張愛(ài)華，洪筱舐，朱雪梅

江蘇大學(xué)附屬句容人民醫(yī)院超聲科，江蘇 句容 212400

橋本甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis，HT)，又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性自身免疫性疾病，為臨床最常見(jiàn)的甲狀腺疾病之一。近年來(lái)發(fā)病率迅速增加，女性較多見(jiàn)。HT患者多合并甲狀腺結(jié)節(jié)，但在HT背景下，其內(nèi)部結(jié)節(jié)的良惡性難以鑒別。有學(xué)者認(rèn)為，HT是甲狀腺結(jié)節(jié)惡變的一個(gè)影響因素，對(duì)結(jié)節(jié)的惡變具有一定促進(jìn)作用[1-2]。因此HT合并結(jié)節(jié)時(shí)，結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷尤為重要。實(shí)時(shí)組織彈性成像(real-time elastography，RTE)技術(shù)可以測(cè)定組織的硬度，有助于結(jié)節(jié)病理變化的判定。已有學(xué)者將RTE技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷[3-5]，但對(duì)HT合并甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的研究罕見(jiàn)報(bào)道。本研究將對(duì)RTE技術(shù)在此方面的應(yīng)用進(jìn)行初步探討。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年10月—2017年7月于江蘇大學(xué)附屬句容人民醫(yī)院行甲狀腺穿刺活檢或手術(shù)治療的HT合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者共54例，包含162個(gè)結(jié)節(jié)。男性10例，女性44例；年齡15～75歲，平均年齡(43.65f10.66)歲。結(jié)節(jié)的直徑為4.40～35.40 mm，平均為(11.57f5.50) mm。具有1個(gè)結(jié)節(jié)者6例，2個(gè)結(jié)節(jié)者7例，3個(gè)結(jié)節(jié)者22例，4個(gè)結(jié)節(jié)者19例。以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，將結(jié)節(jié)分為良性組(131個(gè))和惡性組(31個(gè))。

結(jié)節(jié)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：每例患者均為一種病理結(jié)果，無(wú)良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)同時(shí)存在的患者。所有患者檢查前均未行甲狀腺手術(shù)。每例患者HT的超聲表現(xiàn)為減低型，排除結(jié)節(jié)型和萎縮型。如結(jié)節(jié)為囊性也給予排除。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

使用日立HI VISION Ascendus彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～13 MHz，具有RTE功能。

1.2.2 方法

患者仰臥位，充分暴露頸部。探頭輕置于頸前區(qū)由外到內(nèi)、由上至下掃查甲狀腺，二維超聲觀察甲狀腺整體的大小、形態(tài)、腺體回聲及血流情況，同時(shí)觀察并測(cè)量腺體內(nèi)結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、邊界、回聲、形態(tài)、縱橫比、有無(wú)暈環(huán)及暈環(huán)規(guī)則或不規(guī)則、中央型血流或周邊型血流、有無(wú)液性變、有無(wú)鈣化等。然后，采用手動(dòng)加壓，探頭垂直體表輕微振動(dòng)，壓力指標(biāo)控制在3～4，啟用雙幅實(shí)時(shí)顯示功能，回放圖像，選取較穩(wěn)定的一幀圖像，二維圖上勾畫感興趣區(qū)(region of interest，ROI)A、B：A為病變區(qū)，為甲狀腺結(jié)節(jié)；B為參照區(qū)，為同側(cè)的胸鎖乳突肌。系統(tǒng)計(jì)算出ROI的平均彈性應(yīng)變數(shù)據(jù)及二者比值，即結(jié)節(jié)區(qū)彈性應(yīng)變率比值。彈性圖分級(jí)參照標(biāo)準(zhǔn)[6]：

0級(jí)：病灶區(qū)以囊性成分為主，表現(xiàn)為紅藍(lán)相間或藍(lán)綠紅相間；Ⅰ級(jí)：病灶與周圍組織呈均勻的綠色；Ⅱ級(jí)：病灶區(qū)以綠色為主，周邊呈藍(lán)色；Ⅲ級(jí)：病灶區(qū)呈雜亂的藍(lán)綠相間分布；Ⅳ級(jí)：病灶區(qū)完全以藍(lán)色覆蓋。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用GraphPad Prism 5.02統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料(年齡、結(jié)節(jié)直徑、應(yīng)變率比值的均值等)良惡性結(jié)節(jié)組之間的應(yīng)變率比值的均值比較使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以病理為“金標(biāo)準(zhǔn)”，繪制良惡性結(jié)節(jié)的受試者工作特性(receiver operating characteristic，ROC)曲線，計(jì)算曲線下面積，根據(jù)約登指數(shù)(靈敏度＋特異度－1)最高臨界點(diǎn)確定應(yīng)變率比值的均值的診斷臨界點(diǎn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 HT合并良惡性結(jié)節(jié)的RTE圖像分級(jí)

超聲彈性圖像分級(jí)結(jié)果顯示，在HT背景下，131個(gè)良性結(jié)節(jié)中，Ⅰ級(jí)56個(gè)(42.75%)，Ⅱ級(jí)46個(gè)(35.11%)，Ⅲ級(jí)24個(gè)(18.32%)，Ⅳ級(jí)5個(gè)(3.82%)，其中Ⅰ～Ⅱ級(jí)占77.86%(102/131)；31個(gè)惡性結(jié)節(jié)中，Ⅰ級(jí)0個(gè)(0%)，Ⅱ級(jí)3個(gè)(9.68%)，Ⅲ級(jí)15個(gè)(48.39%)，Ⅳ級(jí)13個(gè)(41.93%)，其中Ⅲ～Ⅳ級(jí)占90.32%(28/31)。良惡性結(jié)節(jié)的重復(fù)率均較低，各級(jí)別組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Ⅱ級(jí)以下彈性圖像中結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為綠色為主，周邊呈散在藍(lán)色(圖1)；Ⅲ級(jí)以上彈性圖像中結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為混雜的藍(lán)綠相間或基本被藍(lán)色覆蓋(圖2)。

圖 1 超聲彈性圖分級(jí)I級(jí)，病灶與周圍組織呈均勻的綠色，病理為甲狀腺腺瘤

圖 2 超聲彈性圖分級(jí)Ⅳ級(jí)，病灶區(qū)完全以藍(lán)色覆蓋，病理為甲狀腺乳頭狀癌

2.2 HT合并良惡性結(jié)節(jié)的彈性應(yīng)變率比值的均值、診斷臨界點(diǎn)及ROC曲線

131個(gè)良性結(jié)節(jié)的應(yīng)變率比值的均值為2.54f1.39；31個(gè)惡性結(jié)節(jié)的應(yīng)變率比值的均值為7.48f3.64。良惡性結(jié)節(jié)的應(yīng)變率比值的均值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.78，P＜0.05)。

2.3 以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC曲線

RTE診斷HT合并甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的臨界點(diǎn)為4.91，其相應(yīng)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比和陰性似然比分別為90.63%、81.25%、4.83和0.12，曲線下面積為0.94(圖3)。

圖 3 RTE診斷HT合并甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的應(yīng)變率比值的均值的ROC曲線

3 討 論

HT為臨床中最常見(jiàn)的甲狀腺自身免疫性疾病。HT患者甲狀腺病理變化主要表現(xiàn)為彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)可有淋巴濾泡形成、漿細(xì)胞浸潤(rùn)和甲腺濾泡破裂。有些濾泡細(xì)胞表現(xiàn)腫大和嗜酸性變，即所謂的“Askanazy細(xì)胞”。有的患者后期可伴有黏液性水腫，其甲狀腺較小，甚至不能觸及。另外，可見(jiàn)纖維化形成，但相對(duì)較輕。HT與甲狀腺癌之間的關(guān)系尚存有爭(zhēng)論。

目前，在HT背景下，甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判定更加棘手。超聲二維成像是各種疾病診斷的基礎(chǔ)，王丹等[7]、楊筱等[8]及王建紅等[9]都對(duì)HT合并甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)鑒別進(jìn)行了研究，結(jié)果證實(shí)超聲二維成像可以在一定程度上鑒別結(jié)節(jié)的性質(zhì)，但特異性相對(duì)較差。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，超聲造影及超聲彈性成像技術(shù)相繼出現(xiàn)。超聲造影可以更加精確地顯示甲狀腺結(jié)節(jié)周邊及內(nèi)部的微血管灌注情況[10]，在一定程度上彌補(bǔ)了常規(guī)血流顯像不敏感的缺陷。目前已問(wèn)世的超聲彈性成像技術(shù)較多，應(yīng)變率比值法是一種助力式彈性成像技術(shù)，可以反映組織的硬度。同時(shí)有研究表明，超聲實(shí)時(shí)剪切波彈性成像對(duì)甲狀腺?gòu)浡圆∽兙哂需b別診斷價(jià)值，它可以配合血液生化檢查，進(jìn)一步明確病變的類型[11-12]。

目前RTE技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床，應(yīng)用價(jià)值較大。本研究結(jié)果顯示，在HT背景下，惡性結(jié)節(jié)應(yīng)變率比值的均值明顯高于良性結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因?yàn)楸狙芯窟x擇HT的患者超聲表現(xiàn)均為減低型，保證了組間的一致性，減少了不同背景造成的差異。此外，應(yīng)變率比值的變化及差異主要在于HT未形成結(jié)節(jié)時(shí)，其病理變化主要為淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴濾泡形成，纖維化較少見(jiàn)，因此硬度相對(duì)較低；結(jié)節(jié)形成過(guò)程，其病理進(jìn)程的快慢及程度存在差異，導(dǎo)致硬度的變化不斷波動(dòng)；結(jié)節(jié)形成后，間質(zhì)纖維化相對(duì)較多，最常見(jiàn)的乳頭狀癌癌組織常常伴有砂粒樣鈣化，因此良性結(jié)節(jié)的硬度要高于正常甲狀腺組織，而惡性結(jié)節(jié)硬度最高。以病理診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”繪制ROC曲線，其曲線下面積表明RTE的診斷效能相對(duì)較高，靈敏度較高，特異度較靈敏度低。結(jié)果表明，RTE可以降低結(jié)節(jié)的漏診率，但其對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)診斷的準(zhǔn)確率仍有待提高。從彈性圖像的角度來(lái)看，良惡性結(jié)節(jié)之間的圖像顏色差異相對(duì)較明顯，惡性者多表現(xiàn)為藍(lán)色為主，良性者多表現(xiàn)為綠色為主。

本研究還存在一定的局限性。由于本研究良性結(jié)節(jié)較多，惡性結(jié)節(jié)較少，組間比較存在一定的偏倚。1例患者伴有3個(gè)或者4個(gè)結(jié)節(jié)且均為良性，從而導(dǎo)致良性結(jié)節(jié)較多，存在選擇性偏倚，以后還需加大樣本量，避免選擇性偏倚。

綜上所述，RTE技術(shù)對(duì)HT合并甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒別診斷具有重要價(jià)值。雖然本研究存在一定的不足，但其臨床應(yīng)用價(jià)值不可否定。RTE技術(shù)作為一項(xiàng)相對(duì)定量診斷方法，可以為臨床疾病診斷提供更多的客觀依據(jù)。

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