張希全，葛世堂，陳眾，竇樹彬，董戈，郭鋒

（中國人民解放軍第一四八醫(yī)院 全軍腔內(nèi)介入診療中心，山東 淄博 255300）

肱動脈損傷在四肢血管損傷中最為常見，占所有血管損傷的26.7%[1]，發(fā)生后易導致遠端肢體缺血壞死，若不能及時治療，可能造成損傷肢體永久性殘疾。外科手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多。近年來腔內(nèi)介入技術(shù)在血管創(chuàng)傷治療中廣泛應(yīng)用[2-5]?；仡櫩偨Y(jié)本院2010年3月—2016年9月收治的18例急性肱動脈損傷患者，采用自膨式金屬裸支架植入治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例中男14例，女4例，年齡29～63歲，平均46.2歲。損傷血管在左上肢7例，右上肢11例。受傷至就診時間為1～10 h。其中機器擠壓傷7例，道路交通傷7例，重物砸傷2例，醫(yī)源性損傷1例，墜落傷1例。血管損傷類型：動脈內(nèi)膜損傷13例，假性動脈瘤2例，動脈部分斷裂2例，動脈完全斷裂1例。合并失血性休克1例，骨折脫位6例，周圍神經(jīng)損傷3例（橈神經(jīng)損傷1例，尺神經(jīng)損傷2例）。所有患者行彩色多普勒超聲檢查，并經(jīng)血管造影進一步確診。患者基本資料見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 右股動脈入路 患者取平臥位，腹股溝區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾后，局麻后采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右股動脈插入4 F單彎導管(Cordis，美國)，在導絲引導下將單彎導管送至患側(cè)腋動脈遠端，連接高壓注射器（MEORAO，美國）造影，造影明確肱動脈損傷具體位置，損傷程度及范圍并測量損傷肱動脈段長度。

1.2.2 橈動脈入路及建立導絲軌道 經(jīng)單彎導管將長260 cm、直徑0.089 cm的超滑、加硬導絲（Terumo，日本）送至患側(cè)腋動脈遠端，捻轉(zhuǎn)導絲使其通過損傷的肱動脈，嘗試數(shù)次后失敗。經(jīng)患側(cè)橈動脈穿刺或解剖分離橈動脈并穿刺，穿刺成功后留置導管鞘，經(jīng)鞘管送入單彎導管及超滑導絲，在導絲引導下將單彎導管往前推送，同時捻轉(zhuǎn)股動脈入路的260 cm導絲，待兩導絲對接，退出橈動脈入路導絲，再經(jīng)橈動脈通道沿單彎導管將記憶圈套器-15/20（SHSMA，中國）送至260 cm頭端處，采用導絲“抓捕”技術(shù)將260 cm導絲拉出體外，建立橈動脈至股動脈導絲軌道。

1.2.3 血管內(nèi)支架植入術(shù)及經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)

沿導絲通道送入6 mm×40～80 mm自膨式金屬裸支架LifeStent 1枚（BARD，美國），并在透視下緩慢釋放支架。再沿導絲送入6 mm×4～8 cm球囊（BARD，美國）行球囊擴張術(shù)，造影未見支架狹窄及對比劑外溢，血流完全恢復(fù)通暢。對肱動脈斷裂或假性動脈瘤類型肱動脈損傷，則需植入多層金屬裸支架。第1枚支架植入后造影顯示血管恢復(fù)正常管徑，但造影顯示仍有對比劑外溢，本組2例假性動脈瘤，2例肱動脈部分斷裂，1例肱動脈完全斷裂患者，在植入雙層裸支架后，造影顯示假性動脈瘤消失，斷裂肱動脈修復(fù)成功，無對比劑外溢。

1.2.4 術(shù)后處理 造影顯示肱動脈損傷伴有血栓時，患肢動脈內(nèi)留置導管，并給予小劑量尿激酶溶栓治療，尿激酶用量為20～30萬U/次，稀釋液20～30 mL，微量泵勻速注射 20～30 min，2次 /d，輔助溶栓3～5 d。術(shù)后給予低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060190）5 000 U/12 h，抗凝5～7 d，之后給予硫酸氫氯吡格雷（法國Sanofi Winthrop公司，國藥準字J20040006）75 mg/d和阿斯匹林腸溶片（德國Bayer公司，國藥準字J20080078）100 mg/d，至少6個月，隨后單獨維持口服阿斯匹林腸溶片。

1.2.5 技術(shù)成功定義和隨訪 腔內(nèi)治療技術(shù)成功定義為將支架移植物置入指定位置。術(shù)后每隔3～6個月，門診隨訪復(fù)查行彩色多普勒超聲或CTA。對于有癥狀或檢查發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果的，進一步行DSA檢查，對狹窄程度＞50%患者再次行介入治療。

表1 18例急性肱動脈損傷患者基本資料Table 1 General data of 18 patients with acute brachial artery injury

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果

本組6例經(jīng)股動脈入路建立導絲軌道，12例經(jīng)股動脈、患側(cè)橈動脈雙向入路采用導絲抓捕技術(shù)獲得成功。所有患者手術(shù)均獲得成功，技術(shù)成功率100%?；颊呤中g(shù)時間為30～90 min，平均50 min。13例患者接受單層自膨式金屬裸支架置入，5例患者接受雙支架重疊置入術(shù)，共置入23枚自膨式金屬裸支架，支架置入后即刻造影顯示損傷肱動脈血流恢復(fù)通暢，假性動脈瘤消失，斷裂肱動脈修復(fù)成功，未見對比劑外溢。術(shù)后局部疼痛、麻木等癥狀緩解，患肢遠端血供明顯改善，肱動脈及橈動脈搏動恢復(fù)（圖1）。

圖1 自膨式金屬裸支架治療急性肱動脈損傷 A：造影顯示肱動脈完全閉塞，血流中斷；B：支架植入后肱動脈血流恢復(fù)通暢Figure 1 Self-expandable bare-metal stent placement for acute brachial artery injury A: Radiography showing complete occlusion of the brachial artery and blood flow interrupt; B: Restoration of the bloodflow of the brachial artery after stent placement

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及處理

本組1例患者于術(shù)后2 d患肢出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，給予切開減壓后恢復(fù)良好。本組無圍手術(shù)期死亡和嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 術(shù)后隨訪情況

18例獲隨訪6～40個月（平均20.2個月），2例假性動脈瘤未復(fù)發(fā)。17例支架內(nèi)血流完全通暢或支架輕度狹窄（未作處理），未見對比劑外溢；在術(shù)后24個月時1例患者支架腔內(nèi)狹窄＞50%，行球囊擴張術(shù)后造影顯示血流完全恢復(fù)通暢。所有自膨式金屬裸支架置入患者隨訪期間彩超或CTA提示支架沒有移位、扭曲及斷裂，沒有出現(xiàn)缺血壞死，截肢的情況。

3 討 論

肢體動脈損傷發(fā)生后，快速診斷和治療是提高救治成功率的前提。除體格檢查外，還需借助多普勒超聲及動脈造影診斷。本組18例肱動脈損傷患者均行彩色多普勒超聲檢查，懷疑肱動脈損傷，進一步行血管造影確診。血管造影是各種輔助檢查中診斷價值最高的，是無創(chuàng)檢查后的確診手段[6]，它融診斷與治療為一體，血管造影明確出血部位、程度和范圍，隨即進行腔內(nèi)快速修復(fù)治療，大大縮短了診治時間。

Margolies等[7]最早報道了血管損傷的腔內(nèi)治療，隨后出現(xiàn)了越來越多通過支架植入治療血管損傷的成功報道。金屬裸支架和覆膜支架均可用于創(chuàng)傷性血管損傷的治療。Carrafiello等[8]采用血管內(nèi)支架植入治療8例上肢動脈損傷，1例植入金屬裸支架，3例植入覆膜支架，均取得良好療效。對于本研究患者，考慮到肱動脈的分支或尺、橈動脈有被覆膜支架覆蓋的風險，因此我們選用金屬裸支架。肱動脈損傷病變多為關(guān)節(jié)部位，相對運動較多，支架放置后有變形和斷裂的風險。我們選擇的自膨式金屬裸支架LifeStent具有良好的抗壓縮和耐折疊性能，其柔順性較好，在關(guān)節(jié)部位有較好的適應(yīng)性。一項體外機械疲勞測試顯示在37 ℃下，LifeStent在650 000次彎曲后無折斷[9]。Piffaretti等[10]采用腔內(nèi)技術(shù)治療10例周圍動脈損傷患者的研究中，5例損傷部位位于關(guān)節(jié)或者受較強機械力作用，在平均隨訪16個月內(nèi)5例患者支架未發(fā)生變形、斷裂、移位。Zhong等[11]利用支架治療7例腘動脈損傷患者，在隨訪18～24個月內(nèi)，亦未發(fā)現(xiàn)支架斷裂。本組18例患者均植入自膨式金屬裸支架，在6～40個月（平均20.2個月）隨訪期間內(nèi)，未見支架扭曲及斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。周興立等[12]對7例動脈內(nèi)膜損傷患者使用單層裸支架治療，治療后造影效果滿意。本組13例患者植入單層裸支架，即時造影顯示狹窄/閉塞段肱動脈血流恢復(fù)通暢，病變遠端血管供血良好。而對于假性動脈瘤/動脈斷裂類型肱動脈損傷，需植入雙層裸支架來隔絕假性動脈瘤/動脈破裂處。該方法借鑒于多層裸支架隔絕內(nèi)臟動脈瘤技術(shù)[13]。Zhong等[11]利用雙層裸支架重疊治療1例腘動脈假性動脈瘤，1例腘動脈部分斷裂，2例腘動脈完全斷裂患者，取得滿意效果。本組2例假性動脈瘤，2例肱動脈部分斷裂，1例肱動脈完全斷裂患者均接受雙支架重疊技術(shù)，術(shù)后顯示假性動脈瘤明顯縮小，斷裂肱動脈修復(fù)成功，無對比劑外溢，同時支架未影響側(cè)枝及尺動脈、橈動脈的血流，臨床效果滿意。多層裸支架增加了支架網(wǎng)眼密度，顯著改變進入瘤體的血流動力學，導致進入瘤腔血流滯緩，血流速度大大降低，使瘤腔內(nèi)形成血栓。而相對流出道良好的分支動脈，由于裸支架覆蓋后對其血流動力影響甚小，因此即使覆蓋重要動脈分支，也很少引起該動脈閉塞[14]。郭媛媛等[15]也認為多層裸支架隔絕動脈瘤瘤腔的同時，能保持支架覆蓋區(qū)域分支動脈的通暢。當然在選取支架時，達到覆蓋動脈瘤/動脈斷裂處目的同時盡量不要選用過長支架，選擇的支架遠近端超出動脈瘤/動脈斷裂病變兩端約2 cm即可。

導絲貫通肱動脈損傷段是腔內(nèi)介入治療肱動脈損傷的關(guān)鍵。常規(guī)經(jīng)股動脈入路，捻轉(zhuǎn)導絲使其通過肱動脈損傷段，本組6例獲得成功。對12例患者再經(jīng)患側(cè)橈動脈入路，捻轉(zhuǎn)股動脈和橈動脈兩個入路導絲，待兩導絲對接，圈套器捕獲導絲拉出體外，建立橈動脈至股動脈的導絲軌道。雙向入路導絲對接技術(shù)在血管損傷介入治療中應(yīng)用，提高了介入治療血管損傷的成功率[16-18]。與單純股動脈入路相比，兩點入路導絲對接技術(shù)可明顯增加導絲通過損傷段概率，減少單側(cè)股動脈入路中反復(fù)捻轉(zhuǎn)導絲通過損傷段的操作時間，既縮短了手術(shù)時間，又降低了手術(shù)操作對損傷組織的影響[19]。對動脈損傷部分斷裂或完全斷裂，導絲不易貫通動脈損傷段，有學者[20]主張采取開放手術(shù)治療。但是該類患者往往損傷較為嚴重，多為復(fù)合傷，患者一般情況較差，往往不能耐受外科手術(shù)治療。本組2例肱動脈部分斷裂，1例肱動脈完全斷裂均接受介入治療，兩點入路斷段導絲對接并采用導絲抓捕技術(shù)成功將導絲貫通動脈損傷段，然后植入支架成功修復(fù)損傷肱動脈。本組在操作過程中，股動脈和橈動脈兩個入路方向?qū)Ыz有時無法在真腔內(nèi)會合，我們采用雙球囊技術(shù)解決了這一難題，即沿導絲經(jīng)兩個入路各送入1個球囊，這2個球囊遠端在同一個平面上，同時充盈球囊，回撤球囊后將導絲推送至真腔內(nèi)，本組有2例患者采用該技術(shù)獲得成功。

支架植入后可能發(fā)生支架狹窄或閉塞，所以腔內(nèi)治療術(shù)后進行抗血小板治療以保持血流通暢[21-22]。術(shù)后給予低分子肝素鈣抗凝5～7 d，之后給予硫酸氫氯吡格雷75 mg/d和阿斯匹林腸溶片100 mg/d，至少6個月，隨后單獨維持口服阿斯匹林腸溶片。

綜上所述，自膨式金屬裸支架治療急性肱動脈損傷，能快速修復(fù)損傷肱動脈，恢復(fù)肱動脈及遠端動脈血流，近中期療效顯著，并發(fā)癥少。但仍需大樣本，多中心遠期隨訪觀察。

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