金 瑩，陸曉燕，安 勇

（常州市第一人民醫(yī)院肝膽胰外科，江蘇 常州 213000）

·個(gè)案護(hù)理·

一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)胰瘺患者的護(hù)理

金 瑩，陸曉燕，安 勇

（常州市第一人民醫(yī)院肝膽胰外科，江蘇 常州 213000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；胰瘺；護(hù)理

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，能減輕患者痛苦并且有良好的預(yù)后，近年來已成為肝膽外科的常用手術(shù)之一[1]。但是腹腔鏡膽囊切除術(shù)也會有許多并發(fā)癥，如膽瘺、急性胰腺炎、胰瘺等，而并發(fā)胰瘺者較為嚴(yán)重。引流液為黃色渾濁且淀粉酶濃度大于血清淀粉酶上限的 3 倍，即可診斷“胰瘺”[2]。胰瘺常導(dǎo)致腹腔膿腫或腹膜炎，胃腸道麻痹，高熱，最嚴(yán)重的是腐蝕腹腔血管和移植血管，導(dǎo)致腹腔和消化道大出血[3]。

我科于2016年4月成功救治了1例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)胰瘺的患者，經(jīng)過精心的治療和護(hù)理后，該患者恢復(fù)良好，順利出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下：

1 病例介紹

患者糜某某，男，60歲，因“右上腹部疼痛一天余”入院，于2016年4月3日擬“急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石，胃癌術(shù)后”收治入院。完善相關(guān)檢查后于4月8日手術(shù)，于全麻下行腹腔鏡下膽囊切除+腸粘連松解術(shù)。術(shù)后予抑酸抑酶抗炎等治療。4月15日，患者腹脹腹痛，腹腔引流管見暗血性積液300 mL，且腹腔引流液淀粉酶1180u/L，血淀粉酶236u/L，CT示右側(cè)膈下積液，給予補(bǔ)液輸血。4月16日，患者神志清，精神萎，心率96次/分，血壓100/64 mmHg，呼吸25次/分，體溫38℃，血氧飽和度95%，腹腔引流培養(yǎng)見白色念珠菌生長，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.1*1012/L，血紅蛋白93.4 g/L。匯報(bào)醫(yī)生，B超引導(dǎo)下腹穿抽出不凝血。下午突然腹腔引流管引出大量血性液體。匯報(bào)醫(yī)生，予輸血，急診全麻下行“腹腔內(nèi)出血止血術(shù)+空腸造口術(shù)”，術(shù)中放置中心靜脈導(dǎo)管、6根腹腔引流管、造瘺管 、導(dǎo)尿管。而17日、19日又因腹腔引流量多，血壓降低，心率增快，分別行輸血、“腹腔內(nèi)出血止血術(shù)”。19日術(shù)后機(jī)械通氣，抗感染 、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抑酸抑酶、營養(yǎng)支持等治療，術(shù)后第六天脫機(jī)拔管。8月19日出院，出院診斷為腹腔血管出血，創(chuàng)傷性胰腺炎，十二指腸殘端修補(bǔ)術(shù)后，腹腔內(nèi)出血止血術(shù)后，腹腔引流術(shù)后，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，高血壓，2型糖尿病，胃癌術(shù)后。

2 護(hù) 理

2.1 引流管的護(hù)理

胰瘺致出血為術(shù)后最緊急的并發(fā)癥，可為繼續(xù)出血和繼發(fā)性出血。前者多因止血不善，術(shù)后立即出現(xiàn)；后者原因有化學(xué)性和感染性，即胰液腐蝕性出血和胰腺損傷組織壞死感染后出血，術(shù)后2～7天出現(xiàn)[4]。

腹腔引流對于消除術(shù)后腹腔積液，避免感染十分重要，同時(shí)也是觀察有無胰漏的主要窗口[5]。該患者術(shù)后留置了胰腺上緣雙套管、十二指腸減壓管、左膈下引流管、右膈下引流管、胰腺上緣引流管、盆腔引流管。妥善固定各種引流管道是保證引流管通暢的有效措施[6]。該患者采取雙固定法，用3M膠帶距引流管引流管口10 cm處高舉平臺法固定。

清晰的標(biāo)識有利于提高工作的效率，該患者用紅色標(biāo)簽貼于引流管的出口處和末端，以便在最短的時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)引流液顏色、性質(zhì)、量的改變。腹腔引流管被動引流時(shí)容易被組織包裹或血凝塊堵塞[7]。該患者每小時(shí)擠壓引流管，擠壓時(shí)一手用力壓住遠(yuǎn)離腹腔段引流管 10cm處，另一手用力快速擠壓引流管；然后兩手同時(shí)松開，由于重力作用腹腔內(nèi)積液可自引流管排出，反復(fù)快速操作。此操作產(chǎn)生的瞬間負(fù)壓可達(dá)到0.001 MPa的極低負(fù)壓[8]。

該患者4月17日胰腺上緣引流管引出300 mL血性液體，4月19日腹腔引流管引出200 mL血性液體，4月19日術(shù)后每小時(shí)觀察引流液的性狀，每班記錄在引流液記錄單上，并做好交接。出血量用注射器準(zhǔn)確測量。患者幾次引流量增多，均及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并匯報(bào)醫(yī)生，給予手術(shù)止血。

術(shù)后嚴(yán)密觀察引流液的顏色及其動態(tài)變化、觀察淀粉酶值的變化趨勢是可行且有效的臨床早期診斷胰漏的方法[9]。通過對引流液淀粉酶及血淀粉酶的監(jiān)測，可以評估治療效果和掌握病情的動態(tài)變化。本例患者4月20日引流液淀粉酶840 u/L，血淀粉酶128u/L，與第一次術(shù)后情況相比，已有了改善。

腹腔雙套管已被廣泛應(yīng)用于腹腔區(qū)域沖洗和引流，是一種負(fù)壓主動引流管[10]。通過有效的沖洗和持續(xù)低負(fù)壓吸引，它可將腹腔內(nèi)的積血、積液、積膿、壞死組織等物質(zhì)引出體外，減少毒素的吸收，防止或減輕感染[11]。本例患者腹腔雙套管，第二次術(shù)中放置，術(shù)后前幾日接引流袋，到第四次術(shù)后第二天開始沖洗。保持負(fù)壓吸引的壓力恒定，負(fù)壓過大，雙套管的側(cè)孔吸附于創(chuàng)面上，并能使雙套管塌陷，起不到有效引流作用，負(fù)壓過小，會使引流不暢導(dǎo)致引流無效[12]。該患者負(fù)壓調(diào)節(jié)在2～2.5 kPa,壓力不宜高，以免加重創(chuàng)面損傷，根據(jù)患者的引流情況微調(diào)，及時(shí)與醫(yī)生溝通。

注意雙套管覆蓋處的傷口敷料，有無潮濕滲液。預(yù)防性使用3 M液體敷料保護(hù)皮膚，并且調(diào)整排氣孔的位置。聽雙套管的聲音，通過辨別聲音來判斷引流是否通暢。雙套管沖洗應(yīng)注意速度，根據(jù)醫(yī)生的沖洗量調(diào)節(jié)，該患者采用微劑量輸液器，便于統(tǒng)計(jì)每班沖洗量。本例患者腹腔雙套管引流暢，周圍皮膚完整。

2.2 營養(yǎng)支持

充分合理的營養(yǎng)支持可縮短胰瘺自行閉合的時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者的康復(fù)。該患者多次手術(shù)，機(jī)體處于高分解代謝及應(yīng)激狀態(tài)。第一次術(shù)后血漿白蛋白19.6 g/L，血紅蛋白80 g/L，NRS2002評分4分。即給予腸外營養(yǎng)。通過CVC實(shí)施，并且使用精密皮條預(yù)防輸液微粒輸入血管，并且用輸液泵嚴(yán)格控制速度，避免影響肺功能。

而腸內(nèi)營養(yǎng)則在4月19日術(shù)后24 h左右通過空腸造瘺管供給。該患者第一天給予5%葡萄糖鹽水300 mL，用腸泵以20 mL/h泵入，觀察到患者無腹瀉，腹脹，腹圍未增加的情況下逐漸增加患者的濃度、速度，腸內(nèi)營養(yǎng)第四天以60 mL/h泵入，總量為1000 mL，其中5%葡萄糖鹽水500 mL，康全力500 mL。根據(jù)患者的適應(yīng)能力逐步增加喂養(yǎng)量及濃度。

該患者營養(yǎng)支持期間，嚴(yán)格遵醫(yī)囑泵入胰島素，每2h監(jiān)測血糖，控制在5～10mmol/L。該患者在營養(yǎng)期間，管路通暢，未有營養(yǎng)并發(fā)癥，第四次術(shù)后血漿白蛋白39.5 g/L，血紅蛋白99 g/L。

2.3 早期活動

患者第四次術(shù)后根據(jù)患者病情制定活動計(jì)劃。4月20日～22日，患者用力月西鎮(zhèn)靜，維持RASS評分-1～-2分，該期間患者清醒時(shí)間較短，活動鍛煉由護(hù)士協(xié)助。包括q2h翻身，及氣壓泵2次/天，30分/次。而23日～24日，患者用艾貝寧及芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，維持RASS評分0～-1分，則護(hù)士每2小時(shí)協(xié)助翻身的同時(shí)鼓勵患者手拉床欄，腳蹬床，鼓勵患者踝泵運(yùn)動，3次/天，10分/次，鼓勵患者上舉雙手，平舉雙腿，2次/天，10分/次。該患者由于早期活動，肌力級別逐漸增加。4月20日～22日，患者肌力達(dá)到1級至2級，23日肌力達(dá)到2級～3級，24日肌力達(dá)到4級左右，25日順利脫機(jī)拔管。

2.4 其他護(hù)理

患者由于胰液腐蝕血管，失血過多，給予了大量液體且速度較快，而多次手術(shù)，創(chuàng)傷較大，應(yīng)積極預(yù)防由液體治療不當(dāng)引起的肺水腫。本例患者手術(shù)次數(shù)多，病情重，搶救措施多，并且緊急入ICU，出現(xiàn)煩躁、焦慮和恐懼等復(fù)雜情緒，因此加強(qiáng)心理護(hù)理。本例患者病情重，特別強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)護(hù)理，尤其是氣管插管期間每天兩次口腔護(hù)理，會陰護(hù)理，皮膚護(hù)理。

3 小 結(jié)

胰瘺并伴有腹腔出血患者，引流管的護(hù)理是關(guān)鍵。該患者我們通過專業(yè)護(hù)理，保持引流管通暢，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)活動性出血，為患者及時(shí)手術(shù)奠定基礎(chǔ)。患者腹脹，未進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測，無法取得客觀數(shù)據(jù)。

反復(fù)手術(shù)患者，床上活動缺乏經(jīng)驗(yàn)。該患者早期活動尚屬我科開展第一例，其中存在部分護(hù)士因?yàn)楣ぷ髁看笪凑J(rèn)真落實(shí)，后期科內(nèi)在危重患者人力資源上進(jìn)行優(yōu)化，并制定相應(yīng)規(guī)范保證落實(shí)。

該患者胰瘺，導(dǎo)致腹腔多次出血。通過引流管護(hù)理，營養(yǎng)支持，早期活動等精心護(hù)理，患者順利度過危險(xiǎn)期。

[1] 葛 欣,張 宇,馬英梅,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)手術(shù)相關(guān)因素評估[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2010,34 (2):96-97,136.

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ISSN.2096-2479.2017.48.153.02

李 豆

黃 蔚