郭思勤，劉 興

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)（宿遷市人民醫(yī)院），江蘇 宿遷 223800）

一例Miles術(shù)后早期造口缺血伴糞水性皮炎患者的護(hù)理

郭思勤，劉 興

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)（宿遷市人民醫(yī)院），江蘇 宿遷 223800）

本文報道一例Miles術(shù)后早期造口缺血伴糞水性皮炎患者的護(hù)理，正確的評估腸造口及周圍皮膚的情況，嚴(yán)密的觀察造口黏膜的顏色，合理的應(yīng)用造口護(hù)理產(chǎn)品處理糞水性皮炎，促進(jìn)傷口的愈合；保護(hù)周圍的皮炎，使造口袋黏貼牢固，有效收集排泄物。2天后造口缺血改善，10天后造口周圍皮膚完好。

Miles；造口缺血；糞水性皮炎；患者；護(hù)理

Miles術(shù)已經(jīng)成為外科手術(shù)中最常實行的大腸癌術(shù)式之一，它既能挽救患者生命的需要，也是改善生活質(zhì)量的手段。但是在行造口術(shù)時，術(shù)后面臨的并發(fā)癥是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素。研究中指出各種造口并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)70%[1]。我院普外科于2016年11月發(fā)生一例直腸癌術(shù)后并發(fā)造口早期缺血伴糞水性皮炎的患者，經(jīng)?？谱o(hù)士的護(hù)理干預(yù)后，治療效果好?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

患者，男，72歲，因“便血3月余，加重10天”，于2016年11月07日收入我科。患者主訴10天前發(fā)現(xiàn)大便帶血，大便變細(xì)，并且大便次數(shù)增多伴里急后重感，查電子腸鏡示：直腸占位（高級別上皮內(nèi)瘤變）。入院后直腸指檢示：距肛門2 cm平面處，可觸及腫塊，質(zhì)硬，活動差，腸管有狹窄，可通過一指尖，腫塊上緣距肛門6 cm平面，指套有血染。初步診斷：直腸癌，2型糖尿?。? DM）。完善相關(guān)檢查，于2016年11月13日在全麻下行“腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)）”。術(shù)后第一天，更換造口袋時觀察造口黏膜呈暗紅色。術(shù)后第五天出現(xiàn)糞水性皮炎。在我院?？谱o(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行了一系列護(hù)理干預(yù)措施，造口缺血及糞水性皮炎均有效得到控制，患者已于11月25號出院。

2 護(hù)理評估

2.1 造口評估

評估時間為造口術(shù)后第一天；造口位置位于左下腹部系近腰帶處；形狀為不規(guī)則圓形；大小5.5*4.5 cm；造口顏色呈暗紅色；造口周圍皮膚初期顏色正常，至術(shù)后第5天周圍皮膚出現(xiàn)顏色發(fā)紅，浸漬，糜爛，但病人主訴疼痛不明顯。

2.2 全身評估

神志清楚，精神一般，有“2 DM”5年余，行“諾和靈30 R胰島素”皮下注射，血糖8.3 mmol/L，白細(xì)胞13.7x10/L，血紅蛋白152.0 g/L，總蛋白59.2 g/L。

3 護(hù) 理

3.1 造口護(hù)理

3.1.1 造口早期缺血的處理

先清洗造口及周圍皮膚，石蠟油潤滑玻璃試管試探，以小手電筒斜側(cè)照觀察腸造口黏膜，造口黏膜內(nèi)側(cè)呈紅色，血運好。告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予活血藥物。常規(guī)更換造口袋，底板選擇較柔軟的造口袋，減少對造口乳頭的壓力，剪孔不宜過大，密切觀察造口血運情況。第二天發(fā)現(xiàn)造口黏膜呈粉紅色，血運轉(zhuǎn)好。

3.1.2 造口周圍糞水性皮炎處理

先用生理鹽水清洗造口及周圍皮膚，拭開，在造口周圍皮膚上噴撒造口粉，使皮膚充分的吸收，掃去多余的粉末。用無痛液體保護(hù)膜的噴嘴在距離皮膚10～15 cm處按下噴霧按鈕，待干后再次噴灑，以形成3～4層的保護(hù)膜為佳[2]。再圍繞造口周圍涂一圈防漏膏，并用半干的生理鹽水棉球?qū)⒎缆└嗑鶆蚰ㄩ_，以使造口周圍皮膚平整為宜。再貼上造口底板。造口底板裁剪的開口比造口大2 mm，避免壓迫造口乳頭。第二次更換時發(fā)現(xiàn)造口底盤的邊緣未有滲出，周圍皮膚癥狀較前好轉(zhuǎn)。第三次更換時，造口周圍皮膚無發(fā)紅，無糜爛。

3.2 造口袋的選擇與更換

該患者造口過大，略平，宜采用凸面的底盤加腰帶。但是由于造口太大，凸面直徑偏小，所以臨時使用平面底盤加腰帶，使底盤與皮膚完全接觸，腰帶的松緊以偏緊為宜，不影響腹式呼吸即可，以起到固定的作用。

3.3 營養(yǎng)支持

傷口的愈合需要營養(yǎng)的支持，應(yīng)告知患者進(jìn)食高蛋白，高維生素和易消化的食物[3]，因該患者有“2DM”，還應(yīng)遵循糖尿病飲食的原則，定期檢測血糖的變化，及時調(diào)整食物結(jié)構(gòu)。

3.4 心理護(hù)理

樹立患者的信心，做好家屬的心理疏導(dǎo)，讓他們以積極樂觀、關(guān)愛相助的態(tài)度感染患者，增強患者自尊和被愛的感覺，同時鼓勵患者多參加社會活動，和其他腸造口患者一起交流經(jīng)驗，減輕他們的孤獨感，激發(fā)他們回歸社會的愿望和信心，從而促進(jìn)其心理康復(fù)。

4 結(jié) 語

造口早期缺血是術(shù)后早期并發(fā)癥，常發(fā)生在術(shù)后24～48 h[4]。造口周圍的皮膚炎癥是結(jié)腸造口常見的并發(fā)癥，它給患者帶來各種心理，生理及經(jīng)濟上的各種負(fù)擔(dān)，因此通過積極的干預(yù)可防治造口并發(fā)癥的發(fā)生和影響其轉(zhuǎn)歸。本例出現(xiàn)的兩種并發(fā)癥并存給處理帶來了困難。分析造口早期缺血可能是手術(shù)中縫線過緊，導(dǎo)致早期血供不良；患者高齡，組織的再生能力減弱，使得炎癥反應(yīng)減緩，膠原蛋白合成減少，皮脂腺分泌功能減弱，皮膚干燥以及表皮與真皮的附著力減弱[5]；患者還有“2 DM”病史，高血糖使巨噬細(xì)胞功能受損，創(chuàng)面炎癥反應(yīng)弱直接導(dǎo)致了成纖維細(xì)胞生長和膠原蛋白合成減少，因此糖尿病患者容易出現(xiàn)傷口，而且傷口難愈合，所以早期觀察造口血運的情況，檢查造口黏膜內(nèi)部的顏色尤為重要。

糞水性皮炎可能是由于造口低平，造口底板開口裁剪過大，糞便較多滲出到周圍皮膚，長時間的浸漬引起皮膚炎性變化，造口排泄物中還有酶，可腐蝕腸外組織；因此選擇凸面的底盤，掌握裁剪的技巧，開口不宜過大或過小、局部加溫、腹帶固定，周圍皮膚多層保護(hù)膜造口粉使用，有利于皮膚保護(hù)。造口粉的主要成分是羧甲基纖維素鈉，為粉末狀產(chǎn)品，有良好的吸收能力，使造口周圍皮膚干爽，從而減輕排泄物對皮膚的刺激。液體保護(hù)膜：在皮膚上形成一層保護(hù)膜，隔離排泄物對皮膚的刺激[6]。

分析該患者造口并發(fā)癥的出現(xiàn)，本人認(rèn)為與患者造口位置不當(dāng)（近系腰帶處）和形狀不規(guī)則有一定的關(guān)系，增加了患者護(hù)理的難度，也增加了并發(fā)癥的風(fēng)險。喻德洪[7]教授指出，應(yīng)該致力于做好患者術(shù)前定位的工作，與醫(yī)師，病人三方共同選定，符合病人能夠看到，便于自我護(hù)理等要求。作為一名?？谱o(hù)士，造口的術(shù)前定位，已成為腸造口護(hù)理的關(guān)鍵，也是降低并發(fā)癥，體現(xiàn)生活質(zhì)量的一種方式。因此也為我們今后的工作提出了明確的方向。

[1] 韓 野,趙 宏,郭興坡.結(jié)直腸預(yù)防性單雙腔造口對比的Meta的分析[J].國際外科學(xué)雜志,2013,8(8):516.

[2] 肖梅玉,孫曉敏.3M無痛保護(hù)膜和造口粉在回腸造口護(hù)理中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥前沿,2016.4(6):297.

[3] 王桂鳳.直腸癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理[J].健康護(hù)理,2015,9(10):233.

[4] 程 芳,許 勤,戴曉冬.Miles術(shù)后永久性結(jié)腸造口早期造口異常的觀察與護(hù)理[J].護(hù)理進(jìn)修雜志,2010,2(4):373.

[5] 胡愛玲,鄭美春,李美娟.現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護(hù)理實踐[M].中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2010,10:14-33.

[6] 鄧世洪.造口護(hù)膚粉預(yù)防治療胃腸道術(shù)后腹瀉病人肛周皮膚糜爛[J].護(hù)理學(xué)研究上旬版,2011,1(3):28.

[7] 喻德洪,王漢濤.重視腸造口術(shù)前準(zhǔn)備[J].中華胃腸外科雜志,2005,8(4):292-293.

本文編輯：劉帥帥

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ISSN.2095-8803.2017.07.189.02