王婧玲，吳 銳，張衛(wèi)平，陳 莉*

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，2.風(fēng)濕免疫科，江西 南昌 330006)

唾液腺超聲評(píng)分法診斷干燥綜合征的價(jià)值

王婧玲1，吳 銳2，張衛(wèi)平1，陳 莉1*

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，2.風(fēng)濕免疫科，江西 南昌 330006)

目的 探討唾液腺超聲評(píng)分法對(duì)干燥綜合征(SS)的診斷價(jià)值。方法 收集我院風(fēng)濕免疫科門診或住院的口干、眼干患者92例，將患者分為SS組42例和非SS組50例。對(duì)所有患者雙側(cè)腮腺及頜下腺進(jìn)行二維超聲檢查，獲得雙側(cè)腮腺及頜下腺的聲像圖，采用半定量評(píng)分方法對(duì)其進(jìn)行評(píng)分。比較兩組唾液腺超聲評(píng)分的差異并分析其診斷SS的價(jià)值。結(jié)果 非SS組中38例(38/50，76.00%)唾液腺超聲表現(xiàn)正常，評(píng)為0分，SS組32例(32/42，76.19%)唾液腺超聲評(píng)分≥1分。SS組唾液腺超聲評(píng)分高于非SS組(P<0.001)。唾液腺超聲評(píng)分診斷SS的ROC曲線下面積為0.805[P<0.001，95%可信區(qū)間(0.711，0.899)]，以2分為臨界值診斷SS敏感度為59.5%，特異度為92.0%。結(jié)論 唾液腺超聲評(píng)分法可為唾液腺回聲的均勻程度提供半定量指標(biāo)，在診斷SS中有重要價(jià)值。

干燥綜合征；超聲檢查；唾液腺

圖1 SS組頜下腺超聲評(píng)分 A.0分，正常頜下腺； B.1分，頜下腺回聲輕度不均勻； C.2分，頜下腺回聲明顯不均勻； D.3分，頜下腺回聲極度不均勻 (LS：左側(cè)頜下腺；RS：右側(cè)頜下腺)

干燥綜合征(Sj?gren's syndrome， SS)是以口干、眼干為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病。目前對(duì)其診斷主要依據(jù)眼部和口腔癥狀、眼部和唾液腺功能檢查、抗SS-A/B抗體和唇腺活檢顯示淋巴細(xì)胞灶。對(duì)SS的診斷程序較為繁瑣，且部分檢查有創(chuàng)，不易被患者所接受。本研究旨在對(duì)唾液腺進(jìn)行超聲檢查，觀察并比較SS與非SS患者唾液腺回聲均勻程度的差異，探討唾液腺超聲半定量評(píng)分方法診斷SS的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年7月—2016年7月本院風(fēng)濕免疫科門診或住院的口干、眼干患者92例。依據(jù)2002年歐美國(guó)際聯(lián)盟(American-European Consensus Group, AECG)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，將患者分為SS組(n=42)及非SS組(n=50)，其中SS組男1例，女41例，年齡26～70歲，平均(50.3±11.9)歲；非SS組男1例，女49例，年齡26～60歲，平均(47.4±12.5)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①任意一側(cè)腮腺、頜下腺腫瘤病史或手術(shù)史；②唾液腺急性或慢性炎癥；③頭頸部放療或化療史；④涎石癥病史；⑤結(jié)節(jié)??；⑥有服用抗乙酰膽堿藥物史。所有受檢者在檢查前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率5～12 MHz。囑患者取仰臥位，檢查一側(cè)唾液腺時(shí)頭偏向?qū)?cè)，取腮腺長(zhǎng)軸和短軸及頜下腺長(zhǎng)軸切面觀察內(nèi)部回聲。

1.3 主觀評(píng)分[2]由2名有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師采用盲法按照以下方法對(duì)圖像進(jìn)行分析，當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師會(huì)診獲得統(tǒng)一意見(jiàn)后做出最后評(píng)分。0分，腺體回聲均勻；1分，腺體回聲輕度不均勻(孤立的低回聲區(qū))；2分，腺體回聲明顯不均勻(散在分布大小不等的低回聲區(qū)伴點(diǎn)狀或線狀高回聲)；3分，腺體回聲極度不均勻(大的圓形或相互融合的低回聲區(qū)，線狀高回聲，多發(fā)囊性回聲或鈣化)。正常唾液腺超聲評(píng)為0分，左右側(cè)腺體評(píng)分不一致時(shí)，以高分側(cè)評(píng)分為最終分?jǐn)?shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料(性別構(gòu)成比)比較采用χ2檢驗(yàn)；年齡比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；唾液腺超聲評(píng)分以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制唾液腺超聲檢查評(píng)分診斷SS的ROC曲線，獲得曲線下面積，獲得其最佳截?cái)嘀挡⒎治銎湓\斷SS的效能。

2 結(jié)果

SS組及非SS組性別構(gòu)成比及年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

非SS組38例(38/50，76.00%)唾液腺超聲表現(xiàn)正常，評(píng)為0分；SS組32例(32/42，76.19%)唾液腺超聲評(píng)分≥1分。SS組唾液腺總評(píng)分0～5分，中位數(shù)為2分(四分位數(shù)間距3.25)，非SS組唾液腺總評(píng)分0～3分，中位數(shù)為0分(四分位數(shù)間數(shù)距1)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)圖1、2。

唾液腺超聲評(píng)分診斷SS的ROC曲下面積為0.805[P<0.001，95%可信區(qū)間(0.711，0.899)；圖3]，以2分為臨界值診斷SS的敏感度為59.5%，特異度為92.0%，Youden指數(shù)為51.5%。

3 討論

SS是以唾液腺和淚腺功能減退為特征，并可累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病[3]，分為原發(fā)性干燥綜合征(primary SS)及繼發(fā)性干燥綜合征(secondary SS)，sSS是繼發(fā)于其他自身免疫性疾病(如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)的SS。SS主要由針對(duì)唾液腺和淚腺組織的炎癥和自身抗體反應(yīng)介導(dǎo)[4]，其特征性改變?yōu)闇I腺和唾液腺等外分泌腺功能減退，引起口干、眼干，同時(shí)還可累及肺、腎臟、甲狀腺等出現(xiàn)疲勞、疼痛及關(guān)節(jié)炎等癥狀，由于SS患者的癥狀輕微及缺乏特異性，故許多患者從癥狀出現(xiàn)到就診間隔6～7年，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因而早期發(fā)現(xiàn)并治療SS具有重要意義。

圖2 SS組腮腺超聲評(píng)分 A.0分，正常腮腺； B.1分，腮腺回聲輕度不均勻； C.2分，腮腺回聲明顯不均勻； D.3分，腮腺回聲極度不均勻 (RP：右側(cè)腮腺； LP：左側(cè)腮腺)

圖3 唾液腺超聲評(píng)分診斷SS的ROC曲線

目前尚缺乏準(zhǔn)確診斷SS的金標(biāo)準(zhǔn)，其診斷需聯(lián)合風(fēng)濕免疫科、眼科及口腔科[3]，主要包括眼干、口干、眼部體征(Schirmer試驗(yàn)、角膜熒光染色)的檢查，以及組織學(xué)檢查(唇腺活檢)、唾液腺受損(涎流率、腮腺造影、唾液腺核素顯像)和血清學(xué)抗體(抗SSA/B抗體)檢查。眼干及口干有較強(qiáng)的主觀性，且易漏診無(wú)癥狀的患者。涎流率、唾液腺顯像、Schirmer試驗(yàn)雖然對(duì)于評(píng)價(jià)唾液腺和淚腺功能有重要價(jià)值，但其對(duì)診斷SS缺乏特異度。唇腺活檢出現(xiàn)淋巴細(xì)胞灶對(duì)診斷SS具有較高的特異度[5]，但為一種有創(chuàng)檢查且合并永久性的局部感覺(jué)喪失而不易被患者所接受。超聲作為一種常規(guī)檢查方法，具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、操作方便等優(yōu)勢(shì)，其在SS中的應(yīng)用已經(jīng)得到越來(lái)越多的重視。

本研究中非SS組中唾液腺38例(38/50，76.00%)表現(xiàn)為回聲均勻，評(píng)為0分，SS組32例(32/42，76.19%)唾液腺異常，SS患者唾液腺超聲表現(xiàn)為不同程度的回聲不均勻。SS組唾液腺超聲評(píng)分高于非SS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，提示唾液腺回聲的不均勻有助于鑒別SS與非SS，主要與SS的病理基礎(chǔ)有關(guān)。SS患者唾液腺上皮細(xì)胞發(fā)生脂肪變性，同時(shí)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)唾液腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞，導(dǎo)管甚至擴(kuò)張，腺體細(xì)胞被纖維組織取代，最后腺體纖維化萎縮[8-9]，因而在SS患者中其唾液腺會(huì)出現(xiàn)低回聲區(qū)甚至線狀高回聲。非SS組2例患者唾液腺出現(xiàn)明顯不均勻回聲評(píng)為3分(均為腮腺1分、頜下腺2分)，患者主要以口干為主而無(wú)眼干，其唾液腺活檢及涎腺受損，雖然不符合2002年AECG診斷標(biāo)準(zhǔn)但符合2012年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類(American College of Rheumatology, ACR)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。Takagi等[10]研究表明唾液腺超聲檢查可替代ACR指南3項(xiàng)中的任意一項(xiàng)(唇腺活檢、角膜染色、血清學(xué)檢查)作為診斷SS的輔助檢查。Takagi等[11]另一項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)唾液腺超聲評(píng)分越高，其唾液流率越低且對(duì)治療的反應(yīng)越差。

本研究采用6分評(píng)分法，以2分為臨界值診斷SS敏感度為59.5%，較既往研究[10,12-14]低(75.3%～90.0%)，主要因?yàn)楸狙芯恐会槍?duì)回聲的均勻性對(duì)唾液腺進(jìn)行評(píng)分，而在既往研究[10,12-14]評(píng)分系統(tǒng)除包括腺體回聲的均勻性外，還包括腺體大小、腺體回聲的高低、腺體內(nèi)低回聲區(qū)的大小以及腺體的邊緣，不同的評(píng)分系統(tǒng)其敏感度存在一定的差異，Zhang等[14]研究表明0～48分評(píng)分系統(tǒng)較0～16分評(píng)分敏感度高。本研究中以2分為臨界值診斷SS特異度達(dá)92.0%，與既往研究[10,13-16]相符(90.0%～98.7%)，但明顯高于Salaffi等[12,17]的研究(78.4%～83.5%)，分析原因?yàn)檠芯咳巳旱牟町愃?，后者納入口干、眼干患者，但未排除涎腺炎、涎腺腫瘤等可引起唾液腺回聲不均勻的患者，使其特異度降低。Luciano等[18]研究發(fā)現(xiàn)唾液腺超聲表現(xiàn)還可鑒別SS與未分化結(jié)締組織病，且唾液腺評(píng)分與唇腺活檢有一定相關(guān)性，唇腺活檢顯示淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)灶越多者其唾液腺分值越高。本研究中唾液腺超聲評(píng)分診斷SS的最佳臨界值為2分，推測(cè)當(dāng)腮腺及頜下腺同時(shí)出現(xiàn)輕度回聲不均勻或腮腺、頜下腺任一腺體出現(xiàn)明顯回聲不均勻時(shí)可提示SS。許多非免疫情況如細(xì)菌或病毒感染、膿腫和腫瘤等也可導(dǎo)致唾液腺實(shí)質(zhì)出現(xiàn)低回聲引起回聲不均勻，膿腫或腫瘤等引起回聲不均勻多為單側(cè)單腺體，而涎腺炎癥性病變時(shí)可為雙側(cè)但均有較明顯的臨床體征，但很少同時(shí)累及腮腺和頜下腺，可資鑒別。

本研究的不足及展望：本文評(píng)分系統(tǒng)只包含腺體回聲的均勻性而未對(duì)唾液腺其他的超聲特征進(jìn)行分析，在進(jìn)行結(jié)果分析時(shí)檢查者的主觀性可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。此外，有研究[19-21]表明多普勒超聲、CEUS及超聲彈性成像在SS診斷中有重要價(jià)值，本研究未采用其他類型的超聲進(jìn)行分析，有待聯(lián)合其他超聲成像方法以提高診斷SS的準(zhǔn)確率。

總之，SS患者的唾液腺表現(xiàn)為回聲不均勻，唾液腺超聲評(píng)分法診斷SS有較高的特異度，可為唾液腺回聲的均勻程度提供半定量指標(biāo)，在SS診斷中具有一定價(jià)值。

[1] 趙巖,賈寧,魏麗，等.原發(fā)性干燥綜合征2002年國(guó)際分類(診斷)標(biāo)準(zhǔn)的臨床驗(yàn)證.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2003,7(9):537-540.

[2] Baldini C, Luciano N, Tarantini G, et al. Salivary gland ultrasonography: A highly specific tool for the early diagnosis of primary Sj?gren's syndrome. Arthritis Res Ther, 2015,17(1):146-163.

[3] Shiboski SC, Shiboski CH, Criswell LA, et al. American College of Rheumatologyclassification criteria for Sj?gren's syndrome: A data-driven, expert consensusapproach in the Sj?gren's International Collaborative Clinical Alliance cohort. Arthritis Care Res, 2012,64(4):475-487.

[4] Brandt JE, Priori R, Valesini G, et al. Sex differences in Sj?gren's syndrome: A comprehensive review of immune mechanisms. Biol Sex Differ, 2015,6:19.

[5] Giovelli RA, Santos MC, Serranoé V, et al. Clinical characteristics and biopsy accuracy in suspected cases of Sj?gren's syndrome referred to labial salivary gland biopsy. BMC Musculoskelet Disord, 2015,16(1):30-36.

[6] Bradus RJ, Hybarger P, Gooding GA. Parotid gland: US findings in Sjogren syndrome. Work in Progress. Radiology, 1988,169(3):749-751.

[8] Pereira DL, Vilela VS, Dos Santos TC, et al. Clinical and laboratorial profile and histological features on minor salivary glands from patients under investigation for Sjogren′s syndrome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2014,19(3):e237-e241.

[9] Costa S, Quintin-Roue I, Lesourd A, et al. Reliability of histopathological salivary gland biopsy assessment in Sjogren's syndrome: A multicentre cohort study. Rheumatology, 2015,54(6):1056-1064.

[10] Takagi Y, Sumi M, Nakamura H, et al. Ultrasonography as an additional item in the American College of Rheumatology classification of Sjogren's syndrome. Rheumatology, 2014,53(11):1977-1983.

[11] Takagi Y, Sumi M, Nakamura H, et al. Salivary gland ultrasonography as a primary imaging tool for predicting efficacy of xerostomia treatment in patients with Sj?gren's syndrome. Rheumatology, 2016,55(2):237-245

[12] Salaffi F, Carotti M, Iagnocco A, et al. Ultrasonography of salivary glands in primary Sjogren's syndrome: A comparison with contrast sialography and scintigraphy. Rheumatology, 2008,47(8):1244-1249.

[13] Milic VD, Petrovic RR, Boricic IV, et al. Major salivary gland sonography in Sj?gren's syndrome: Diagnostic value of a novel ultrasonography score (0—12) for parenchymal inhomogeneity. Scandinavian J Rheumatol, 2010,39(2):160-166.

[14] Zhang X, Zhang S, He J, et al. Ultrasonographic evaluation of major salivary glands in primary Sj?gren's syndrome: Comparison of two scoring systems. Rheumatology, 2015,54(9):1680-1687.

[15] 徐鐘慧，王鴻琳，杜德順，等.超聲診斷干燥綜合征腮腺病變.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2009，25(3):401-404.

[16] 王婧玲,陳莉.超聲診斷干燥綜合征研究進(jìn)展.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2016,32(8):1306-1309.

[17] Obinata K, Sato T, Ohmori K, et al. A comparison of diagnostic tools for Sj?gren syndrome, with emphasis on sialography, histopathology, and ultrasonography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2010,109(1):129-134.

[18] Luciano N, Baldini C, Tarantini G, et al. Ultrasonography of major salivary glands: A highly specific tool for distinguishing primary Sj?gren's syndrome from undifferentiated connective tissue diseases. Rheumatology (Oxford), 2015，54(12):2198-2204.

[19] 徐鐘慧，王鴻琳，杜德順，等.多普勒超聲觀察干燥綜合征腮腺病變的血流動(dòng)力學(xué)特征.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2010,26(9):1674-1677.

[20] Giuseppetti GM, Argalia G, Salera D, et al. Ultrasonographic contrast-enhanced study of sicca syndrome. Eur J Radiol, 2005,54(2):225-232.

[21] Knopf A, Hofauer B, Thürmel K, et al. Diagnostic utility of acoustic radiation force impulse (ARFI) imaging in primary Sjoegren`s syndrome. Eur J Radiol, 2015,25(10):3027-3034.

王婧玲(1991-)，女，江西鷹潭人，在讀碩士，醫(yī)師。研究方向：超聲診斷。E-mail: 1067150764@qq.com

陳莉，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，330006。E-mail: 1727237899@qq.com

2016-08-16

2016-12-24

R593.2; R445.1

A

1003-3289(2017)03-0394-05