孟慶國，尹立雪，曾 杰，王 胰

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院心血管超聲及心功能科，四川 成都 610072)

三維經(jīng)食管超聲心動圖與其他影像技術(shù)指導(dǎo)左心耳封堵術(shù)的對比

孟慶國，尹立雪*，曾 杰，王 胰

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院心血管超聲及心功能科，四川 成都 610072)

目的 探討三維經(jīng)食管超聲心動圖(3D-TEE)和2D-TEE、CTA和術(shù)中X線造影在左心耳(LAA)形態(tài)、大小評估及指導(dǎo)封堵器型號選擇方面的價值。方法 對43例擬行LAA封堵術(shù)的心房顫動患者行TEE，清晰顯示LAA并于0°、45°、90°和135°分別測量其開口最大徑和最大深度值；于LAA顯示最清晰切面啟動3D-ROOM模式測量開口最大徑、最小徑，并將其與2D-TEE、CTA和X線造影的檢查結(jié)果進(jìn)行對比。結(jié)果 3D-TEE測量LAA開口最大徑與2D-TEE、術(shù)中X線造影測值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，CTA測量LAA開口最大徑明顯大于3D-TEE、2D-TEE和X線造影測值(P<0.01)；2D-TEE于90°和135°測量LAA最大深度值與CTA測值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，與術(shù)中X線造影比較，僅在135°時差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。3D-TEE測量LAA開口最大徑與2D-TEE各角度、CTA和X線造影測值呈明顯正相關(guān)(r=0.70～0.77、0.57、0.58，P均<0.01)；2D-TEE各角度測量LAA開口最大徑與CTA、X線造影測值均存在相關(guān)性(r=0.57～0.71，0.45～0.51；P均<0.01)；3D-TEE、2D-TEE、CTA及X線造影LAA開口最大徑與封堵器大小均呈明顯正相關(guān)且(r=0.93、0.70～0.77、0.57、0.47，P均<0.01)。結(jié)論 3D-TEE與2D-TEE、CTA和X線造影相比，3D-TEE對于封堵器大小的選擇更具指導(dǎo)性。

左心耳；心房顫動；超聲心動描記術(shù)，經(jīng)食管

心房顫動(房顫)是臨床常見的心律失常，具有潛在血栓栓塞的風(fēng)險。據(jù)報道[1]，非瓣膜性房顫患者中高達(dá)90%的栓子源于左心耳(left atrial appendage, LAA)。長期規(guī)范服用華法林可減少64%的腦卒中發(fā)生[2]，但長期服用會導(dǎo)致患者耐受性、依從性差，且需經(jīng)常監(jiān)測國際化標(biāo)準(zhǔn)比值，還會增加出血風(fēng)險。外科手術(shù)創(chuàng)傷大，且約36%患者未能完全封閉LAA[3]。導(dǎo)管消融作為房顫的根治手段，其成功率低，尤其遠(yuǎn)期療效較差。因此，經(jīng)皮LAA封堵術(shù)作為永久性預(yù)防血栓栓塞的方法成為該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。由于LAA壁薄且形態(tài)各異，為避免不必要的術(shù)中并發(fā)癥、縮短手術(shù)時間和提高成功率，封堵術(shù)前需進(jìn)行精確評估。本研究通過比較三維經(jīng)食管超聲心動圖(three-dimensional transesophageal echocardiography, 3D-TEE)、二維經(jīng)食管超聲心動圖(two-dimensional transesophageal echocardiography, 2D-TEE)、CTA和X線造影術(shù)前、術(shù)中測量指標(biāo)，探討幾種影像技術(shù)在LAA封堵術(shù)中的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年12月—2016年3月在我院心內(nèi)科行經(jīng)皮LAA封堵治療的房顫患者43例，男33例，女10例，年齡46～81歲，平均(69.2±6.3)歲。其中高血壓31例，包括高血壓合并冠心病患者8例，19例患者有腦卒中病史，5例患者術(shù)前有少量心包積液，1例有中—大量心包積液。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②非瓣膜性房顫；③發(fā)生腦卒中風(fēng)險的CHADS2[充血性心衰(congestive heart failure, C)，高血壓(hypertension, H)，年齡(age, A)，糖尿病(disbetes mellitus, D)，腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(prior stroke or TIA, S2)]評分≥1；④有華法林相關(guān)的不良反應(yīng)或禁忌證、抗凝血治療失敗者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①NYHA心力衰竭分級Ⅳ級，左心室射血分?jǐn)?shù)<40%；②未治療的高血壓；③封堵術(shù)前TEE檢查發(fā)現(xiàn)左心房或LAA內(nèi)血栓；④急性心肌梗死或近期心肌梗死<3個月；⑤血管異?；蚧?、LAA形態(tài)不利于封堵者；⑥有活動性出血或凝血功能異常。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前所有患者簽署知情同意書，并術(shù)前1天行常規(guī)TEE和CTA檢查明確LAA內(nèi)無血栓。

1.2儀器與方法 術(shù)前TEE：采用Philips iE Elite、cx50超聲診斷儀，經(jīng)食管超聲探頭X7-2t，頻率2～7 MHz。術(shù)前對所有患者TEE排除LAA血栓，在2D模式下于0°、45°、90°和135°測量LAA開口最大徑(平左冠狀動脈回旋支作肺靜脈嵴垂線)和最大深度值(到達(dá)最大開口徑水平中點(diǎn)處最大距離，即封堵器可能到達(dá)的位置)，見圖1；于LAA顯示最清晰切面點(diǎn)擊xplane鍵并使取樣線通過LAA中心，調(diào)節(jié)取樣框大小置LAA于中心位置，啟動3D-ROOM模式，凍結(jié)回放測量LAA開口最大徑及垂直于最大徑的最小徑(圖2)。

術(shù)前CTA檢查：采用人工智能觸發(fā)掃描(觸發(fā)層面設(shè)置于肺動脈水平的降主動脈)，重建時相選擇在心電圖T波末，并于肺靜脈嵴部開口一半處測量LAA最大徑及最大深度值(圖3)。

術(shù)中全麻狀態(tài)下，3D-TEE顯示LAA開口平面并測量其最大徑；術(shù)中X線造影顯示LAA形態(tài)并于最清晰、開口最大一幀、測量適合釋放封堵器位置的LAA開口及深度徑線值。2D-TEE和3D-TEE結(jié)合下引導(dǎo)房間隔穿刺點(diǎn)選擇并完成穿刺，引導(dǎo)導(dǎo)絲、輸送鞘管至LAA內(nèi)適當(dāng)位置完成Watchman封堵器(波士頓科學(xué)公司)部分釋放(圖4)，即刻評估封堵器旁是否有殘余漏、封堵器露肩大小、左上肺靜脈回流情況和是否有心包積液，牽拉封堵器觀察其穩(wěn)定性，采用X線造影和超聲再次觀察無殘余漏和位置穩(wěn)固即可完全釋放封堵器。

圖1 2D-TEE 分別于0°(A)、45°(B)、90°(C)和135°(D)測量LAA開口最大徑(平左冠狀動脈回旋支作肺靜脈嵴垂線)和最大深度值(到達(dá)最大開口徑水平中點(diǎn)處最大距離，即封堵器可能到達(dá)的位置)

2 結(jié)果

患者術(shù)前CHADS2評分為(3.53±0.67)分，其中2分4例，3分13例，4分26例。

3D-TEE術(shù)前測量LAA開口最大徑與術(shù)前各角度2D-TEE、術(shù)中X線造影測值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.11、0.41、0.70、0.23、0.05)，而術(shù)前CTA測量LAA開口最大徑明顯高于3D-TEE，2D-TEE和X線造影，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)；術(shù)前2D-TEE于90°和135°測量LAA最大深度值與術(shù)前CTA差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.007、0.002)，于0°、45°測量LAA最大深度值與術(shù)前CTA差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.95、0.46)，術(shù)前2D-TEE與術(shù)中X線造影僅在135°時差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)，0°、45°、90°時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.42、0.08、0.32)，見表1。3D-TEE測量LAA開口最小徑為(17.25±2.65)mm。

3D-TEE測量LAA開口最大徑分別與2D-TEE各角度、CTA和X線造影測值呈正相關(guān)(r=0.70～0.77、0.57、0.58，P均<0.01)，且3D-TEE與2D-TEE各角度開口最大徑相關(guān)性優(yōu)于CTA和X線造影；2D-TEE各角度測量LAA開口最大徑與CTA、X線造影測值均存在正相關(guān)(r=0.57～0.71，0.45～0.51；P均<0.01)；3D-TEE、2D-TEE、CTA及X線造影測量LAA開口最大徑與封堵器大小[(27.00±3.23)mm]均呈正相關(guān)(r=0.93、0.70～0.77、0.57、0.47，P均<0.01)，其中3D-TEE相關(guān)性最佳。

43例房顫患者中，42例成功置入封堵器。1例因術(shù)中選擇封堵器過大導(dǎo)致不良事件；1例在術(shù)中釋放封堵器即刻封堵器表面形成少許血栓。3例單純存在≤3 mm的殘余漏；2例單純封堵器露肩5～10 mm；4例存在殘余漏合并露肩；所有露肩部均未超過封堵器長度1/3，余病例均成功置入封堵器，未見明顯異常。

表1 3D-TEE、2D-TEE、CTA及X線造影對于LAA開口徑及最大深度測值

3 討論

隨著近年來國內(nèi)LAA封堵術(shù)的開展，對LAA的客觀、精確測量成為影像學(xué)的又一挑戰(zhàn)。TEE成為了解LAA的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能變化的重要手段[4]。但在實(shí)際工作中其準(zhǔn)確性受檢查者臨床經(jīng)驗(yàn)、操作手法和受檢者條件等因素影響。隨著多層螺旋CTA發(fā)展，時間和空間分辨率顯著提高，其評價LAA的能力大幅提升[5]，特別是其特異度和陰性預(yù)測值較高[6]。但對于血栓形成前期的血流動力學(xué)改變顯示不佳，且房顫患者LAA功能多明顯減低，對比劑不能完全充盈到LAA遠(yuǎn)端，而心肌重構(gòu)后的肥大LAA梳狀肌易被誤診為血栓[7]。以上均會影響LAA封堵術(shù)的開展。因此，本研究將3D-TEE、2D-TEE、CTA和X線造影對LAA的開口徑和深度測量值進(jìn)行比較，為LAA封堵術(shù)的順利進(jìn)行提供客觀技術(shù)指標(biāo)。

圖2 3D-ROOM模式下LAA開口最大徑測量 圖3 術(shù)前CTA對LAA開口最大徑及深度測量

圖4 術(shù)中2D-TEE和3D-TEE結(jié)合引導(dǎo)房間隔穿刺點(diǎn)選擇并完成穿刺，導(dǎo)引導(dǎo)絲及輸送鞘管安全到達(dá)LAA內(nèi)釋放封堵器 A.2D-TEE指導(dǎo)房間隔穿刺點(diǎn)位置，雙房切面穿刺點(diǎn)位于房間隔中份稍下方(箭)； B.大動脈短軸切面穿刺點(diǎn)(箭)盡量離開主動脈壁； C.3D-TEE可直觀顯示穿隔后引導(dǎo)導(dǎo)絲和鞘管到達(dá)LAA內(nèi)； D.3D-TEE觀察整個封堵器位置和相鄰組織的情況

影響LAA封堵成功的因素有LAA開口大小、深度及其走行角度、LAA形態(tài)等。LAA形態(tài)復(fù)雜且個體間差異明顯。研究[8]發(fā)現(xiàn)LAA可分為雞翅狀、菜花狀、風(fēng)帶狀和仙人掌狀等。影響封堵成功的最主要因素是LAA開口部是否存在粗大梳狀肌分葉和LAA的走向。若分葉過多、最大分葉走向曲度過大，則封堵難度增加，甚至?xí)?dǎo)致封堵失敗[9]。2D-TEE、CTA及X線造影均為單平面顯示，只可大致了解其分葉及走行。而3D-TEE對LAA的顯示率達(dá)95%以上[10]，可從多角度觀察LAA形態(tài)和分葉數(shù)目，通過軟件后處理及智能切割功能更易清晰顯示LAA分葉及其走向。此外，3D-TEE可更準(zhǔn)確地獲得LAA開口平面徑線包括不規(guī)則開口的最大和最小徑線和其開口形狀，有助于選擇合適大小的封堵器型號[11-12]。本研究43例患者手術(shù)全程均在TEE和X線監(jiān)測下，除1例發(fā)生不良事件外均順利完成LAA封堵，其中3例患者更換1次傘型號后也取得封堵成功。對于封堵失敗的患者，筆者分析原因?yàn)樾g(shù)中過于強(qiáng)調(diào)壓縮比，致所選封堵器型號偏大，為避免露肩過多使輸送鞘管頭端進(jìn)入LAA遠(yuǎn)端過深，封堵傘釋放時其頭端刺破心耳壁。因此，術(shù)前和術(shù)中對LAA開口和深度的精確評估，可為選擇封堵器型號提供客觀參考指標(biāo)。

因3D-TEE是平面測量，因此本研究在測量LAA最大徑的同時測量與其垂直的最小徑，其余方法均測量最大徑。本研究發(fā)現(xiàn)，在測量LAA開口最大徑上，CTA測值明顯大于3D-TEE、2D-TEE和X線造影測值，3D-TEE測值與X線造影、2D-TEE測值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示3D-TEE除可客觀精準(zhǔn)測量的同時還可為術(shù)者提供更加直觀的LAA開口形態(tài)。而對LAA最大深度測量，2D-TEE 90°和135°測值與CTA測值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與術(shù)中X線造影僅在135。時差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與Nucifora等[13]的研究結(jié)果基本一致。LAA最大深度測量的準(zhǔn)確性決定術(shù)者對于封堵器釋放深度的判斷，以及在滿足最理想壓縮比的情況下對封堵器型號的選擇。有研究[12]報道，指導(dǎo)封堵器選擇方面，LAA開口徑較深度更有意義。本研究結(jié)果3D-TEE測量LAA開口徑線與封堵器型號相關(guān)性最佳，提示3D-TEE對LAA開口徑線的測量在指導(dǎo)LAA封堵器型號選擇方面具有優(yōu)勢。因3D-TEE測量深度是通過切割軟件進(jìn)行平面切割，該過程不僅受操作者經(jīng)驗(yàn)、儀器分辨率及LAA走行影響，且3D平面切割結(jié)果與2D平面掃查效果等同，故本研究未采用3D-TEE測量LAA的最大深度。

本研究的局限性：①LAA開口徑線評估的準(zhǔn)確性無金標(biāo)準(zhǔn)參照，而只能通過各自參數(shù)測量與所選封堵器型號大小的相關(guān)性高低進(jìn)行優(yōu)劣評估；②封堵器型號選擇受術(shù)者主觀判斷影響。

綜上所述，3D-TEE和2D-TEE、CTA及術(shù)中X線造影技術(shù)在LAA封堵術(shù)的實(shí)施過程中各具優(yōu)勢，3D-TEE與2D-TEE、CTA和X線造影相比，3D-TEE對于封堵器大小的選擇更具指導(dǎo)性。

[1] Blackshear JL, Odell JA. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. Ann Thorac Surg, 1996,61(2):755-759.

[2] 黃從新.進(jìn)一步提高左心耳封堵預(yù)防心房顫動血栓栓塞的治療質(zhì)量.中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2015,35(12):975-978.

[3] Katz ES， Tsiamtsiouris T， Applebaum RM， et al． Surgical left atrial appendage ligation is frequentlyincomplete: A transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol, 2000,36(2):468-471.

[4] 陳立斌.經(jīng)食管超聲心動圖在左心耳封堵術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2015,12(7)：514-518.

[5] 趙宏偉,王兆謙,尹曉盟.應(yīng)用多層螺旋計算機(jī)斷層攝影技術(shù)對比分析心房顫動及非心房顫動患者左心耳的形態(tài)學(xué)特征.中國循環(huán)雜志,2007,22(6):440-443.

[6] 李虹,李一丹,魏麗群.經(jīng)食管超聲心動圖與雙源CT診斷心房顫動患者左心耳血栓及相關(guān)臨床資料分析.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2016,32(12):1871-1875.

[7] Goottlieb I, Pinheiro A, Brinker JA, et al. Diagnostic accuracy of arterial phase 64-slice multidetector CT angiography for left atrial appendage thrombus in patients undergoing atrial fibrillation ablation. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008,19(3):247-251.

[8] Ostermayer SH, Reisman M, Kramer PH, et al. Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion (PLAATO system) to prevent stroke in high-risk patients with non-rheumatic atrial fibrillation: Results from the international multi-center feasibility trials. J Am Coll Cardiol, 2005,46(1):9-14.

[9] Wang Y, Di Biase L, Horton RP, et al. Left atrial appendage studied by computed tomography to help planning for appendage closure device placement. J Cardiovasc Electrophysiol, 2010,21(9):973-982.

[10] Shah SJ, Bardo DM, Sugeng L, et al. Real-time three-dimensional transesophageal echocardiography of the left atrial appendage: Initial experience in the clinical setting. J Am Soc Echocardiogr, 2008,21(12):1362-1368.

[11] Nakajima H, Seo Y, Ishizu T, et al. Analysis of the left atrial appendage by three-dimensional transesophageal echocardiography. Am J Cardiol, 2010,106(6):885-892.

[12] 畢文靜,孫菲菲,任衛(wèi)東.應(yīng)用實(shí)時三維經(jīng)食管超聲心動圖評價非瓣膜性心房顫動患者左心耳形態(tài)和功能.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2013,29(10):1616-1620.

[13] Nucifora G, Faletra FF, Regoli F, et al. Evaluation of the left atrial appendage with real-time 3-dimensional transesophageal echocardiography: Implications for catheter-based left atrial appendageclosure. Circ Cardiovasc Imaging, 2011,4(5):514-523.

Real-time three-dimensional transesophageal echocardiography in therapy risk assessment of unusual atrial septal defect

WANGQinghui,DINGYunchuan*,YINFan,CHENJian，SUXuan，LUOQingyi，ZHANGYu，LIJianhua

(DepartmentofUltrasonography,Yan'anHospitalAffiliatedtoKunmingMedicalUniversity,Kunming650051,China)

Objective To evaluate the application value of real-time three-dimensional transesophageal echocardiography (RT-3DTEE) for the risk assessment of unusual atrial septal defect (ASD) in clinic therapy. Methods Accurate assessment before operation was conducted in 57 cases of patients with unusual ASD by two-dimensional transthoracic echocardiography (2DTTE)， two-dimensional transesophageal echocardiography (2DTEE) and RT-3DTEE. The ultrasound manifestations were observed. And the guidance in clinic therapy were compared. Results The shape and number can be displayed clearly by 2D-TTE and 2D-TEE in 46 of 57 cases. Another 11 cases were diagnosed as irregular or two holes possibly. RT-3DTEE can help to observe the morphology and quantity of ASD visually and comprehensively in all cases. There was no statistical difference among 2DTTE, 2DTEE and RT-3DTEE for the measurement of right atrium end-systolic transverse diameter (RATD), left atrium end-systolic transverse diameter (LATD), right ventricular end-diastolic diameter (RVDD) and left ventricular end-diastolic diameter (LVDD； allP>0.05). The statistic difference for the diameter of atrial septal defect (ASDD) was found between 2D-TEE and 2D-TTE (P<0.05) and RT-3DTEE and 2D-TTE (P<0.05). There was no statistical difference among 2D-TEE， 2D-TTE and RT-3DTEE for the measurement of residual boundary condition of superior vena cava, aorta side and the top side of the atrium (allP>0.05), whereas significant difference was found in measuring the residual boundary condition of inferior vena cava (F=50.39,P<0.001). There were statistic differences between 2DTEE and 2DTTE， RT-3DTEE and 2DTTE， RT-3DTEE and 2DTEE (allP<0.05). The clinic therapy can be directed by RT-3DTEE in all 57 cases. The diagnosis of 5 cases was failed by 2D-TTE, and 2 cases was failed by 2D-TEE. Conclusion Abundant image information can be offered by RT-3DTEE which plays an important role in the risk assessment of unusual atrial septal defect.

Echocardiography, transesophageal; Imaging, three-dimensional; Heart septal defects, atrial; Therapy

R541; R540.45

A

1003-3289(2017)03-0365-05

王慶慧(1977—)，女，云南昆明人，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：心血管超聲臨床應(yīng)用。E-mail: wqh962099@163.com

丁云川，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院超聲科，650051。E-mail: dd82109@163.com

2016-11-14

2017-01-24

10.13929/j.1003-3289.201611077