.2.1 高頻彩色多普勒超聲

采用日本Hitachi公司的QIT彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為7.5～12.0 MHz。首先采用直接探測(cè)法對(duì)患者整個(gè)乳腺進(jìn)行多切面二維超聲檢查，然后應(yīng)用彩色多普勒超聲觀察患者乳腺腫塊周邊及內(nèi)部血流情況，判斷病變的性質(zhì)。

1.2.2 X線攝影

選用德國(guó)Siemens公司的鉬靶乳腺檢查儀，對(duì)患者實(shí)施常規(guī)雙側(cè)乳腺軸位和內(nèi)外斜位攝片。根據(jù)患者乳腺病變大小，加攝側(cè)位和局部加壓放大攝影。拍攝結(jié)果由3名資深放射科醫(yī)師進(jìn)行診斷分析，根據(jù)位置、形態(tài)、大小等綜合信息判斷腫瘤的良惡性。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

高頻彩色多普勒超聲：① 病變形態(tài)不規(guī)則；② 出現(xiàn)毛刺樣邊緣；③ 存在明顯低回聲；④ 微鈣化；⑤ 后方回聲衰減；⑥ 病變前后徑與縱橫徑比＞1。良性病變的超聲圖像表現(xiàn)為病灶橫徑大于前后徑，且邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，后方回聲無明顯變化或增強(qiáng)。

X線攝影：乳腺癌的直接征象主要是腫塊、毛刺征及微鈣化，典型的惡性表現(xiàn)為病灶的微鈣化；間接征象包括厚皮征、牛角征、漏斗征、大導(dǎo)管征、塔尖征、異常血管影等?；颊遆線攝影存在一項(xiàng)直接征象或超過一項(xiàng)間接征象則可診斷為乳腺癌。

聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)兩者的單獨(dú)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均診斷為惡性病變則視為診斷結(jié)果為惡性，兩者均診斷為良性則視為診斷結(jié)果為良性。若兩者診斷結(jié)果出現(xiàn)分歧，則符合以下標(biāo)準(zhǔn)可診斷為惡性：① 超聲診斷發(fā)現(xiàn)微鈣化，X線診斷表現(xiàn)為疑似惡性或惡性病變；② X線攝影診斷為良性，而超聲檢測(cè)出惡性特征。符合以下兩個(gè)條件時(shí)，可認(rèn)為聯(lián)合診斷結(jié)果為良性：① 超聲診斷發(fā)現(xiàn)乳腺病變?yōu)槟倚?，或病灶處可見到明顯的包膜回聲；② X線攝影表現(xiàn)為十分典型的良性征象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，百分比數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 高頻彩色多普勒超聲的影像學(xué)分析

乳腺微鈣化病變主要變現(xiàn)為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，存在于腫塊周邊或內(nèi)部，或表現(xiàn)為乳腺腺體內(nèi)散在可見的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，腫塊形態(tài)不規(guī)則，毛刺邊緣，邊界不清晰且無包膜，內(nèi)部回聲不均勻，存在后方回聲衰減(圖1)。

2.2 X線攝影的影像學(xué)分析

7例良性病變均表現(xiàn)為單純微鈣化，大多為散在分布或彌漫性分布(圖2)，也可呈簇狀分布。惡性病變多為腫塊伴微鈣化，腫塊陰影多呈不規(guī)則狀，部分病例表現(xiàn)為無腫塊征，表現(xiàn)為單純微鈣化，分布形式多為簇狀或沿導(dǎo)管分布。

圖 1 乳腺微鈣化超聲表現(xiàn)

圖 2 乳腺良性病變微鈣化X線攝影表現(xiàn)

2.3 兩種診斷方法的比較

X線攝影診斷結(jié)果與病理結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.684，P＞0.05)，彩色多普勒超聲診斷率低于病理結(jié)果(χ2=4.75，P＜0.05)。此外，兩種方法聯(lián)合提高了診斷的特異度和陽性預(yù)測(cè)值，但降低了靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值，即漏診率提高，誤診率降低(表1)。

2.4 良性與惡性乳腺病變鈣化對(duì)比

比較良性與惡性乳腺病變鈣化特點(diǎn)(包括鈣化數(shù)量、點(diǎn)數(shù)、密度)，顯示微鈣化對(duì)診斷是否為惡性病變有重要意義(表2)。

表 1 兩種診斷方法的比較

表 2 乳腺惡性病變簇狀鈣化與良性病變簇狀鈣化的特點(diǎn)對(duì)比

3 討 論

目前，臨床采用彩色多普勒超聲檢查乳腺癌尚缺少特異性指標(biāo)，易出現(xiàn)漏診及誤診。而乳腺鉬靶X線攝影檢查可檢出乳腺癌中的不同微鈣化情況，有重要診斷意義。超聲及鉬靶X線攝影是目前乳腺疾病的重要檢查方法，已廣泛應(yīng)用。提高乳腺癌影像學(xué)診斷的靈敏度，對(duì)乳腺癌的診斷、治療和預(yù)后具有重要意義。

乳腺細(xì)胞內(nèi)的磷鈣所占比重較大，易形成鈣化。乳腺的微鈣化是指鈣化灶的長(zhǎng)徑為0.1～1.0 mm，平均約0.3 mm，其對(duì)乳腺癌的早期診斷具有十分重要的意義[4]。有報(bào)道表明，乳腺癌患者中微鈣化的發(fā)生率為50%左右[5]。對(duì)于乳腺微鈣化的檢測(cè)，鉬靶X線攝影檢查具有較高的準(zhǔn)確率，且操作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，對(duì)鈣化較敏感，在臨床廣泛應(yīng)用[6]。

乳腺的微鈣化既可存在于乳腺惡性病變中，亦可出現(xiàn)在良性病變中[7]。乳腺鉬靶X線攝影微鈣化主要表現(xiàn)為直接征象和間接征象兩種，前者大部分表現(xiàn)為腫塊影，經(jīng)常表現(xiàn)為不規(guī)則分葉狀，邊界不清晰，伴毛刺征；后者主要包括局灶性致密浸潤(rùn)、血運(yùn)增加、乳管增粗、皮膚局部增厚、乳頭內(nèi)陷及漏斗征、導(dǎo)管征等。本組病例中，乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者的二維超聲圖像十分典型，多為形態(tài)不規(guī)則的腫塊回聲，具有毛刺樣邊緣向周邊浸潤(rùn)，前后徑與橫徑比＞1，腫塊呈不均勻的低回聲，且無包膜或包膜不完整。此外，還可結(jié)合乳腺彩色多普勒?qǐng)D像進(jìn)行綜合判斷。惡性腫瘤能分泌血管生長(zhǎng)因子，刺激腫瘤及腫瘤周邊組織生長(zhǎng)出新的血管。惡性腫瘤的血管壁較薄，且血管數(shù)目較多，極易形成紊亂的血管吻合和動(dòng)靜脈瘺，分布情況不規(guī)則，管腔大小也不一致。因此，病灶區(qū)域的血管豐富程度及形態(tài)等是彩色多普勒超聲的重點(diǎn)觀察對(duì)象[8]。

目前，高頻超聲對(duì)乳腺微鈣化的檢出率有所提高，使微鈣化能清晰顯示，鉬靶X線攝影檢查所顯示的病變中的線狀分支、節(jié)段性線狀分布和5級(jí)鈣化在超聲檢查中有很高的可見度。但超聲對(duì)微鈣化檢出的重復(fù)性較差，且超聲檢出的腺體內(nèi)小鈣化無特異性，其檢出的微鈣化可能是小鈣化灶，也可能是回聲較高的纖維結(jié)締組織或?qū)Ч鼙诘?。由于超聲?duì)不伴周圍回聲改變的微鈣化檢出率較低，所以與X線攝影的水平相差較大。超聲掃描是對(duì)斷面成像，而X線攝影則是對(duì)整個(gè)乳腺體積投影，因此超聲圖像上能顯示的微鈣化粒顯著少于X線攝影[9]。對(duì)于單純的表現(xiàn)為微鈣化的惡性病變，彩色多普勒超聲難以區(qū)分其與良性病變的差別，鑒別較困難。此外，當(dāng)高頻彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管擴(kuò)張伴導(dǎo)管內(nèi)結(jié)節(jié)，而微鈣化不十分明顯時(shí)，與導(dǎo)管內(nèi)乳頭樣癌鑒別較困難[10]。

高頻彩色多普勒超聲與X線攝影均為診斷微鈣化乳腺病變良惡性的有效方法。兩種方法單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，均有著各自優(yōu)勢(shì)，但局限性同樣明顯。本研究將兩種方法結(jié)合，并與單獨(dú)應(yīng)用之間進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)診斷乳腺微鈣化病變的靈敏度、特異度分別為48.9%和92.3%，較兩者單獨(dú)應(yīng)用明顯提高，證明了兩種方法聯(lián)合使用能起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)作用，對(duì)于提高早期乳腺癌的診斷率具有十分重要的作用。

綜上所述，隨著高頻超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，其能檢測(cè)出乳腺腫塊的內(nèi)部鈣化，但對(duì)無腫塊的微鈣化識(shí)別還存在一定困難，而乳腺鉬靶X線攝影對(duì)微鈣化乳腺癌的診斷有一定優(yōu)勢(shì)。兩種方法聯(lián)合使用能顯著提高對(duì)微鈣化乳腺癌診斷的準(zhǔn)確率，即有效提高早期乳腺癌的診斷率。

[1] 王雙輝, 楊振江, 楊東煒, 等. 超聲BI-RADS 3、4、5級(jí)對(duì)乳腺腫瘤臨床診斷的意義 [J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2014, 52(5): 144-147.

[2] 徐香芬, 吳燕, 李磊, 等. 常用乳腺癌篩查方法診斷價(jià)值的應(yīng)用評(píng)價(jià) [J]. 浙江預(yù)防醫(yī)學(xué), 2014, 1(5): 454-458.

[3] 徐霞, 肖偉. 超聲彈性成像在乳腺腫塊性質(zhì)診斷中的價(jià)值 [J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué), 2014, 1(6): 981-983.

[4] 于學(xué)娟, 任瑞美, 柳善剛, 等. 擴(kuò)散加權(quán)成像在乳腺癌診斷與治療中的應(yīng)用及進(jìn)展 [J]. 中華腫瘤雜志, 2014,36(10): 721-725.

[5] 李繼光, 孫業(yè)全, 張豐明, 等. 聲彈性成像、常規(guī)超聲、鉬靶X線技術(shù)在乳腺癌診斷中的應(yīng)用 [J]. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志, 2014, 1(10): 845-850.

[6] 張德才, 張景華, 胡萬寧, 等. 鉬靶X線導(dǎo)絲定位聯(lián)合彩超引導(dǎo)穿刺活檢對(duì)乳腺微小鈣化的臨床意義 [J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 1(32): 2519-2521.

[7] 吳迪, 張海鵬, 閆旭, 等. 乳腺惡性肌上皮瘤伴對(duì)側(cè)乳腺癌一例 [J]. 中華外科雜志, 2014, 52(4): 318-319.

[8] 張薇, 金貽婷, 張子敬, 等. 乳腺癌前期導(dǎo)管內(nèi)增生性病變的臨床診斷研究 [J]. 中華乳腺病雜志, 2014, 8(3):27-33.

[9] 王亞麗, 王金星, 陳龍舟, 等. 三算子及血氧功能成像系統(tǒng)在乳腺癌診斷中的應(yīng)用 [J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2014, 1(5): 417-419.

[10] 馬娜, 孫長(zhǎng)坤, 王翠萍, 等. 三維能量多普勒超聲在老年乳腺癌患者診斷中的應(yīng)用 [J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2014, 33(6): 638-640.