陳端珍，龐興美，董志堅(jiān)，宋文娟，何維耀臻

（大理大學(xué)第六附屬醫(yī)院超聲科，昆明650041）

Fibroscan診斷CHB肝纖維化與病理分期的對(duì)比分析

陳端珍，龐興美，董志堅(jiān)，宋文娟，何維耀臻

（大理大學(xué)第六附屬醫(yī)院超聲科，昆明650041）

目的：探討肝纖維化掃描（Fibroscan）診斷慢性乙型肝炎（CHB）肝纖維化的準(zhǔn)確性。方法:收集2015年2月至2015年10月住院慢性乙肝患者71例，應(yīng)用Fibroscan檢測(cè)肝臟硬度值（LSM），同時(shí)行肝穿超聲定位，然后把肝臟硬度值（LSM）與肝穿活檢所得的肝纖維化分期進(jìn)行分析比較。結(jié)果：肝纖維化各期S0-1、S1、S1-2/S2、S2-3/S3、S3-4/S4的LSM（kPa）分別為（4.16±1.53）、（4.60± 1.06）、（5.84±2.82）、（12.09±6.41）、（13.03±3.43），與肝纖維化分期（S）正相關(guān)，經(jīng)非參數(shù)秩和Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，χ2=28.233 7，P< 0.05。結(jié)論：Fibroscan對(duì)CHB患者肝纖維化的程度具有較高診斷價(jià)值。

Fibroscan；慢性病毒性乙肝；肝纖維化；肝穿活檢

肝纖維化是機(jī)體對(duì)各種病因所致慢性肝損傷的一種修復(fù)性反應(yīng)。長(zhǎng)期的慢性肝實(shí)質(zhì)炎癥壞死會(huì)引起超過(guò)肝臟降解能力的纖維結(jié)締組織過(guò)度增生與沉積，導(dǎo)致不同程度的肝纖維化病變，最終破壞正常肝小葉的結(jié)構(gòu)并重建小葉形成肝硬化。引起肝纖維化的病因很多，在我國(guó)，病毒性乙肝是其主要病因。肝纖維化是一個(gè)損傷與修復(fù)發(fā)展的動(dòng)態(tài)過(guò)程，目前診斷肝纖維化嚴(yán)重程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”是肝臟穿刺組織活檢的病理學(xué)檢查——肝活檢〔1〕，但肝活檢有其創(chuàng)傷性、禁忌癥、取樣誤差、患者依從性差、檢查者主觀因素等缺點(diǎn)〔2-3〕，不能重復(fù)操作用于肝纖維化的動(dòng)態(tài)過(guò)程。所以臨床迫切需要一種能夠定量評(píng)價(jià)肝纖維化、準(zhǔn)確性較高的無(wú)創(chuàng)性診斷方法。肝纖維化掃描（Fibroscan）是對(duì)肝纖維化定量診斷的新技術(shù)〔4〕，通過(guò)測(cè)量肝硬度值（liver stiffness measurement，LSM）來(lái)評(píng)估肝纖維化程度，具有簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)〔5〕，故被患者和臨床醫(yī)生青睞。本研究通過(guò)Fibroscan測(cè)量肝硬度值（LSM）與肝纖維化病理分期的對(duì)照分析，明確Fibroscan對(duì)CHB肝纖維化診斷準(zhǔn)確性。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象收集2015年2月至2015年10月住院的CHB患者共71例，排除合并其他肝炎感染、失代償期肝硬化及肝癌，其中男性47例，女性24例，年齡4~63歲，平均年齡36.1歲。肝纖維化分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)慢性乙型肝炎防治指南（2010版）。

1.2方法

1.2.1 超聲定位經(jīng)皮肝穿囑患者平臥于檢查床上，雙手抱頭，以利于肋間隙充分舒展，超聲掃查右側(cè)肋間，選取右腋前線或腋中線第7~9肋間、血供較少、遠(yuǎn)離膈肌和膽囊的安全部位進(jìn)行穿刺定位，定位點(diǎn)因患者體型而異。

1.2.2 肝臟硬度（LSM）檢查采用Fibroscan 502機(jī)型，于定位點(diǎn)測(cè)量肝臟硬度（LSM）值，每系列檢測(cè)取10個(gè)檢測(cè)值，取中位數(shù)為最終檢測(cè)值。見(jiàn)圖1。

圖1 Fibroscan檢測(cè)肝臟硬度（LSM）值

1.2.3 肝穿病理結(jié)果肝纖維化各期的病理改變：S0無(wú)纖維化，S1匯管區(qū)擴(kuò)大，S2匯管區(qū)纖維化，少量間隔，S3纖維隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，S4可能或肯定肝硬化。根據(jù)肝纖維化分期（S）不同分為5組，分別為S0-1、S1、S1-2/S2、S2-3/S3、S3-4/S4。見(jiàn)圖2。

圖2 肝纖維化病理分期

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SAS 9.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，非參數(shù)多組比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1年齡分析隨訪肝活檢的CHB病例71例，肝纖維化的分期（S）：S0-1 7例（9.86%）、S1 29例（40.84%）、S1-2/S2 20例（28.17%）、S2-3/S3 9例（12.68%）、S3-4/S46例（8.45%），在S0-1、S1、S1-2/S2、S2-3/S3、S3-4/S4各分組中患者的年齡分布為（24.43± 11.15）、（33.45±9.12）、（40.15±13.09）、（40.88±9.45）、（42.33±8.07），經(jīng)方差檢驗(yàn)，P<0.05，可見(jiàn)肝纖維化的分期與年齡成正相關(guān)。見(jiàn)表1。

表1 肝纖維化各期的年齡分布

2.2 Fibroscan結(jié)果與肝纖維化的相關(guān)性在S0-1、S1、S1-2/S2、S2-3/S3、S3-4/S4各分組中LSM的測(cè)值分別為（4.16±1.53）、（4.60±1.06），（5.84±2.82）、（12.09±6.41）、（13.03±3.43），經(jīng)非參數(shù)秩和Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，χ2=28.233 7，P<0.05，LSM的測(cè)值與肝纖維化病理分期成正相關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 肝纖維化各期的LSM值

經(jīng)方差檢驗(yàn)，P<0.05；各纖維化分期組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

經(jīng)非參數(shù)秩和Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，χ2=28.233 7，P<0.05；各纖維化分期組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

肝纖維化是慢性肝病共有的病理改變，其本質(zhì)是以膠原為主的細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）合成增多，而降解相對(duì)減少，兩者失去動(dòng)態(tài)平衡，致使過(guò)多ECM沉積于肝內(nèi)引起肝纖維化〔6〕。肝纖維化伴隨慢性肝炎而發(fā)展，肝纖維化發(fā)展至S4期就形成肝硬化。臨床上肝纖維化和肝硬化癥狀隱匿，是同一疾病連續(xù)發(fā)展過(guò)程中的不同階段，二者不易截然分開(kāi)，所以早期診斷肝纖維化對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。目前大量的研究顯示，經(jīng)過(guò)有效的治療肝纖維化是完全可以逆轉(zhuǎn)的〔7〕，但肝纖維化程度得不到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和治療，最終將會(huì)發(fā)展成為不可逆的肝硬化。

目前診斷肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍然是肝穿刺組織活檢，但其存在一定的危險(xiǎn)性、標(biāo)本取樣的誤差性，使其臨床應(yīng)用受到一定的限制，因此肝纖維化的無(wú)創(chuàng)性診斷成為臨床的迫切需要，目前有血清標(biāo)志物的檢查、超聲檢查、CT、MRI等肝纖維化的無(wú)創(chuàng)性診斷方法〔8〕，血清標(biāo)志物特異性和重復(fù)性較差，超聲檢查對(duì)肝纖維僅有一定的參考價(jià)值，CT和MRI尚處在研究階段，距離真正應(yīng)用于臨床還有一段距離〔9〕。Fibroscan是近年來(lái)發(fā)展的肝纖維化無(wú)創(chuàng)性診斷新技術(shù)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床〔10〕。本文就Fi?broscan對(duì)CHB肝纖維化無(wú)創(chuàng)性診斷進(jìn)行研究，研究結(jié)果顯示：①肝纖維化的分期與年齡成正相關(guān)，其原因可能是：肝纖維化的分期與肝硬度值LSM成正相關(guān)〔11〕，而肝臟硬度值LSM與年齡成正相關(guān)〔12〕，可以間接得出肝纖維化的分期與年齡成正相關(guān)。②Fibroscan測(cè)量LSM值與肝纖維化的病理分期成正相關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符〔13〕，不足之處為第4組S2-3/S3數(shù)據(jù)離散系數(shù)較大，分析其原因?yàn)椴±龜?shù)較少所致。為彌補(bǔ)以上不足，之后將繼續(xù)采集更多數(shù)據(jù)進(jìn)行大樣本研究，分組進(jìn)一步細(xì)化完善，望研究結(jié)果為臨床提供更為精細(xì)的數(shù)據(jù)信息。

Fibroscan是一種新型的、無(wú)創(chuàng)性的通過(guò)測(cè)定肝臟硬度值來(lái)評(píng)估慢性肝臟疾病患者肝纖維化程度的儀器，具有操作簡(jiǎn)單、快速、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)〔14〕。但Fibroscan在臨床應(yīng)用中也存在一些影響因素和一定局限〔15〕，如腹腔積液、肝右葉多發(fā)囊腫或巨大囊腫、過(guò)度肥胖、肋間隙狹窄、肝臟萎縮、操作者等影響因素，可通過(guò)改變患者體位、推移皮下脂肪、規(guī)范操作、超聲檢查協(xié)助、雙上肢抱頭舒展肋間、配合適宜呼吸運(yùn)動(dòng)等方法〔16〕提高Fibroscan對(duì)肝纖維化無(wú)創(chuàng)性診斷的成功率。以上方法單獨(dú)或聯(lián)合運(yùn)用可擴(kuò)展Fibroscan適用范圍。Fibroscan檢查能準(zhǔn)確判斷肝纖維化與肝硬化的病變程度，可彌補(bǔ)肝穿活檢的創(chuàng)傷性、禁忌癥、患者依從性差等缺點(diǎn)，對(duì)臨床治療的選擇、評(píng)估和隨訪、預(yù)后和疾病的轉(zhuǎn)歸都有極其重要的意義，F(xiàn)ibroscan有望取代肝穿刺組織活檢診斷肝纖維化。

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Comparative Analysis of Fibroscan in Diagnosis of Liver Fibrosis with Chronic Hepatitis B and Pathologic Stage

Chen Duanzhen,Pang Xingmei,Dong Zhijian,Song Wenjuan,He Weiyaozhen
（Department of Ultrasound,The Sixth Affiliated Hospital of Dali University,Kunming 650041,China）

Objective:To investigate the accuracy of transient elastography（Fibroscan）detection to liver fibrosis with chronic hepatitis b（CHB）.Methods:71 cases of hospitalization patients with chronic hepatitis b were collected from February to October 2015.Fibroscan was applied to detect liver stiffness measurement（LSM）,and ultrasonic positioning was used at the same time,then the liver stiffness measurement（LSM）and hepatic fibrotic staging were compared.Results:LSM（kPa）of S0-1,S1,S1-2/S2,S2-3/S3, S3-4/S4 were（4.16±1.53）,（4.60±1.06）,（5.84±2.82）,（12.09±6.41）and（13.03±3.43）,respectively,which was positively related to the liver fibrosis stage（S）.Tested by the rank and Kruskal Wallis test,the result isχ2=28.233 7,P<0.05.Conclusion:Fibroscan has high diagnostic value for liver fibrosis of CHB.

Fibroscan;chronic viral hepatitis b;hepatic fibrosis;liver biopsy

R512.6+2

B

2096-2266（2017）02-0064-03

10.3969/j.issn.2096-2266.2017.02.014

（責(zé)任編輯 董杰）

2016-04-07

2016-10-20

陳端珍，主治醫(yī)師，主要從事肝纖維化的診斷、治療、淋巴結(jié)結(jié)核的超聲特點(diǎn)研究.