蘇 晞

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院，湖北 武漢 430022)

左心耳封堵治療的最新研究進(jìn)展

蘇 晞

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院，湖北 武漢 430022)

心房顫動(dòng)(Af)是一種常見的心律失常，卒中是房顫最嚴(yán)重的并發(fā)癥。卒中預(yù)防是Af治療的重要組成部分，經(jīng)皮左心耳封堵是Af患者血栓栓塞事件預(yù)防的一種有效替代治療方法。本文綜述了左心耳封堵治療的最新研究進(jìn)展。

心房顫動(dòng)；卒中；左心耳封堵

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，Af)是一種常見的心律失常，國人患病率為0.77%，人群發(fā)病率為1.22 ‰[1]。Af的主要危害是引起卒中和誘發(fā)心力衰竭，非瓣膜性房顫(NVAF)是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究顯示，NVAF發(fā)生栓塞事件的危險(xiǎn)為5%/年，是無Af患者發(fā)生率的5.6倍，占所有腦栓塞事件的15%～20%。Af患者隨訪研究[2]顯示，5年卒中發(fā)生率高達(dá)20～25%，卒中后一年死亡率達(dá)30%。Af引起卒中的高致殘率和致死率，造成了巨大的個(gè)人、家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。因此，Af治療的主要目標(biāo)之一是預(yù)防卒中。左心耳封堵(LAAC)治療是新近發(fā)展起來的預(yù)防Af并發(fā)卒中的一種有效方法，尤其適宜于有華法林治療禁忌證的患者。

1 NVAF并發(fā)卒中的預(yù)防

預(yù)防Af患者缺血性卒中的常用方法，包括藥物抗凝治療和非藥物抗栓治療，藥物抗凝治療是Af治療預(yù)防卒中的基礎(chǔ)，也是Af治療的核心。國內(nèi)應(yīng)用的抗凝藥物(OAC)主要是華法林，近年來新型抗凝藥物(NOAC)使用比例逐漸增高。但由于各種因素的影響，Af患者抗凝治療比例低，依從性差，臨床應(yīng)用受到限制。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，國人CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的房顫患者接受OAC的比例為36.5%[3]；接受抗凝治療患者一年內(nèi)停藥的比例高達(dá)44.4%[4]。

研究證實(shí)，非瓣膜性房顫(NVAF)并發(fā)卒中的主要原因是左心耳內(nèi)血栓形成和脫落[5]，關(guān)閉左心耳可以達(dá)到減少或預(yù)防卒中的目的?；谶@樣的假設(shè)，十多年來國際上進(jìn)行了多項(xiàng)臨床研究，目前證實(shí)，LAAC預(yù)防NVAF患者卒中的安全性和有效性。關(guān)閉左心耳的方法包括經(jīng)皮LAAC和外科封閉/切除左心耳。經(jīng)皮LAAC治療系指使用特制的封堵設(shè)備，造成左心耳閉塞，從而達(dá)到預(yù)防Af血栓栓塞的目的，是近年來發(fā)展起來的一種創(chuàng)傷較小、操作簡單、耗時(shí)較少的治療方法。目前經(jīng)皮LAAC適應(yīng)證為:CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2 NVAF患者，同時(shí)具有下列情況之一:不適合長期規(guī)范抗凝治療；長期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件；HAS-BLED 評(píng)分≥3，可行經(jīng)皮LAAC治療預(yù)防血栓栓塞事件(推薦Ⅱa、證據(jù)B)[6]。

2 左心耳封堵治療相關(guān)的最新臨床試驗(yàn)

既往已有多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，LAAC預(yù)防NVAF患者卒中的安全性和有效性，包括PROTECT-AF研究[7]、CAP研究[8]、ASAP研究[9]、PREVAIL試驗(yàn)[10]以及多項(xiàng)薈萃分析[11～13]；在卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的NVAF患者中，LAAC治療在減少心腦血管不良事件復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生方面優(yōu)于華法林；對于有華法林治療禁忌證的Af患者，LAAC可作為預(yù)防血栓事件的替代治療。

新近又有多個(gè)有關(guān)LAAC治療的臨床研究報(bào)告，包括“ACP左心耳封堵治療的房顫患者卒中預(yù)防作用”[14]、EWOLUTION研究[15]、Watchman設(shè)備在美國上市后的注冊研究[16]、“Watchman左心耳封堵的長期事件發(fā)生率”[17]等，目的是進(jìn)一步評(píng)價(jià)采用LAAC治療的安全性和有效性，主要內(nèi)容涉及封堵設(shè)備、操作技術(shù)、臨床療效和安全性。

“左心耳封堵治療的房顫患者卒中預(yù)防作用:ACP多中心應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)”研究[14]探討ACP設(shè)備用于AF患者卒中預(yù)防的安全性、可行性和封堵效果。收集22個(gè)中心連續(xù)治療患者的數(shù)據(jù)，共有1047例患者被納入研究，手術(shù)成功率為97.3%，52例(4.97%)圍術(shù)期主要不良事件。1001/1019(98.2%)例成功植入設(shè)備患者完成隨訪(平均13個(gè)月，共1349患者年)。一年全因死亡率為4.2%，無設(shè)備相關(guān)的死亡。隨訪期間，共有9例卒中(0.9%)和9例短暫腦缺血發(fā)作(TIA)(0.9%)，血栓栓塞事件發(fā)生率為2.3%/年(31 / 1349患者年)，較根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分所得基線卒中風(fēng)險(xiǎn)降低59%；共有15例主要出血(1.5%)，主要出血事件發(fā)生率為2.1%/年(28 / 1349患者年)，較根據(jù)HAS-BLED評(píng)分所得基線出血風(fēng)險(xiǎn)降低61%；LAAC術(shù)后阿司匹林單藥治療或不治療，長期隨訪出血性卒中和出血事件減少。結(jié)論:研究證實(shí)，ACP設(shè)備行LAAC有較高的手術(shù)成功率和良好的預(yù)防房顫相關(guān)血栓栓塞的效果；LAAC減少出血事件結(jié)果可能導(dǎo)致抗血栓治療方案的改變。

EWOLUTION研究[15]是一項(xiàng)多中心、注冊研究。研究目的是獲得LAAC手術(shù)成功率和并發(fā)癥的臨床資料、術(shù)后30天出血、卒中/TIA發(fā)生率 。共納入1021名受試者，多為卒中高危[平均CHADS2評(píng)分(2.8±1.3)分，CHA2DS2-VASc評(píng)分(4.5±1.6)分]和中-高危出血風(fēng)險(xiǎn)人群[平均HAS-BLED評(píng)分(2.3±1.2)分]，半數(shù)受試者(45.4%)有TIA、缺血性卒中或出血性卒中史，62%患者被醫(yī)生確認(rèn)不適合NOAC治療。手術(shù)成功率為98.5%，植入患者無分流或微量殘余分流率達(dá)99.3%。術(shù)中、術(shù)后1天發(fā)生嚴(yán)重不良事件(SAE)31例，30天總死亡率為0.7%，手術(shù)30天內(nèi)最常見的SAE是需要輸血的大出血，不適合接受OAC患者30天SAEs發(fā)生率明顯低于適合接受OAC患者(6.5 vs 10.2%，P= 0.042)。結(jié)論:左心耳封堵治療具有較高的手術(shù)成功率和較低的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，即使在卒中、出血風(fēng)險(xiǎn)較高的人群，植入技術(shù)的改善，減少了由于圍術(shù)期并發(fā)癥對治療策略選擇的限制。

Watchman設(shè)備在美國上市后的注冊研究[16]，是一項(xiàng)多中心、前瞻性注冊研究。研究目的是評(píng)估Watchman在美國上市后，真實(shí)世界臨床應(yīng)用的手術(shù)安全性和并發(fā)癥發(fā)生率。共納入3822例患者，由來自美國169家中心的382位術(shù)者完成，70%的術(shù)者為沒有植入經(jīng)驗(yàn)的新術(shù)者。主要并發(fā)癥為心包積液、需心外科手術(shù)急救、卒中、器械栓塞以及死亡。手術(shù)成功率為95.6%，平均手術(shù)時(shí)間為50分鐘，并發(fā)癥發(fā)生率為1.36%。最常見的并發(fā)癥為需干預(yù)治療的心包積液(1.02%)，其中2/3需外科干預(yù)，1/3可介入治療；手術(shù)相關(guān)的卒中、死亡率均為0.078%；器械栓塞發(fā)生率為0.24%，5例血栓發(fā)生于術(shù)中，3例血栓發(fā)生于患者院內(nèi)恢復(fù)期。該研究證實(shí)，即使無經(jīng)驗(yàn)術(shù)者操作，LAAC手術(shù)成功率仍然高、并發(fā)癥發(fā)生率低。

近日，在TCT會(huì)議上公布了“WATCHMAN左心耳封堵的長期事件發(fā)生率:PROTECT-AF研究5年和PREVAIL研究3年隨訪結(jié)果”[17]，研究匯總和分析了兩個(gè)隨機(jī)對照研究后續(xù)長期隨訪過程中的復(fù)合臨床事件發(fā)生率，對象多為卒中高危和出血中-高危人群。以LAAC患者的CHA2DS2-VASc評(píng)分3.4為依據(jù)，基線卒中風(fēng)險(xiǎn)為3.6%。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括心包積液4.4%、大出血2.3%、手術(shù)相關(guān)卒中1%、裝置栓塞0.5%；術(shù)后缺血性卒中、出血性卒中和主要出血的RR值分別為1.35、0.16、0.62；封堵患者卒中致殘率(改良Rankin評(píng)分)分別為75.8%(0～2)，3%(3)，15.2%(4～5)，和6.1%(6)。研究認(rèn)為，通過對臨床研究數(shù)據(jù)的整合、長期隨訪觀察，獲得最完整的療效評(píng)價(jià)。對于抗凝治療高風(fēng)險(xiǎn)人群，左心耳封堵治療后心腦血管事件發(fā)生率持續(xù)低于預(yù)期，且術(shù)后卒中多為非致殘性卒中，進(jìn)一步證實(shí)了LAAC治療策略的有效性。

盡管越來越多的研究顯示LAAC可以有效降低NVAF患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，但也有不同的觀點(diǎn)和反對意見[18，19]，該手術(shù)不應(yīng)該普遍用來代替OAC治療，而且在某些情況下，NOAC預(yù)防卒中方面可能優(yōu)于LAAC。有一項(xiàng)薈萃分析[20]匯總7個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)(n= 73978)，使用隨機(jī)效應(yīng)模型比較匯總的數(shù)據(jù)，從而比較LAAC、NOAC和華法林治療的有效性和安全性。有效性以卒中、全身性栓塞和全因死亡率表述，安全性以主要出血及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥表述。與華法林相比，NOAC可以降低全身性栓塞(OR0.84；95%CI，0.72～ 0.97；P= 0.01)和全因死亡率(OR0.89；95%CI，0.84～0.94；P< 0.001)，提高安全性(OR0.79；95%CI，0.65～0.97；P= 0.026)；而LAAC和華法林治療的療效終點(diǎn)沒有任何區(qū)別，但LAAC并發(fā)癥較多(OR1.85；95%CI，1.14～ 3.01；P= 0.012)。

3 存在的問題及展望

任何能夠預(yù)防卒中的措施都將對臨床實(shí)踐和衛(wèi)生保健體系產(chǎn)生重要影響。目前研究表明LAAC安全有效、簡單易行、創(chuàng)傷小，但臨床應(yīng)用的病例數(shù)量尚有限，仍需要更大的樣本和臨床隨訪證實(shí)其遠(yuǎn)期療效和安全性。目前還有多項(xiàng)LAA封堵/切除的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中[21]，其試驗(yàn)數(shù)據(jù)將告訴我們LAAC預(yù)防卒中的實(shí)際價(jià)值、哪些患者可能從LAAC治療中受益最多、其與NOAC的療效和安全性對比結(jié)果、哪些患者無法耐受各種抗凝治療和新型LAAC裝置的設(shè)計(jì)和開發(fā)進(jìn)展。左心耳封堵器操作技術(shù)要求高，有一定的圍術(shù)期并發(fā)癥，需要有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)配合，包括心臟超聲、心臟外科、麻醉和需要配套的術(shù)后的管理和隨訪團(tuán)隊(duì)。

LAAC治療臨床應(yīng)用的制約因素和存在的問題還較多，包括術(shù)后早期在封堵器表面可形成血栓和器械周圍殘腔血流，故有并發(fā)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)；Af發(fā)生腦卒中并不都是心源性的，左心耳也并不是左心血栓的唯一來源，即使進(jìn)行了左心耳的切除或封堵，Af的抗凝治療也是必不可少的；左心耳也是人體有用的器官，左心耳的去除或堵閉是否會(huì)影響心臟的功能；缺乏左心耳封堵與NOAC相對比的研究；心臟外科手術(shù)結(jié)扎左心耳常常存在殘余分流，更容易形成血栓，故外科處理左心耳的方法需要改進(jìn)。這些都需要大型、多中心、長期安全性和療效性的隨機(jī)試驗(yàn)研究。

目前，針對經(jīng)皮LAAC治療發(fā)布了多個(gè)專家共識(shí)和建議，2014年EHRA/EAPCI “經(jīng)導(dǎo)管左心耳封堵的專家共識(shí)”、2014年CSPE/CSC “左心耳干預(yù)預(yù)防心房顫動(dòng)患者血栓栓塞事件:目前的認(rèn)識(shí)和建議”、2015年SCAI/ACC/HRS “左心耳封堵的制度和操作要求”、2015年ACC/HRS/SCAI “經(jīng)皮植入左心耳封堵裝置推薦聲明”、 2016年“經(jīng)皮左心耳封堵:定義、終點(diǎn)、臨床研究數(shù)據(jù)收集要求的慕尼黑共識(shí)”等，以解決運(yùn)用新型技術(shù)治療Af過程中的問題。共識(shí)和建議對LAAC治療進(jìn)行了概述，并提出了關(guān)于植入、操作者培訓(xùn)、護(hù)理流程及患者選擇等方面的推薦意見。指出對這項(xiàng)技術(shù)的推廣應(yīng)深思熟慮，并強(qiáng)調(diào)應(yīng)組建多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)，并進(jìn)行討論，團(tuán)隊(duì)中應(yīng)包括藥物治療專家、手術(shù)專家、影像學(xué)檢查專家以及麻醉專家，除了有心臟外科醫(yī)生作為緊急情況的支持此外，手術(shù)評(píng)估、術(shù)后評(píng)估和隨訪應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)化，這樣LAAC才能更好的應(yīng)用于Af患者，減少卒中發(fā)生。

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The latest research progress in left atrial appendage occlusion therapy

SU Xi

(Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan 430022，China)

Atrial fibrillation (Af) is a common cardiac arrhythmia.Stroke is the most serious complication of Af.Therefore，stroke prophylaxis is a crucial component in management of atrial fibrillation.Percutaneous left atrial appendage occlusion may be an effective alternative treatment for prevention of thromboembolic events in AF patients.This article reviews the latest research progress in left atrial appendage occlusion therapy.

Atrial fibrillation: Stroke: Left atrial appendage occlusion

蘇 晞，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)委員。研究方向：冠心病、心律失常、結(jié)構(gòu)性心臟病介入檢查和治療技術(shù)。

R541.7+5

A

1672-6170(2017)01-0009-04

2016-11-15)