趙玉蓉，黃正楷，譚若蕓，王雪靜*

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

22例纖維支氣管鏡檢查聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)治療腎移植早期肺部感染患者的護(hù)理體會(huì)

趙玉蓉，黃正楷，譚若蕓，王雪靜*

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

纖維支氣管鏡；肺泡灌洗術(shù)；腎移植；肺部感染

腎移植是終末期腎病最理想的治療手段，也是目前最為成熟的器官移植技術(shù)。腎移植術(shù)后肺部感染是腎移植術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，具有較高的死亡率，也是術(shù)后早期帶功死亡的主要原因[1-2]。腎移植受者免疫力低下，常規(guī)病原學(xué)檢查陽(yáng)性率低，使得其肺部感染發(fā)生后早期診斷困難。因病原學(xué)診斷常不明，導(dǎo)致臨床上往往無(wú)法進(jìn)行針對(duì)相應(yīng)病原微生物的目標(biāo)治療，而僅能依靠醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行廣譜抗生素綜合性治療，故易導(dǎo)致患者病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重時(shí)危及生命。纖維支氣管鏡檢查聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床重癥肺部感染中，不僅可以充分引流痰液，暢通呼吸道，同時(shí)能更準(zhǔn)確地診斷致病因素進(jìn)而能更有效的控制病情進(jìn)展。[3]我院腎移植中心自2012年1月起對(duì)22例腎移植早期肺部感染患者實(shí)施纖維支氣管鏡檢查聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)取得了良好的治療效果，而護(hù)理工作的保障和配合在纖支鏡診療過(guò)程中也起著重要的作用?？偨Y(jié)22例纖維支氣管鏡檢查聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)治療腎移植早期肺部感染患者的診療及護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者共22例，其中男14例，女8例，年齡31～50歲；其中移植時(shí)間0～3個(gè)月12例，3～6個(gè)月8例，6～12個(gè)月2例，平均移植時(shí)間（3.28±2.18）個(gè)月；免疫抑制方案服用環(huán)孢素+霉酚酸類(lèi)+糖皮質(zhì)激素5例，服用他克莫司+霉酚酸類(lèi)+糖皮質(zhì)激素9例，服用他克莫司+霉酚酸類(lèi)+糖皮質(zhì)激素+雷帕霉素8例；入院時(shí)腎功能血清肌酐（154.9±132.6）umol/L；既往有高血壓12例，消化道潰瘍1例，腦血管意外1例，癲癇1例。22例患者采用鼻咽部表面麻醉進(jìn)行纖維支氣管鏡聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)，經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，無(wú)一人出現(xiàn)操作相關(guān)的意外及并發(fā)癥，未出現(xiàn)發(fā)熱、菌血癥、急性排斥反應(yīng)以及肺部感染病灶播散。此外，22例患者操作前后外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)顯著變化，且血清肌酐在住院治療期間無(wú)明顯惡化，全部順利出院。

2 護(hù) 理

2.1 詳細(xì)了解病史及過(guò)敏史

2.1.1 詢(xún)問(wèn)患者病史

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、頻發(fā)心絞痛發(fā)作或主動(dòng)脈瘤有破裂危險(xiǎn)；2）有嚴(yán)重肝功能異常；3）不能配合或精神失常者；4）行二次及以上腎移植手術(shù)者和多器官聯(lián)合移植者；5）咽后壁膿腫、咽喉結(jié)核或喉水腫；6）哮喘急性發(fā)作或活動(dòng)性大咯血；7）有出血傾向或凝血功能障礙；8）吸氧5 L/min仍不能糾正的呼吸衰竭，或根據(jù)情況慎行此項(xiàng)檢查。

2.1.2 詢(xún)問(wèn)有無(wú)麻藥過(guò)敏史

用1%丁卡因煙霧噴喉作鼻咽部表面麻醉，2%利多卡因局部麻醉，第一次藥物劑量宜小，觀察5 min無(wú)不良反應(yīng)，方可繼續(xù)用藥。

2.2 心理護(hù)理

纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)屬于新型的侵入性檢查，大部分患者及家屬對(duì)檢查缺乏了解，對(duì)檢查的安全性和準(zhǔn)確性存在疑慮，患者多存在緊張、焦慮等心理問(wèn)題，部分患者甚至出現(xiàn)恐懼，容易阻礙良好的操作，甚至?xí)绊憴z查的效果。因此根據(jù)患者及家屬的接受能力，針對(duì)患者的心理狀態(tài)及產(chǎn)生不良心理的因素進(jìn)行護(hù)理。本組22例患者均順利接受纖維支氣管鏡檢查聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

2.3 飲食護(hù)理

為防止患者發(fā)生誤吸、窒息，術(shù)前按常規(guī)要求患者禁飲禁食4 h；術(shù)后要求禁飲禁食2 h，避免患者因麻醉作用尚未消失時(shí)飲水或進(jìn)食誤入氣管。2 h后可少量進(jìn)食溫涼流食，禁辛辣刺激性食物。

2.4 用物準(zhǔn)備

術(shù)前檢查各種器械是否處于良好的備用狀態(tài)，如纖支鏡管道是否通暢，吸引管是否堵塞，細(xì)胞刷有無(wú)折斷等。操作完畢，進(jìn)行器械清洗、消毒，以備用。同時(shí)應(yīng)備好各類(lèi)急救物品，以防萬(wàn)一，隨時(shí)應(yīng)急。

2.5 術(shù)前用藥

為緩解患者的焦慮及精神緊張，遵醫(yī)囑術(shù)前15 min肌肉注射地西泮10 mg。

2.6 建立靜脈通道

術(shù)前建立靜脈通道，以便術(shù)中隨時(shí)靜脈給藥，增加操作中患者安全保障系數(shù)。

2.7 及時(shí)收集送檢標(biāo)本

檢查過(guò)程中，通過(guò)纖支鏡發(fā)現(xiàn)：痰液較多的患者，可直接通過(guò)負(fù)壓吸引裝置吸取粘稠痰留取標(biāo)本；痰液少或無(wú)痰液患者，可通過(guò)纖支鏡聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)局部以生理鹽水沖洗留取標(biāo)本。留取標(biāo)本后及時(shí)送檢，保證標(biāo)本無(wú)污染，以提高送檢結(jié)果的準(zhǔn)確性及陽(yáng)性率。

2.8 術(shù)后護(hù)理

操作完畢，臥床休息30 min。注意觀察是否有相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。如喉、氣管、支氣管痙攣，呼吸抑制、缺氧、麻醉藥過(guò)敏或中毒、出血、心律失常、氣胸等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，匯報(bào)醫(yī)生給予對(duì)癥處理，避免意外的發(fā)生。指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽，利于萎陷的肺泡復(fù)張。術(shù)后30 min后協(xié)助患者床上坐位，為其拍背，按順序自上而下，由內(nèi)到外，用力適度，每次5 min左右，鼓勵(lì)患者自行咳出呼吸道分泌物。告知患者少說(shuō)話多休息，使聲帶盡快恢復(fù)。本中心未出現(xiàn)過(guò)1例并發(fā)癥。

2.9 加強(qiáng)健康教育，注重呼吸功能訓(xùn)練

研究[4]表明：健康教育和呼吸功能訓(xùn)練，可有效改善肺功能。首先向患者說(shuō)明呼吸功能訓(xùn)練的重要性，采用授課與示范相結(jié)合的方式，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽、腹式呼吸及縮唇呼吸訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，每日練習(xí)2～4次，15 min/次。尤其注重縮唇呼吸及腹式呼吸訓(xùn)練。縮唇呼吸可訓(xùn)練呼吸肌，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，利于肺泡氣體排出，減少殘余氣量，改善肺功能。而腹式呼吸則可以增加潮氣量。根據(jù)病情及耐受性，鼓勵(lì)患者多多下床活動(dòng)，以能耐受為度。通過(guò)規(guī)范的宣教及適當(dāng)?shù)暮粑δ苡?xùn)練，臨床癥狀顯著改善，本組患者順利康復(fù)出院。

3 體 會(huì)

纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗技術(shù)在肺部感染中的診療價(jià)值毋庸置疑，它提供了對(duì)間質(zhì)性及其他肺部疾病診斷、發(fā)病機(jī)理和活動(dòng)評(píng)估洞察的手段[5]。該方法作為移植患者肺部感染的診療手段之一在國(guó)外已經(jīng)有相關(guān)報(bào)道，顯示它不僅安全，并且能較為有效地診斷病原菌，進(jìn)而指導(dǎo)有效治療，降低死亡率[6-7]。由此可知，術(shù)前減輕患者負(fù)性情緒，注重患者心理護(hù)理；術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練，規(guī)范呼吸道管理是患者順利康復(fù)的關(guān)鍵。

[1]JHA R,NARAYAN G,JALEEL M A,etal.Pulmonary infections after kidney transplantation[J].The Journal of the Association of Physicians of India,1999,47(8):779-83.

[2]SILERI P,PURSELL K J,COADY N T,etal.A standardized protocol for the treatment of severe pneumonia in kidney transplant recipients[J].Clinical transplantation,2002,16(6):450-4.

[3]應(yīng)少聰,周向東.纖維支氣管鏡肺泡灌洗在重癥肺部感染中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,(11):1754-6.

[4]曹萌萌.健康教育和呼吸功能訓(xùn)練在心胸外科患者圍手術(shù)期綜合應(yīng)用的研究[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志2012,31(7):1266-1268

[5]MOHAN A,PANDE J N,SHARMA S K,etal.Bronchoalveolar lavage in pulmonary tuberculosis:a decision analysis approach[J].QJM:monthly journal of the Association of Physicians,1995,88(4):269-76.

[6]JOHNSON P C,HOGG K M,SAROSI G A.The rapid diagnosis of pulmonary infections in solid organ transplant recipients[J].Seminars in respiratory infections,1990,5(1):2-9.

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本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.36.70.02

王雪靜