孫振陽(yáng)，芮清峰

（安徽省阜陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 血管外科，安徽 阜陽(yáng) 236015）

急性下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是血管外科常見(jiàn)疾病之一，急性期可繼發(fā)肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE），甚至危及患者生命[1-4]。下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）是為預(yù)防PE而設(shè)計(jì)的一種裝置，可以有效預(yù)防PE發(fā)生，但下腔靜脈濾器長(zhǎng)時(shí)間留置而引起的相關(guān)并發(fā)癥越來(lái)越引起血管外科醫(yī)生重視。目前，可回收濾器在臨床上應(yīng)用廣泛[5-9]，現(xiàn)就我院2015年1月—2016年12月所遇到復(fù)雜濾器的回收資料作一回顧性分析，旨在探討復(fù)雜可回收下腔靜脈濾器回收的方法和技巧。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～75歲；發(fā)病時(shí)間1周以內(nèi)；中央型或混合型DVT；全身情況良好，預(yù)期壽命1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：有抗凝、溶栓禁忌者；晚期腫瘤患者，預(yù)期壽命＜3個(gè)月。本組符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共29例急性DVT患者，男15例，女14例；年齡21～72歲，平均（49.5±2.3）歲；病史最長(zhǎng)7 d，最短12 h；右下肢1例，左下肢27例，雙下肢1例。主要表現(xiàn)為肢體的腫痛，有明確外傷、手術(shù)病史12例，均術(shù)前彩超明確診斷。術(shù)中行患肢順行靜脈造影，明確血栓部位及類型，其中中央型6例，混合型23例。均按照深靜脈血栓形成的診斷和治療指南[10]，置入下腔靜脈濾器及溶栓導(dǎo)管。經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)泵入尿激酶（0.9%NaCl 50 mL+尿激酶20萬(wàn)U，每6 h 1次）溶栓，應(yīng)用時(shí)間3～7 d，平均（4.18±0.72）d，配合低分子肝素4 000 U皮下注射，每12 小時(shí) 1次，3～5 d后聯(lián)合口服華法林抗凝，監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio, INR），維持在2～3時(shí)停用低分子肝素。濾器置入后15～30 d，平均（16.7±2.3）d取出。

1.2 方法

1.2.1 造影檢查 回收濾器時(shí)，先行下肢靜脈順行造影，髂、股、腘靜脈血栓溶解，無(wú)新鮮、漂浮血栓者考慮回收濾器；再經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺造影檢查，了解濾器有無(wú)傾斜、移位，回收鉤有無(wú)貼壁及下腔靜脈是否存在血栓。

1.2.2 濾器回收鉤貼壁的處理 ⑴ 導(dǎo)管輔助技術(shù)，采用豬尾管頂住濾器上方，使濾器回收鉤離開(kāi)下腔靜脈管壁，再通過(guò)鵝頸抓捕器套住濾器回收鉤，將濾器回收至回收導(dǎo)管取出（圖1A）；⑵ 導(dǎo)絲成攀技術(shù)，采用260 cm軟滑導(dǎo)絲，先置入鵝頸抓捕器至濾器內(nèi)，再進(jìn)入導(dǎo)絲，通過(guò)鵝頸抓捕器抓住導(dǎo)絲頭端，使導(dǎo)絲成攀套住濾器下方正中位置，并將導(dǎo)絲引出體外，通過(guò)導(dǎo)絲引入回收導(dǎo)管回收濾器（圖1B）；當(dāng)濾器無(wú)法進(jìn)入回收導(dǎo)管時(shí)，體外將導(dǎo)絲兩端旋轉(zhuǎn)，通過(guò)攪拌技術(shù)，使濾器回收鉤離開(kāi)下腔靜脈管壁，再通過(guò)常規(guī)方法回收；⑶ 鵝頸抓捕器與導(dǎo)絲結(jié)合技術(shù)，鵝頸抓捕器套住引出體外導(dǎo)絲兩端進(jìn)入，邊進(jìn)入邊收緊，至套住濾器回收鉤，再經(jīng)回收導(dǎo)管回收（圖1C）；⑷ 雙向?qū)Ыz技術(shù)，通過(guò)頸靜脈再次引入1根導(dǎo)絲，與股靜脈同法操作，需兩術(shù)者配合，同時(shí)牽拉導(dǎo)絲，使整個(gè)濾器脫離下腔靜脈，并通過(guò)股靜脈途徑置入回收導(dǎo)管直接回收（圖1D）。

1.2.3 合并下腔靜脈血栓的處理 ⑴ 濾器下方存在血栓，置入豬尾管持續(xù)泵入尿激酶溶栓，造影復(fù)查，血栓消失直接取出濾器，仍存在血栓，置入8 F Guiding導(dǎo)管接50 mL注射器吸栓，注意操作輕柔，減少血管內(nèi)膜損傷。吸栓后再次造影復(fù)查，血栓消失再按常規(guī)方法回收濾器；⑵ 濾器內(nèi)存在血栓，穿刺右頸靜脈，先體外將濾器倒裝，在原有濾器上方再次置入濾器1枚。先溶栓，造影復(fù)查血栓消失后直接將2枚濾器回收，若存在血栓，采用大腔導(dǎo)管吸栓后將2枚濾器回收（圖2）。

圖1 回收鉤貼壁的處理 A：豬尾管輔助；B：導(dǎo)絲成攀；C：成攀導(dǎo)絲與鵝頸抓捕器結(jié)合；D：雙向?qū)ЫzFigure 1 Management of retrieval hook engaged the vessel wall A: Pigtail catheter assistance; B: Guidewire looping; C: Gooseneck snare catheter combined with guidewire looping; D: Bidirectional guidewire

圖2 合并下腔靜脈血栓的處理 A：濾器下方捕獲血栓，予溶栓；B：濾器內(nèi)捕獲血栓，新置濾器，溶栓、吸栓Figure 2 Management of complicated thrombus in the inferior vena cava A: Thrombus trapping under thefilter and thrombolysis; B: Intra-filter thrombus trapping, and thrombolysis and thrombus extraction after newfilter placement

2 結(jié) 果

2.1 回收鉤貼壁患者濾器回收情況

本組共19例回收鉤貼壁患者，5例采用豬尾管頂住濾器上方后，使回收鉤離開(kāi)下腔靜脈管壁后按照常規(guī)方法回收；3例采用軟滑導(dǎo)絲成攀套住濾器下方正中位置，經(jīng)導(dǎo)絲置入回收導(dǎo)管直接回收；2例采用導(dǎo)絲攪拌方法使濾器回收鉤脫離下腔靜脈管壁而回收；8例采用鵝頸抓捕器輔助，通過(guò)成攀導(dǎo)絲套住回收鉤后取出；另1例患者，經(jīng)股靜脈及頸靜脈途徑同時(shí)置入導(dǎo)絲，引出體外后，兩術(shù)者同時(shí)牽拉導(dǎo)絲，使濾器脫離下腔靜脈，回收導(dǎo)管通過(guò)導(dǎo)絲經(jīng)股靜脈進(jìn)入將濾器回收。

2.2 合并下腔靜脈血栓患者濾器回收情況

9例濾器捕獲血栓患者，其中4例放棄回收。3例濾器下方捕獲血栓，1例經(jīng)溶栓后復(fù)查造影血栓消失直接回收；2例溶栓后仍存在血栓，用8 F Guiding導(dǎo)管吸除血栓后予回收。另外2例濾器內(nèi)捕獲血栓患者，在原濾器上方新置濾器1枚，先行溶栓治療，效果不滿意，吸栓后將2枚濾器均成功回收。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥及隨訪

本組有1例濾器未取出（圖3），濾器無(wú)法完全回收，造影劑有滯留現(xiàn)象，經(jīng)調(diào)整重新將濾器釋放至原位后血流通暢。術(shù)后常規(guī)口服華法林抗凝治療2年，監(jiān)測(cè)INR，維持在2～3。濾器回收率83.9%，本組24例濾器回收患者術(shù)中造影，下腔靜脈管壁光滑、無(wú)造影劑外滲、肺栓塞并發(fā)癥，觀察取出濾器無(wú)折斷、不完整現(xiàn)象。

術(shù)后至少彩超隨訪6個(gè)月，隨訪期間下腔靜脈血流通暢，未見(jiàn)有血栓形成，腹腔無(wú)明顯積液。

圖3 濾器與下腔靜脈粘連Figure 3 Adherence of thefilter to the caval wall

3 討 論

下腔靜脈濾器的主要作用是攔截下肢深靜脈脫落的栓子，預(yù)防PE的發(fā)生。濾器的應(yīng)用，使下肢靜脈血栓脫落而致PE的發(fā)生率明顯下降[6,11-13]。然而，下腔靜脈濾器長(zhǎng)期留置，可導(dǎo)致下腔靜脈血栓閉塞、PE再發(fā)，濾器移位、脫落、骨架斷裂，刺穿下腔靜脈引起大出血，累及鄰近臟器引起出血及臟器破裂等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及患者生命[5,14-21]。另外，濾器永久留置，需長(zhǎng)時(shí)間抗凝治療，定期監(jiān)測(cè)INR指標(biāo)，增加患者經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)同時(shí)對(duì)患者健康也不利。

筆者主要應(yīng)用深圳先健公司生產(chǎn)的可回收Aegisy濾器，一般在置入后15～30 d回收。本組共29例，主要由于回收鉤貼壁、下腔靜脈繼發(fā)血栓等導(dǎo)致濾器回收困難，明顯增加了手術(shù)時(shí)間，增加了術(shù)者曝光量，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，占濾器置入總例數(shù)的27.2%[22-24]。對(duì)于回收鉤貼壁患者，我們主要采用導(dǎo)管、導(dǎo)絲及鵝頸抓捕器等輔助方法將其取出。其中，5例采用豬尾管支撐技術(shù)，5例采用軟滑導(dǎo)絲成攀及攪拌技術(shù)，1例采用雙向?qū)Ыz技術(shù)，8例采用鵝頸抓捕器與成攀導(dǎo)絲結(jié)合技術(shù)。各種技術(shù)在術(shù)中根據(jù)具體情況，靈活應(yīng)用，筆者的經(jīng)驗(yàn)，鵝頸抓捕器與成攀導(dǎo)絲結(jié)合技術(shù)在多數(shù)情況下，可以有效的回收貼壁的下腔靜脈濾器，但該法有時(shí)由于導(dǎo)絲成攀后，成攀部位將回收導(dǎo)管頭端擠扁，濾器不易進(jìn)入回收導(dǎo)管。本組19例患者出現(xiàn)回收鉤貼壁現(xiàn)象，所占比例較高，是影響濾器能否順利回收最常見(jiàn)因素。分析其原因，考慮可能與腹主動(dòng)脈搏動(dòng)、胃腸道蠕動(dòng)、體位及下腔靜脈自身因素如曲張或扁平等有關(guān)；另外，濾器置入時(shí)的形態(tài)、位置及置入時(shí)間等也可導(dǎo)致其傾斜甚至貼壁導(dǎo)致回收困難[25-26]。對(duì)于回收鉤貼壁患者，無(wú)論采用哪種方法，腔內(nèi)操作一定要輕柔，動(dòng)作幅度不能太大，以免引起下腔靜脈內(nèi)膜損傷，誘發(fā)血栓形成。濾器的主要作用是攔截下肢靜脈脫落的血栓，防止其脫落至肺動(dòng)脈導(dǎo)致致死性并發(fā)癥。本組9例捕獲血栓，3例濾器下方捕獲血栓患者經(jīng)置入豬尾管溶栓、大腔導(dǎo)管吸栓后，造影復(fù)查血栓消失，直接取出。2例患者，較年輕，血栓脫落至濾器內(nèi)，考慮長(zhǎng)期留置血栓有繼續(xù)蔓延堵塞下腔靜脈甚至引起肺栓塞可能，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且患者有積極要求回收濾器愿望?？紤]直接回收濾器有可能導(dǎo)致致命性肺栓塞，經(jīng)頸靜脈再次置入1枚濾器，溶栓后造影血栓仍存在，采用大腔導(dǎo)管吸除血栓后，將2枚濾器同時(shí)取出，取出后造影下腔靜脈未見(jiàn)明顯充盈缺損影，下腔靜脈管壁光滑，患者無(wú)明顯心慌、胸悶及胸痛表現(xiàn)[27]。其余4例患者因年齡較大及經(jīng)濟(jì)原因放棄回收。本組有1例濾器未取出，濾器置入20 d回收，并未超出濾器回收期限，且回收鉤無(wú)貼壁、下腔靜脈無(wú)血栓，濾器回收約2/3時(shí)無(wú)法完全回收至回收導(dǎo)管，患者有腹部不適且下腔靜脈受牽拉影響血液回流，考慮強(qiáng)行取出有撕破下腔靜脈導(dǎo)致大出血風(fēng)險(xiǎn)，將濾器原位釋放，血流基本不受影響，術(shù)后予規(guī)范抗凝2年，目前彩超隨訪，下腔靜脈一直通暢。本例考慮主要與患者體質(zhì)及濾器本身有關(guān)，濾器與下腔靜脈壁粘連導(dǎo)致無(wú)法回收。本組所有患者，術(shù)后規(guī)范抗凝治療，定期監(jiān)測(cè)INR，維持在2～3；彩超隨訪下腔靜脈血流通暢，無(wú)明顯充盈缺損表現(xiàn)，腹腔無(wú)明顯積液。

目前，可回收濾器臨床應(yīng)用廣泛，但其長(zhǎng)期留置體內(nèi)可引起諸多并發(fā)癥，對(duì)年輕及有強(qiáng)烈回收濾器愿望患者，筆者主張取出下腔靜脈濾器。對(duì)回收鉤貼壁、合并下腔靜脈血栓患者，通過(guò)導(dǎo)絲、導(dǎo)管、鵝頸抓捕器輔助等技術(shù)及溶栓、吸栓方法，可以增加濾器回收率，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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