楊一梅，陳利輝

（重慶市腫瘤研究所胃腸外科，重慶 400030）

1例闌尾癌術(shù)后并發(fā)韋尼克腦病的護(hù)理

楊一梅，陳利輝

（重慶市腫瘤研究所胃腸外科，重慶 400030）

目的 總結(jié)1例闌尾癌術(shù)后并發(fā)韋尼克腦病的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 報(bào)告1例闌尾癌術(shù)后并發(fā)腸梗阻的患者，再次手術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀，予對(duì)癥治療無緩解，繼而又出現(xiàn)視力、聽力下降，經(jīng)會(huì)診后考慮韋尼克腦病，立即使用維生素B1治療，同時(shí)給予應(yīng)對(duì)性的護(hù)理，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，做好保護(hù)性護(hù)理措施。結(jié)果 患者經(jīng)對(duì)癥處理后病情好轉(zhuǎn)，未遺留嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 外科手術(shù)并發(fā)韋尼克腦病的護(hù)理過程中，重點(diǎn)在于及早識(shí)別患者的早期癥狀，護(hù)士必須重視病情觀察，尤其要注意神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的監(jiān)測，做好預(yù)見性護(hù)理，及早處理并發(fā)癥，及時(shí)控制病情。

闌尾癌手術(shù)；韋尼克腦??；護(hù)理

韋尼克腦病(Wernicke encephalopathy，WE)是一種維生素B1缺乏引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代謝性疾病，典型表現(xiàn)為眼外肌麻痹、精神障礙及共濟(jì)失調(diào)“三聯(lián)征”，多見于慢性酒精中毒、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、妊娠嘔吐者、長時(shí)間輸注高滲葡萄糖者等。WE起病隱匿，臨床上僅有8%～38%的患者會(huì)出現(xiàn)典型的“三聯(lián)征”[1-2]，若延誤診治，則可能造成患者神經(jīng)系統(tǒng)不可逆轉(zhuǎn)的損傷。2017年1月我科收治1例闌尾癌術(shù)后并發(fā)WE的患者，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，60歲，因急性闌尾炎在外院行了闌尾切除術(shù)，術(shù)后病檢示闌尾粘液性腺癌，既往無肝病、酗酒史、厭食等病史，完善術(shù)前相關(guān)檢查后行了右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后第5天出現(xiàn)粘連性不全性腸梗阻，經(jīng)保守治療1周后無緩解，再次行剖腹探查+腸粘連松解術(shù)+小腸部分切除吻合術(shù)。術(shù)后第5天有排氣排便，后進(jìn)流質(zhì)飲食，但進(jìn)食后間斷嘔吐膽汁樣胃內(nèi)容物，自訴胃部飽脹感。給予禁食、胃腸減壓、洗胃、三升袋營養(yǎng)支持等治療，但治療過程中患者反復(fù)出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀。術(shù)后第21天，患者訴視力下降，視物模糊，四肢麻木感。查體：患者全身消瘦，精神差，神志淡漠，雙瞳等大形圓，無明顯眼震，雙眼僅有光感，無法數(shù)指，四肢遠(yuǎn)端感覺缺失，但肌力、肌張力正常。眼科會(huì)診：雙眼視力手動(dòng)/10 cm，眼壓正常。雙眼無上瞼下垂，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直接對(duì)光反射減弱。雙眼視野正常，雙眼球各向運(yùn)動(dòng)障礙。雙眼角膜透明，晶狀體稍渾濁，玻璃體稍渾濁。視網(wǎng)膜未見明顯出血及滲出，部分視網(wǎng)膜動(dòng)脈略變細(xì)、動(dòng)靜脈交叉處可見壓跡。眼科會(huì)診意見：結(jié)膜炎。予對(duì)癥治療后無好轉(zhuǎn)，繼而又出現(xiàn)聽力下降、耳鳴，行頭顱MRI檢查示：中腦后緣、雙側(cè)背側(cè)丘腦、導(dǎo)水管及三腦室旁對(duì)稱性斑片狀異常信號(hào)。我院神經(jīng)外科會(huì)診排出腦?？赡?，但無法明確診斷。院外神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診考慮韋尼克腦病可能，給予VitB1 200 mg靜脈輸注1次/d，VitB1 100 mg肌肉注射2次/d，VitB12 0.5 mg肌肉注射1次/天，繼續(xù)維持水電解質(zhì)平衡，改善微循環(huán)。2周后患者精神佳，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但仍訴四肢麻木，改用口服VitB1治療?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)出院，住院時(shí)間為60天。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察

WE的主要危害是腦部出現(xiàn)不可逆的局灶性出血、壞死，以中腦和下丘腦損害為主，是導(dǎo)致患者死亡和殘疾的主要原因。該患者無酗酒史、厭食等病史，癥狀表現(xiàn)不典型，考慮系術(shù)后病程較長，長期輸注三升袋有關(guān)。護(hù)理上除密切觀察原發(fā)病，還應(yīng)注意監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，術(shù)后長期禁食后若出現(xiàn)意識(shí)及精神狀況改變、坐臥不安、耳鳴、視物模糊、記憶力下降、感覺障礙等癥狀，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，高度警惕WE的發(fā)生。

2.2 用藥護(hù)理

確診WE后應(yīng)立即使用足量的維生素B1治療。EFNS指南建議：維生素B1 200 mg用100 mL生理鹽水稀釋后靜脈滴注30 min，3次/d，治療維持到癥狀和體征不再繼續(xù)改善為止[3]。維生素B1在堿性溶液中易分解，與堿性藥物如苯巴比妥納，碳酸氫鈉，枸櫞酸鈉等配伍時(shí)，易引起變質(zhì)，故應(yīng)避免配伍使用。使用前應(yīng)做過敏試驗(yàn)，現(xiàn)配現(xiàn)用，以免遇熱失效。肌肉注射時(shí)宜深部注射，減輕局部疼痛，避免出現(xiàn)硬結(jié)。

2.3 心理護(hù)理

患者術(shù)后較長時(shí)間未恢復(fù)，繼而又出現(xiàn)新的病情變化，導(dǎo)致出現(xiàn)焦慮、悲傷的心理，對(duì)疾病的治療產(chǎn)生了懷疑和恐懼。護(hù)理時(shí)多關(guān)注患者的精神癥狀、心理變化及語言反應(yīng)，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，安慰鼓勵(lì)患者，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，幫助患者建立信心，接受事實(shí)，積極配合治療。

2.4 癥狀護(hù)理

2.4.1 嘔吐的護(hù)理

嘔吐期間給予半臥位，頭偏向一側(cè)，囑患者輕緩嘔出，防止誤吸。注意觀察嘔吐物的顏色、性狀以及伴隨癥狀，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，及時(shí)清理嘔吐物，以減少感官刺激引起再次嘔吐。給予口腔護(hù)理2次/d，護(hù)理時(shí)避免刺激舌、咽及上顎等部位，以防誘發(fā)嘔吐。

2.4.2 末梢型感覺減退的護(hù)理

該患者表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端感覺缺失，不能獨(dú)立行走。要準(zhǔn)確評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，囑留陪，指導(dǎo)患者穿合腳、防滑的鞋，衣褲不能過大、過長，并注意防止?fàn)C傷。

2.4.3 眼部的護(hù)理

患者雙眼僅有光感，不敢下床活動(dòng)。我們將其安排入住離護(hù)士站較近的病房，使用床護(hù)欄，并將日常用品放在患者易取之處，做好必要的防范措施。

2.5 營養(yǎng)支持

患者有明顯的營養(yǎng)不良癥狀，恢復(fù)期指導(dǎo)患者進(jìn)食富含維生素、易消化的半流質(zhì)食物，少量多餐，特別是進(jìn)食含維生素B1豐富的谷類、豆類、瘦肉等，幫助患者恢復(fù)食欲，保證營養(yǎng)成分的充足供給。

2.6 康復(fù)護(hù)理

告知患者早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性，分階段進(jìn)行康復(fù)鍛煉。臥床期間做肢體被動(dòng)鍛煉，如雙下肢肢體氣壓治療、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練等，后逐漸過渡到主動(dòng)功能鍛煉，如練習(xí)坐、臥、立、行等，視患者的恢復(fù)情況每日鍛煉，15～30 min/次。

3 討 論

韋尼克腦病于1881年首次被發(fā)現(xiàn)，并已明確該病系維生素B1缺乏所致。外科手術(shù)患者并發(fā)WE的主要原因是長期禁食，而且術(shù)后雖經(jīng)較長時(shí)間的靜脈營養(yǎng)治療，但較少補(bǔ)充維生素B1，兼患者胃腸功能長時(shí)間未能恢復(fù)，以致部分患者維生素B1缺乏，從而發(fā)生WE。早期治療可阻止病情進(jìn)展，延誤診治將導(dǎo)致患者發(fā)生不可逆腦損，甚至死亡，故及早識(shí)別與診斷是診療的關(guān)鍵。在護(hù)理過程中，重點(diǎn)在于及早識(shí)別患者的早期癥狀，護(hù)士必須重視病情觀察，詳細(xì)收集患者的生理、心理和治療情況，尤其要注意神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的監(jiān)測，為醫(yī)生提供動(dòng)態(tài)臨床資料。同時(shí)，做好預(yù)見性護(hù)理，及早處理并發(fā)癥，及時(shí)控制病情，促進(jìn)病情康復(fù)。

[1] Wijnia JW,Oudman E,Bresser EL,et al.Need for diagnosis of mental and mobility changes in Wernicke encephalopathy[J].Cogn Behav Neurol,2014,27(4):215-221.

[2] 徐 園,邵欽樹,王永向,等.腹部大手術(shù)后并發(fā)韋尼克腦病10例臨床診治分析[J].中華胃腸外科雜志,2013,16(5):471-473.

[3] Galxin R,Brathen G,Ivashynka A,et al.EFNS guidelines for diagnosis,therapy and prevention of Wernicke encephalopathy[J].Eur J Neurol,2010,17(12):1408-1418.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.20.194.02