伍文霞，李培軒，熊德慶，申俊玲，李紅

（攀枝花市婦幼保健院，四川攀枝花617000）

胎兒靜脈導(dǎo)管頻譜診斷胎兒先心病的臨床應(yīng)用

伍文霞，李培軒，熊德慶，申俊玲，李紅

（攀枝花市婦幼保健院，四川攀枝花617000）

目的：探討不同孕周胎兒靜脈導(dǎo)管頻譜分析在診斷胎兒先天性心臟病中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：于孕11～40周對(duì)4 060例胎兒檢測(cè)靜脈導(dǎo)管血流測(cè)值：心室收縮期峰值流速（ventricular systole peak velocity，PVD）；心室舒張期峰值流速（ventricular diastolic peak flow velocity，PVS）；心房收縮期最大流速（atrial systolic maximum velocity，PVA）；搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）；阻力指數(shù)（the resistance index，RI）；靜脈峰值流速指數(shù)（venous peak velocity index，PVIV）；S/A。結(jié)果：超聲檢查共檢測(cè)到靜脈導(dǎo)管頻譜異常病例26例，診斷為胎兒先天性心臟病，其中16例靜脈導(dǎo)管的A波出現(xiàn)反轉(zhuǎn)，10例A波降低或缺失。與尸體解剖或新生兒心臟超聲對(duì)照診斷完全符合。結(jié)論：超聲檢測(cè)胎兒靜脈導(dǎo)管的頻譜是診斷胎兒先天性心臟病的有效方法。

胎兒先天性心臟??；超聲檢查；靜脈導(dǎo)管頻譜

胎兒先天性心臟?。–HD）是最為常見的胎兒先天性畸形之一，盡早準(zhǔn)確診斷胎兒先天性心臟病，對(duì)降低先天性心臟病出生缺陷發(fā)生率，提高人口素質(zhì)具有重要意義。靜脈導(dǎo)管（ductus venosus，DV）是胎兒所特有的一條靜脈通路。有研究表明，靜脈導(dǎo)管血流頻譜和胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形有關(guān)〔1〕。我院超聲科2012年10月至2015年6月對(duì)4 060例不同孕周胎兒進(jìn)行靜脈導(dǎo)管頻譜檢測(cè)，共診斷胎兒先天性心臟病26例，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象2012年10月至2015年6月通過對(duì)4 060例不同孕周的胎兒進(jìn)行超聲檢測(cè)胎兒靜脈導(dǎo)管的頻譜，共診斷出胎兒先天性心臟病26例，孕周為11~40周，年齡18~45歲，13例有孕早期感冒發(fā)熱史，5例有接觸有毒物史，5例經(jīng)羊水穿刺檢查有神經(jīng)系統(tǒng)缺陷高風(fēng)險(xiǎn)史，2例有自然流產(chǎn)史，1例有死胎史。

1.2使用儀器VOLUSON E8彩色多普勒多功能超聲診斷儀，檢查頻率為3.5~5.0 MHz。

1.3檢查方法孕婦取仰臥位：①早孕期在胎兒安靜狀態(tài)下測(cè)量，將胎兒胸腔及腹部占據(jù)整個(gè)圖像，在胎兒軀干右腹正中矢狀切面靜脈導(dǎo)管入口處行彩色多普勒超聲檢查。②中晚孕期的胎兒測(cè)量也應(yīng)在胎兒靜止時(shí)，在上腹部中線矢狀切面沿臍靜脈腹部段向胎兒頭側(cè)追蹤，連接于臍靜脈與下腔靜脈間的一喇叭管形結(jié)構(gòu)即為靜脈導(dǎo)管，再尋找靜脈導(dǎo)管五彩鑲嵌狀血流，取樣容積為0.5~1.0 mm，聲速血流夾角<30°，獲取至少5個(gè)以上連續(xù)整齊的心動(dòng)周期頻譜平均值由儀器內(nèi)設(shè)的測(cè)量軟件進(jìn)行自動(dòng)測(cè)算，控制檢查時(shí)間<6 min行彩色多普勒超聲檢查，得到靜脈導(dǎo)管的頻譜及血流測(cè)值。正常頻譜為“兩峰一谷”的全心動(dòng)周期正向血流（S-D-A），當(dāng)出現(xiàn)A波消失或者反向（AREDF）時(shí)反復(fù)測(cè)量3次以排除假陽性。

隨訪：早孕期的胎兒DV出現(xiàn)反向時(shí)隨訪至22~ 24+周，胎兒心臟超聲心動(dòng)圖檢查觀察有無畸形；中晚孕期胎兒首次就診有心臟畸形者，觀察至引產(chǎn)或分娩。所有病例均產(chǎn)后行尸檢或小兒超聲心動(dòng)圖確診為心臟畸形。

2 結(jié)果

超聲檢測(cè)胎兒靜脈導(dǎo)管頻譜并行超聲心動(dòng)圖檢查與引產(chǎn)、MRI檢查、產(chǎn)后行超聲心動(dòng)圖檢查或尸檢對(duì)照。4 060名孕婦均記錄到胎兒靜脈導(dǎo)管頻譜，其中，共檢出胎兒先天性心臟病26例，檢出率為0.64%。26例先天性心臟畸形胎兒均出現(xiàn)胎兒靜脈導(dǎo)管血流波形異常（A波反轉(zhuǎn)或缺失）。見圖1。

圖1 靜脈導(dǎo)管血流流速曲線圖

其中室間隔缺損12例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位7例，單心室畸形4例，永存動(dòng)脈干畸形3例，26例中有18例合并其他部位畸形，主要有腦積水、唇裂、手足姿勢(shì)異常等。上述畸形均與引產(chǎn)、MRI檢查、產(chǎn)后行超聲心動(dòng)圖檢查或尸檢結(jié)果符合。多發(fā)畸形中漏診1項(xiàng)其他畸形，漏診率為5.56%（漏診的畸形為并指1例，準(zhǔn)確率為94.44%）。

3 討論

攀枝花市是一個(gè)新興的工業(yè)城市，近年來出生缺陷有大幅度明顯增高的趨勢(shì)，胎兒先天性心臟病是最為常見的胎兒畸形之一，發(fā)病率約占0.4%~ 0.8%，有報(bào)道20%的先天性心臟病胎兒出現(xiàn)死產(chǎn)，30%出現(xiàn)新生兒死亡。存活下來的缺陷兒則造成殘疾，不僅需要高額的治療費(fèi)用，而且給家庭造成沉重的心理及精神負(fù)擔(dān)。因此，先天性心臟病出生缺陷的現(xiàn)狀已經(jīng)不僅僅是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，而且已成為影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們正常生活的社會(huì)問題。產(chǎn)前超聲檢查是篩查、診斷胎兒先心病的首選方法，但是由于病變的發(fā)展、胎兒體位以及孕婦腹壁脂肪等影響，使得胎兒先天性心臟病的產(chǎn)前診斷率較低。進(jìn)行胎兒心臟檢查費(fèi)時(shí)較長且對(duì)儀器和檢查人員的要求均較高，不利于大面積的篩查。因此需要尋找一種新的方法對(duì)該疾病進(jìn)行篩查。鑒于胎兒先天性心臟病的高發(fā)病率及相對(duì)較低的檢出率，胎兒靜脈導(dǎo)管頻譜分析在胎兒先天性心臟病早期診斷中的價(jià)值研究顯得非常必要〔2-3〕。

靜脈導(dǎo)管是胎兒肝臟內(nèi)的一個(gè)細(xì)小管道，起于臍－門靜脈竇，止于下腔靜脈入右心房處，朝向卵圓孔，呈入口較窄、出口較寬的喇叭樣管狀結(jié)構(gòu)，入口最窄處寬約1~2 mm，全長約10~20 mm，生后閉鎖為靜脈韌帶〔4〕。由于靜脈導(dǎo)管是一支細(xì)小隱蔽的血管，且靜脈導(dǎo)管的血流波形受胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)及肢體運(yùn)動(dòng)的影響，因此，獲得理想的靜脈導(dǎo)管多普勒頻譜對(duì)檢查者的手法及熟練程度要求很高〔5〕，故本研究采用靜脈導(dǎo)管常用的檢查方法并在胎兒安靜狀態(tài)下記錄其血流信號(hào)〔6-9〕。

研究發(fā)現(xiàn)26例先天性心臟畸形胎兒均有靜脈導(dǎo)管血流波形的異常即A波反轉(zhuǎn)或缺失，其中室間隔缺損12例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位7例，單心室畸形4例，永存動(dòng)脈干畸形3例，18例合并其他部位畸形，主要有腦積水、唇裂、手足姿勢(shì)異常等。上述畸形均和引產(chǎn)、MRI檢查、產(chǎn)后行超聲心動(dòng)圖檢查或尸檢結(jié)果符合。綜合分析，發(fā)現(xiàn)上述心臟病多為右心負(fù)荷增加的復(fù)雜型先天性心臟病，故出現(xiàn)A波反轉(zhuǎn)或缺失。

胎兒靜脈導(dǎo)管頻譜若存在A波消失或倒置，提示胎兒先天性心臟病或心臟衰竭可能性大。臍靜脈血流經(jīng)靜脈導(dǎo)管分流至右心房，其分流程度取決于血管管徑、氣壓梯度及血液黏滯度，任一因素的變化都會(huì)引起DV頻譜及波形改變〔10〕，出現(xiàn)A波缺失或反轉(zhuǎn)〔11〕。韓建成等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)右心房收縮時(shí)，產(chǎn)生右心房與臍靜脈之間的壓力階差，出現(xiàn)靜脈導(dǎo)管A波倒置，這與我們的研究結(jié)果一致。

本研究中，有2例在孕14、16周時(shí)分別發(fā)現(xiàn)靜脈導(dǎo)管血流頻譜異常（A波缺失），但因孕周較小，胎兒心臟結(jié)構(gòu)顯示不滿意，分別追蹤至19、20周，胎兒心臟超聲發(fā)現(xiàn)1例為單心室合并肺動(dòng)脈狹窄，1例為大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位。這提示孕早期和中期心臟結(jié)構(gòu)顯示困難，如果發(fā)現(xiàn)DV血流頻譜異常則高度警惕CHD，加強(qiáng)隨訪，提高胎兒先天性心臟病的診斷率。

胎兒靜脈導(dǎo)管多普勒血流檢查，相對(duì)于胎兒心臟超聲檢查而言測(cè)量方法簡(jiǎn)便、技術(shù)要求相對(duì)較低，可對(duì)胎兒先天性心臟病做出有效的產(chǎn)前診斷。分析靜脈導(dǎo)管A波方向的變化，有助于超聲醫(yī)師對(duì)胎兒心臟結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)做出初步診斷，為進(jìn)一步詳細(xì)檢查胎兒心臟結(jié)構(gòu)和功能提供有價(jià)值的診斷線索，值得臨床推廣。

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〔3〕韋麗萍，李芳.胎兒先天性心臟病的產(chǎn)前超聲診斷分析〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（10）：96.

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Clinical Application in Diagnosis of Fetal Congenital Heart Disease by Fetal Venous Catheter Spectrum with Ultrasonic Detection

Wu Wenxia,Li Peixuan,Xiong Deqing,Shen Junling,Li Hong
（Panzhihua Maternal and Child Health Care Hospital,Panzhihua,Sichuan 617000,China）

Objective:To evaluate the clinical application of fetal venous catheter in diagnosis of fetal congenital heart disease with different gestational age.Methods:4 060 cases of fetal venous catheter flow parameters were detected in 11 to 40 gestational weeks, including PVD（ventricular systole peak velocity）,PVS（ventricular diastolic peak flow velocity）,PVA（atrial systolic maximum velocity）,PI（pulsatility index）,RI（the resistance index）,PVIV（venous peak velocity index）and S/A.Results:26 cases of abnormal venous frequency spectrum were detected by ultrasonic examination,all of them were diagnosed with the fetal congenital heart disease.A waves of venous catheter were inversed in 16 cases and were missed in 10 case.The diagnosis was completely in accordance with the autopsy or the neonatal cardiac ultrasonic contrast.Conclusion:The ultrasonic detection of fetal venous catheter spectrum was an effective method for diagnosis of fetal congenital heart disease.

fetal congenital heart disease;ultrasonography;venous catheter spectrum

R445.1

B

2096-2266（2017）02-0067-03

10.3969/j.issn.2096-2266.2017.02.015

（責(zé)任編輯 董杰）

攀枝花市科技局科研基金資助項(xiàng)目（2013CY-S-16-13）

2016-03-22

2016-07-04

伍文霞，主任醫(yī)師，主要從事超聲產(chǎn)前診斷研究.