欒 云，吳意赟，許華寧，宋旭光，菜 婷

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(江蘇省中醫(yī)院)超聲科，江蘇 南京 210029

隨著生活水平提高，公眾對自身健康的重視逐步提高，在體檢中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者越來越多，超聲篩查甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為19%～67%，其中5%～10%為惡性結(jié)節(jié)[1-2]。聲彈性數(shù)據(jù)可以評估組織之間的硬度差異，很多學(xué)者認(rèn)為聲彈性在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性方面有很高的靈敏度和特異度[3-4]。本研究利用聲彈性成像技術(shù)，對甲狀腺結(jié)節(jié)做出彈性評分，再通過受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線進(jìn)行分析，評估彈性評分法在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性間鑒別診斷中的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析方法，共收集2014年1月—2014年12月經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(江蘇省中醫(yī)院)手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者59例。所有入組患者手術(shù)之前均進(jìn)行了甲狀腺常規(guī)超聲及聲彈性檢查。本研究獲得南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(江蘇省中醫(yī)院)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢查設(shè)備及方法

采用荷蘭Philips公司iU-Elite彩色多普勒超聲診斷儀，淺表探頭，探頭頻率7～12 MHz。

患者平臥。先進(jìn)行灰階二維超聲及彩色多普勒超聲檢查，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、位置、邊緣、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲是否均勻、有無鈣化灶或囊變區(qū)域，并觀察血流情況；然后進(jìn)行彈性成像，獲得滿意彈性成像感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，注意避免頸部血管的干擾，并囑患者平靜呼吸，避免咳嗽及吞咽動作。彈性圖像采用5分法評分[6]：

0分：病灶區(qū)為囊性，表現(xiàn)為紅藍(lán)綠相間或紅藍(lán)相間；1分：病灶區(qū)與周圍組織呈基本均勻的綠色；2分：病灶區(qū)以綠色為主(綠色區(qū)域大于90%)；3分：病灶區(qū)呈藍(lán)綠相間或病灶區(qū)以藍(lán)色為主，周邊呈綠色(藍(lán)色面積為50%～90%)；4分：病灶區(qū)幾乎為藍(lán)色覆蓋(藍(lán)色面積大于90%)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

根據(jù)手術(shù)病理結(jié)果，將結(jié)節(jié)分成良、惡性兩組，分別使用χ2檢驗及Levene檢驗評估性別、年齡在組間是否有差異。甲狀腺結(jié)節(jié)彈性評分，首先使用Kolmogorov-Smirnov檢驗和Levene檢驗觀察所有入組結(jié)節(jié)評分是否呈正態(tài)分布、組間評分是否方差齊同；如均符合再使用獨立樣本t檢驗觀察組間評分有無差異性，反之則使用非參數(shù)Mann-Whitney秩和檢驗。勾畫ROC曲線，計算曲線下面積(area under the curve，AUC)，評估彈性評分法在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中的效能，并計算截斷點。本研究中統(tǒng)計學(xué)處理使用SPSS 18.0軟件。數(shù)據(jù)以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

59例患者中，手術(shù)共切除85個結(jié)節(jié)。病理結(jié)果顯示：良性結(jié)節(jié)63個，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫53個，腺瘤10個；惡性結(jié)節(jié)22個，其中乳頭狀甲狀腺癌21個，濾泡型乳頭狀癌1個。結(jié)節(jié)伴囊變者18例，出血9例，伴纖維化9例，伴鈣化14例。

根據(jù)手術(shù)病理分組：良性組42例，63個結(jié)節(jié)[男性∶女性=21∶42，年齡13～74歲，平均(53.16f13.00)歲]；惡性組17例，22結(jié)節(jié)[男性∶女性=5∶17；年齡24～68歲，平均(44.77f11.51)歲]。組間性別構(gòu)成χ2檢驗：χ2=0.864，P=0.353；組間年齡分布Levene檢驗：F=0.095，P=0.758。結(jié)果表明，兩組間性別和年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)彈性評分，良性結(jié)節(jié)組63個結(jié)節(jié)(0分4個，1分4個，2分46個，3分9個，4分0個)惡性結(jié)節(jié)組22個結(jié)節(jié)(0分2個，1分0個，2分3個，3分11個，4分6個)。全部結(jié)節(jié)的彈性評分使用Kolmogorov-Smirnov檢驗：Z=4.403，P=0.000，不符合正態(tài)分布；組間Levene檢驗：F=15.608，P=0.000，方差不齊同。使用Mann-Whitney秩和檢驗(Z=-9.517，P=0.000)，組間評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義；ROC曲線的AUC為0.886(P=0.000，圖1)，可見彈性評分對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)有較高鑒別能力；截斷點為3時，診斷惡性結(jié)節(jié)的特異度為78.0%，靈敏度為90.5%。

圖 1 ROC曲線

3 討 論

在體檢人群中甲狀腺結(jié)節(jié)常見，65歲以后患病率可以達(dá)到50%[5]，其中惡性結(jié)節(jié)占5%～10%，甲狀腺癌是目前發(fā)病率升高最快的實體癌[6]。

二維灰階超聲和彩色多普勒超聲為甲狀腺疾病公認(rèn)的首選影像學(xué)檢查方法，但其靈敏度、準(zhǔn)確度的差異性較大，而且與操作人員的手法和經(jīng)驗有很大關(guān)系[7]。同時，上述兩種方法不能對甲狀腺結(jié)節(jié)的硬度進(jìn)行評估。1991年，Ophir等[8]提出了聲彈性成像技術(shù)，受到醫(yī)學(xué)界普遍關(guān)注和應(yīng)用。該技術(shù)可無損地反映組織的硬度，以此鑒別結(jié)節(jié)的良惡性，成為當(dāng)時超聲研究的一個熱點。2005年，Lyshchik等[3]首先利用這種技術(shù)，發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌的組織硬度較正常良性甲狀腺組織大。病理上也給予了理論支持。因為甲狀腺良性結(jié)節(jié)組織內(nèi)富含膠質(zhì)，鏡下瘤細(xì)胞可形成大小不等的腺泡，腔內(nèi)含有不等的膠質(zhì)，因此彈性分級較低；而甲狀腺乳頭狀癌呈乳頭狀生長，分支多，其間質(zhì)內(nèi)有較多纖維和血管，并?？梢姷解}化砂粒體，腫瘤硬度增加，故其彈性分級高[9]。

那么，如何獲知定量的結(jié)節(jié)硬度數(shù)值，對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別提供定量評估，以此給臨床醫(yī)師提供更全面、更量化的指標(biāo)，指導(dǎo)進(jìn)一步的臨床治療，是聲彈性應(yīng)用于臨床的最重要問題。本研究的85個甲狀腺結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)63個，其中彈性評分2分的結(jié)節(jié)為46個(46/63)，3分的為9個(9/63)，4分的為0。惡性結(jié)節(jié)22個，彈性評分3分的為11個(11/22)，4分的為6個(6/22)。統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果顯示，選取彈性評分3分可作為良惡性結(jié)節(jié)的截斷點，當(dāng)彈性評分大于等于3分，對惡性結(jié)節(jié)診斷的特異度為78.0%，靈敏度為90.5%，具有最佳的鑒別診斷效能。

本研究中，有2例乳頭狀甲狀腺癌結(jié)節(jié)，其彈性評分為0分，分析彈性圖像，發(fā)現(xiàn)可能與其結(jié)節(jié)較大且呈大范圍囊變有關(guān)。良性結(jié)節(jié)中，有9個彈性評分3分，與其內(nèi)部伴有纖維化和鈣化有關(guān)。

本研究中存在一些不足，如樣本量較小，惡性腫瘤以乳頭狀癌居多，對其他成分的惡性腫瘤在彈性成像上沒有充分地比較分析。需要在今后的研究中，擴(kuò)大樣本量，做出更深的探究分析，從而為臨床的診治提供幫助。

[1] 劉娟娟, 從淑珍, 李 康, 等. 甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)的超聲半定量診斷研究 [J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 25(7):646-648.

[2] 吳 毅. 《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌臨床診治指南》熱點解讀 [J]. 中華內(nèi)分泌外科雜志, 2012, 6(1):1-2.

[3] LYSHCHIK A, HIGASHI T, ASATO R, et al. Thyroid gland tumor diagnosis at US elastography[J]. Radiology,2005, 237(1): 202-211.

[4] 孫衛(wèi)健, 康 莉, 范曉芳, 等. 常規(guī)超聲與彈性成像技術(shù)鑒別診斷乳腺腫塊的比較研究 [J]. 中華超聲影像學(xué)雜志, 2010, 31(2): 335-337.

[5] WIEST P W, HARTSHOME M F, INSKIP P D, et al. Thyroid palpation versus high-resolution thyroid ultrasonography in the detection of nodules [J]. Ultrasound Med, 1998, 17(8): 487-496.

[6] SIEGEL R L, MILLER K D, JEMAL A. Cancer statistics,2017 [J]. CA Cancer J Clin, 2017, 67: 7-30.

[7] MARY C F , CAROL B B, PETER M D , et al.Management of thyroid nodules detected at US: society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement [J]. Radiology, 2005, 237(12): 794-800.

[8] OPHIR J, CESPEDES I, PONNEKANTI H, et al.Elastography: a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues [J]. Ultrason Imaging, 1991,13(2): 111-134.

[9] 郭幕依, 葉諸榕. 病理學(xué) [M]. 2版. 上海: 上海醫(yī)科大學(xué)出版, 2001: 206.