汪延芳，聶 芳*，耿祥亮，宋愛琳

(1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院超聲科，2.普外科，甘肅 蘭州 730030)

CEUS診斷TI-RADS 3、4級(jí)甲狀腺結(jié)節(jié)

汪延芳1，聶 芳1*，耿祥亮1，宋愛琳2

(1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院超聲科，2.普外科，甘肅 蘭州 730030)

目的 探討CEUS對(duì)甲狀腺TI-RADS 3、4級(jí)結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析95例常規(guī)超聲診斷為TI-RADS 3、4級(jí)的甲狀腺結(jié)節(jié)(共95個(gè)結(jié)節(jié)，均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí))的CEUS表現(xiàn)，分析CEUS對(duì)甲狀腺TI-RADS 3、4級(jí)結(jié)節(jié)的校正及鑒別診斷價(jià)值。結(jié)果 常規(guī)超聲TI-RADS分級(jí)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性與手術(shù)病理級(jí)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.56，P=0.06)。對(duì)于直徑>1 cm的甲狀腺TI-RADS 3、4級(jí)結(jié)節(jié)，與常規(guī)超聲TI-RADS分級(jí)相比，CEUS評(píng)分及CEUS校正后TI-RADS分級(jí)的診斷準(zhǔn)確率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03、<0.01)；對(duì)于直徑≤1 cm的微小乳頭狀癌，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.25、1.00)。ROC曲線分析顯示，對(duì)于甲狀腺TI-RADS 3、4級(jí)結(jié)節(jié)，常規(guī)超聲TI-RADS分級(jí)、CEUS評(píng)分、CEUS校正后TI-RADS分級(jí)的ROC曲線下面積分別為0.64、0.75、0.81時(shí)，截?cái)嘀捣謩e為TI-RADS 4a級(jí)、1分、TI-RADS 4a級(jí)，評(píng)估結(jié)節(jié)良、惡性的敏感度、特異度分別為45.3%、80.0%，69.3%、65.0%，82.7%、60.0%。CEUS評(píng)分、CEUS校正后TI-RADS分級(jí)與常規(guī)超聲TI-RADS分級(jí)的曲線下面積的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，CEUS評(píng)分與CEUS校正后TI-RADS分級(jí)的曲線下面積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.23)。 結(jié)論 CEUS對(duì)甲狀腺TI-RADS 3、4級(jí)結(jié)節(jié)具有校正及提高鑒別診斷的價(jià)值。

甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)；超聲造影；甲狀腺乳頭狀癌

甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system， TI-RADS)[1]，對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的規(guī)范診斷、提高超聲診斷準(zhǔn)確率及臨床醫(yī)師的相互交流具有重要作用。然而，不典型的甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)常規(guī)超聲表現(xiàn)可重疊，尤其對(duì)擬診TI-RADS 3、4級(jí)的結(jié)節(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確診斷有一定困難。由于結(jié)節(jié)的良惡性將直接影響患者的治療和預(yù)后[2]，甲狀腺結(jié)節(jié)的早期準(zhǔn)確診斷具有重要的臨床意義。本研究探討CEUS對(duì)甲狀腺TI-RADS 3、4級(jí)結(jié)節(jié)的TI-RADS分級(jí)校正及鑒別診斷價(jià)值，以期彌補(bǔ)常規(guī)超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的不足。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2016年3月于我院就診并行甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)的患者95例(95個(gè)結(jié)節(jié)，均為實(shí)性且經(jīng)手術(shù)病理證實(shí))，其中男18例，女77例，年齡22～74歲，平均(41.2±13.5)歲，結(jié)節(jié)最大徑0.6～2.5 cm，平均(1.23±0.56)cm，其中左側(cè)葉36個(gè)，右側(cè)葉42個(gè)，峽部17個(gè)。所有結(jié)節(jié)常規(guī)超聲TI-RADS分級(jí)均為3、4級(jí)，術(shù)前均行CEUS檢查，且檢查前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU 22超聲診斷儀，L9-3高頻探頭?；颊呷⊙雠P位，先行常規(guī)二維超聲檢查，觀察結(jié)節(jié)位置、內(nèi)部回聲、形態(tài)、邊界、縱橫比、鈣化及周圍淋巴結(jié)情況，選擇可顯示病灶的最佳切面，切換至造影模式，造影劑采用SonVue(Broca, Italy)，以5 ml生理鹽水稀釋，反復(fù)振蕩混勻后抽取1.6 ml，經(jīng)肘正中靜脈快速團(tuán)注，后跟注5 ml生理鹽水。檢查過(guò)程中囑患者平靜呼吸，不做吞咽動(dòng)作，連續(xù)觀察造影過(guò)程至少3 min，并將整個(gè)造影動(dòng)態(tài)過(guò)程儲(chǔ)存于設(shè)備內(nèi)置硬盤。

1.3 圖像分析

1.3.1 常規(guī)超聲TI-RADS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]TI-RADS 3級(jí)，很有可能為良性結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險(xiǎn)<5%；TI-RADS 4a級(jí)，惡性風(fēng)險(xiǎn)為5%～10%，具有1項(xiàng)超聲惡性征象；TI-RADS 4b級(jí)，惡性風(fēng)險(xiǎn)為10%～80%，有2～3項(xiàng)超聲惡性征象；TI-RADS 5級(jí)，很有可能為惡性結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險(xiǎn)>80%，有4～5項(xiàng)超聲惡性征象。本研究將常規(guī)超聲TI-RADS分級(jí)為3級(jí)的結(jié)節(jié)歸為良性，為4級(jí)的結(jié)節(jié)歸為惡性。

1.3.2 CEUS評(píng)分 惡性結(jié)節(jié)造影征象：不均勻增強(qiáng)，低增強(qiáng)，向心性增強(qiáng)，增強(qiáng)包膜不完整或無(wú)，增強(qiáng)后邊界不清晰、形態(tài)不規(guī)整；良性結(jié)節(jié)造影征象：均勻增強(qiáng)，等或高增強(qiáng)，增強(qiáng)包膜完整，增強(qiáng)后邊界清晰、形態(tài)規(guī)整，具有惡性征象每項(xiàng)特征加1分，具有良性征象每項(xiàng)特征減1分。將得分<1分的結(jié)節(jié)歸為良性，≥1分的結(jié)節(jié)歸為惡性。

1.3.3 CEUS校正后TI-RADS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]根據(jù)CEUS評(píng)分，造影后0分的結(jié)節(jié)TI-RADS分級(jí)不變；造影后負(fù)值的結(jié)節(jié)TI-RADS分級(jí)降級(jí)(如：結(jié)節(jié)TI-RADS 4a級(jí)-1分,則降為TI-RADS 3級(jí)；結(jié)節(jié)TI-RADS 4b級(jí)-2分，則降為TI-RADS 3級(jí))，建議行細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)(fine-needle aspiration biopsy， FNAB)檢查；造影后正值的結(jié)節(jié)TI-RADS分級(jí)升級(jí)(如：結(jié)節(jié)TI-RADS 4a級(jí)+1分，則升為TI-RADS 4b級(jí)；結(jié)節(jié)TI-RADS 4b級(jí)+≥1分，則均升為TI-RADS 5級(jí))，建議手術(shù)或行FNAB檢查(圖1～4)。CEUS校正后將TI-RADS 3級(jí)及以下結(jié)節(jié)歸為良性，TI-RADS 4級(jí)及以上結(jié)節(jié)歸為惡性。

2 結(jié)果

經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的95個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)75個(gè)，均為甲狀腺乳頭狀癌，其中微小乳頭狀癌16個(gè)(直徑<1 cm)，良性結(jié)節(jié)20個(gè)，均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。常規(guī)超聲TI-RADS分級(jí)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性與手術(shù)病理類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.56，P=0.06，表1)。

圖1 患者女，72歲，甲狀腺乳頭狀癌 常規(guī)超聲TI-RADS 4b級(jí)，CEUS評(píng)分+3分，CEUS校正后TI-RADS 5級(jí) 圖2 患者女，64歲，甲狀腺乳頭狀癌 常規(guī)超聲TI-RADS 4a級(jí)，CEUS評(píng)分+1分，CEUS校正后TI-RADS 4b級(jí) 圖3 患者女，39歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 常規(guī)超聲TI-RADS 4a級(jí)，CEUS評(píng)分-1分，CEUS校正后TI-RADS 3級(jí) 圖4 患者男，45歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 常規(guī)超聲TI-RADS 3級(jí)，CEUS評(píng)分-2分，CEUS校正后TI-RADS 2級(jí)

常規(guī)TI-RADS分級(jí)病理類型良性(n=20)惡性(n=75)3級(jí)13314級(jí)744

75個(gè)甲狀腺乳頭狀癌的常規(guī)TI-RADS分級(jí)、CEUS評(píng)分及造影校正后TI-RADS分級(jí)情況見表2、圖1～4。對(duì)直徑>1 cm的乳頭狀癌，以常規(guī)超聲TI-RADS分級(jí)診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率52.54%(31/59)作為對(duì)照，CEUS評(píng)分及CEUS校正后TI-RADS分級(jí)診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率67.80%(40/59)、83.05%(49/59)均升高且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.71、20.08，P=0.03、<0.01)；而對(duì)于直徑≤1 cm 的微小乳頭狀癌，以常規(guī)超聲TI-RADS分級(jí)診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率81.25%(3/16)作為對(duì)照，CEUS評(píng)分及CEUS校正后TI-RADS分級(jí)診斷惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率87.50%(14/16)、81.25%(3/16)略升高及不變，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=1.34、0.00，P=0.25、1.00)。

ROC曲線分析顯示，對(duì)于甲狀腺TI-RADS 3、4級(jí)結(jié)節(jié)，常規(guī)超聲TI-RADS分級(jí)、CEUS評(píng)分、CEUS校正后TI-RADS分級(jí)的ROC曲線下面積分別為0.64、0.75、0.81(P=0.20、<0.01、<0.01)，截?cái)嘀捣謩e為TI-RADS 4a級(jí)、1分、TI-RADS 4a級(jí)，評(píng)估結(jié)節(jié)良、惡性的敏感度、特異度分別為45.3%、80.0%，69.3%、65.0%，82.7%、60.0%。CEUS評(píng)分與常規(guī)超聲TI-RADS分級(jí)曲線下面積的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.58，P=0.01)，CEUS校正后TI-RADS分級(jí)與常規(guī)超聲TI-RADS分級(jí)曲線下面積的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.17，P<0.01)，CEUS評(píng)分與CEUS校正后TI-RADS分級(jí)曲線下面積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.20，P=0.23)，見圖5。

3 討論

早期診斷、準(zhǔn)確鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病患者的臨床治療和預(yù)后具有重要的意義[4]。TI-RADS分級(jí)[1]為甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的規(guī)范性診斷提供了依據(jù)，TI-RADS 3、4級(jí)的甲狀腺結(jié)節(jié)由于處于良、惡性的交界處，分級(jí)偏高或偏低均會(huì)影響臨床治療方案。近年來(lái)，CEUS在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷方面的價(jià)值已得到充分肯定[5-7]。本研究在常規(guī)超聲TI-RADS分級(jí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合CEUS增強(qiáng)特點(diǎn)，對(duì)TI-RADS 3、4級(jí)結(jié)節(jié)行CEUS評(píng)分和CEUS校正，以評(píng)估CEUS對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)是否具有校正并提高鑒別診斷價(jià)值。

圖5 常規(guī)超聲TI-RADS分級(jí)、CEUS評(píng)分、CEUS校正后TI-RADS分級(jí)診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的ROC曲線

甲狀腺乳頭狀癌常規(guī)超聲TI-RADS分級(jí)3級(jí)4級(jí)CEUS評(píng)分<1分≥1分CEUS校正后TI-RADS分級(jí)≤3級(jí)≥4級(jí)直徑≤1cm(n=16)18.75(3/16)81.25(13/16)12.50(2/16)87.50(14/16)18.75(3/16)81.25(13/16)直徑>1cm(n=59)47.46(28/59)52.54(31/59)32.20(19/59)67.80(40/59)16.95(10/59)83.05(49/59)

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于非微小乳頭狀癌，CEUS評(píng)分及CEUS校正后TI-RADS分級(jí)與常規(guī)超聲TI-RADS分級(jí)相比，診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，而對(duì)于微小乳頭狀癌，差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，與既往研究[8-9]結(jié)果基本一致，提示CEUS對(duì)于直徑>1 cm病灶的校正及鑒別診斷價(jià)值明顯優(yōu)于對(duì)≤1 cm的病灶?？紤]由于受到空間分辨力的影響及呼吸、脈搏波動(dòng)的影響，直徑≤1 cm的甲狀腺病灶可能顯示不全，對(duì)判讀CEUS圖像造成一定困難，易導(dǎo)致誤診和漏診。因此對(duì)甲狀腺微小病灶，采用CEUS診斷時(shí)，其結(jié)果的最終判斷須建立在二維灰階超聲表現(xiàn)及CDFI基礎(chǔ)之上[10]。

本研究對(duì)于TI-RADS 3、4級(jí)結(jié)節(jié)的ROC曲線分析顯示，常規(guī)超聲TI-RADS分級(jí)、CEUS評(píng)分、CEUS校正后TI-RADS分級(jí)的曲線下面積分別為0.64、0.75、0.81，與常規(guī)超聲TI-RADS分級(jí)診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的曲線下面積相比，CEUS評(píng)分、CEUS校正后TI-RADS分級(jí)診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的曲線下面積，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CEUS有助于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷。另外，本研究經(jīng)CEUS校正后升為4級(jí)的結(jié)節(jié)為18個(gè)，全部為乳頭狀癌，常規(guī)超聲誤診率為24.00%(18/75)。分析原因，對(duì)于常規(guī)超聲TI-RADS分級(jí)，實(shí)性結(jié)節(jié)、低回聲、砂礫樣鈣化、縱橫比>1、邊緣不規(guī)整是可疑惡性結(jié)節(jié)的征象，出現(xiàn)其中一項(xiàng)，則結(jié)節(jié)TI-RADS分級(jí)>3級(jí)[1]，提示惡性可能，但部分惡性結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)不典型，無(wú)以上可疑惡性表現(xiàn)，被診斷為4級(jí)以下，導(dǎo)致此類惡性結(jié)節(jié)被漏診。

CEUS基于結(jié)節(jié)內(nèi)的微灌注[11]，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲及CDFI診斷結(jié)節(jié)良惡性的不足[12]。但由于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的造影模式可能出現(xiàn)不典型的相似性，如本組CEUS評(píng)分<1分的惡性結(jié)節(jié)有21個(gè)，誤診率為28.00%(21/75)，提示對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的TI-RADS分級(jí)仍需依靠灰階超聲表現(xiàn)及其他技術(shù)。有學(xué)者[13]結(jié)合硬度評(píng)分系統(tǒng)改良TI-RADS分級(jí)，認(rèn)為可有效提高甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷效能，另有學(xué)者[9]提出針對(duì)CEUS在微小乳頭狀癌診斷中的局限性，采用CEUS聯(lián)合FNAB技術(shù)可以提高直徑<1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率。表明超聲技術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病聯(lián)合診斷中具有重要的價(jià)值。

總之，CEUS有助于鑒別診斷甲狀腺TI-RADS 3、4級(jí)結(jié)節(jié)，尤其對(duì)于直徑>1 cm的實(shí)性結(jié)節(jié)具有較高的校正價(jià)值?；颊咭子诮邮茉摲椒ǎ档么髽颖玖垦芯?。

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Value of sonographic diagnosis of benign and malignant thyroid nodules with rimlike peripheral calcification

CONGShuzhen,SHANGShiyao,FENGZhanwu*,PEIShufang,WULisang

(DepartmentofUltrasound,GuangdongGeneralHospital,GuangdongAcademyofMedicalSciences,Guangzhou510080,China)

Objective To investigate the value of ultrasound in differential diagnosis of benign and malignant thyroid lesions with rimlike peripheral calcification. Methods Seventy-three patients of thyroid nodules with rimlike peripheral calcification were analyzed retrospectively. All cases were confirmed by surgery and pathology. The efficacy of sonographic features on diagnosis of thyroid nodules was analyzed. Results Among 73 patients, 58 (58/73, 79.45%) were benign and 15 (15/73, 20.55%) were malignant. Among the sonographic features mentioned, the mean size, margin, internal echo and presence of halo showed no significant differences between malignant and benign nodules (allP>0.05). Proportion of thyroid nodules coexisting with nodular goiter, irregular thickness and interruption of rimlike peripheral calcification had significant differences between malignant and benign nodules (allP<0.05). The sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of coexisting with nodular goiter for diagnosing benign nodules were 77.59% (45/58), 60.00% (9/15), 88.24% (45/51), 40.91% (9/22), respectively. The sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of irregular thickness for diagnosing malignant nodules were 53.33% (8/15), 87.93% (51/58), 53.33% (8/15), 87.93% (51/58), respectively. The sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of interruption of rimlike peripheral calcification for diagnosing malignant nodules were 73.33% (11/15), 68.97% (40/58), 37.93% (11/29), 90.91% (40/44), respectively. Conclusion Ultrasonography is helpful to diagnosis of thyroid nodules with rimlike peripheral calcification. Irregular thickness and interruption of calcification are associated with malignancy.

Ultrasonography; Thyroid gland; Rimlike peripheral calcification

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院院內(nèi)博士科研基金([2015]151)。

汪延芳(1990—)，女，甘肅蘭州人，在讀碩士。研究方向：超聲造影及介入。E-mail： wyf936@163.com

聶芳，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院超聲科，730030。E-mail： fang-nie@163.com

2016-08-29

2016-12-19

R445.1; R736.1

A

1003-3289(2017)03-0386-04

10.13929/j.1003-3289.201607105