韓利峰　王鑫

[摘 要] 目的：總結(jié)四肢骨折術(shù)后發(fā)生骨不連原因，探討治療策略。方法：選取2013年8月至2015年8月收治的451例四肢骨折患者，分析其術(shù)后骨不連發(fā)生原因，并觀察其治療后骨折愈合情況、功能恢復(fù)情況，總結(jié)四肢骨折術(shù)后發(fā)生骨不連原因及治療效果。結(jié)果：451例患者中，37例患者發(fā)生骨不連，發(fā)生率為8.20%，其中肥大性骨不連19例，萎縮性骨不連12例，感染性骨不連6例。37例患者中，因醫(yī)源性因素發(fā)生骨不連者31例，占83.78%，其次為全身因素及藥物因素，分別占13.51%、2.70%。37例骨不連患者骨折愈合、功能恢復(fù)優(yōu)良率分別為75.68%、72.97%。結(jié)論：醫(yī)源性因素是導(dǎo)致四肢骨折術(shù)后骨不連的主要原因，雖然個體化綜合治療能夠有效保證患者骨折愈合及功能恢復(fù)，但嚴格遵守手術(shù)適應(yīng)證、規(guī)范手術(shù)流程、重視術(shù)后康復(fù)鍛煉為降低骨不連發(fā)生風(fēng)險的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 四肢骨折；骨不連；原因；危險因素；治療

中圖分類號：R683.4 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）01-102-03

DOI：10.11876/mimt201701041

四肢骨折是骨科常見病、高發(fā)病，多由工傷、交通事故等意外導(dǎo)致，多數(shù)患者經(jīng)內(nèi)固定治療后可獲得良好的復(fù)位及功能恢復(fù)，但術(shù)后仍有5%～10%的骨不連發(fā)生率[1]。作為四肢骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，骨不連的發(fā)生不僅可加重患者經(jīng)濟負擔(dān)，還可導(dǎo)致其病殘風(fēng)險上升、生存質(zhì)量下降[2]。過往有學(xué)者就四肢骨折術(shù)后發(fā)生骨不連的原因進行了分析，但僅局限于局部原因探討，關(guān)于全身和藥物因素的研究較為缺乏[3]。本研究就四肢骨折術(shù)后發(fā)生骨不連的原因進行綜合分析，并探討其治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年8月至2015年8月收治的451例四肢骨折患者，均經(jīng)影像學(xué)及術(shù)中檢查確診四肢骨折且隨訪資料完整，排除病理性骨折、嚴重骨質(zhì)疏松及骨折端再次發(fā)生外傷者[4]。451例患者中，男239例，女212例，年齡13～84歲，平均年齡（52.94±8.81）歲，隨訪時間22～37個月，平均（25.18±4.91）個月，骨折類型：閉合性骨折301例，開放性骨折150例；治療方式：鋼板固定193例，髓內(nèi)釘147例，外固定架111例。

1.2 骨不連診斷標準

骨不連診斷標準[5]：（1）術(shù)后8個月以上患肢骨折端處仍存在疼痛、活動受限、假關(guān)節(jié)活動癥狀，伴或不伴腫脹；（2）X線片可見骨折間隙未愈合，骨折端萎縮硬化或骨質(zhì)疏松，致密硬化的骨質(zhì)將骨髓腔封閉，骨折端骨痂較少且未見骨折斷端連續(xù)性骨痂通過。

1.3 治療方案

隨訪期間發(fā)生骨不連患者均于我院接受個體化針對治療。行全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，取骨折斷端附近切口，依次將皮膚、皮下組織切開并鈍性分離肌層，清除骨折斷端間纖維組織、增生瘢痕組織及骨質(zhì)，摘除死骨，以打通髓腔。而后行自體髂骨髓內(nèi)聯(lián)合髓外植骨，術(shù)畢留置負壓引流管[6]。

術(shù)后行抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用、抗栓、改善血液循環(huán)、促進骨折愈合治療，術(shù)后1周開始實施被動康復(fù)鍛煉，待骨折愈合后行負重鍛煉。

1.4 分析方法

1.4.1 骨不連發(fā)生原因分析 將可能影響骨不連的原因分為全身因素、藥物因素、醫(yī)源性因素3類，總結(jié)患者骨不連發(fā)生原因。其中，全身因素包括患者依從性、內(nèi)科合并癥、活動過早過多、損傷嚴重、特殊部位骨折等，醫(yī)源性因素包括未達有效固定、忽視斷端血運保護、忽略植骨、未達良好復(fù)位、術(shù)后感染、未正確康復(fù)指導(dǎo)等。

1.4.2 骨不連治療效果分析 參照文獻標準對骨不連患者治療后骨愈合情況及功能恢復(fù)情況進行評價，骨愈合情況[7]：優(yōu)：骨折愈合且無感染，斷端畸形<7°，雙側(cè)肢體不等長；良：符合骨折愈合標準中2項標準（X線示骨皮質(zhì)連續(xù)、骨折處可見連續(xù)性骨痂通過、骨折線模糊）；可：符合骨折愈合標準中3項標準；差：骨折未愈合或再骨折。功能恢復(fù)情況[8]：優(yōu)：工作能力恢復(fù)，且未出現(xiàn)4項不良癥狀（明顯跛行、膝或踝關(guān)節(jié)存在關(guān)節(jié)僵硬、軟組織情況欠佳、疼痛限制活動或影響睡眠）；良：工作能力恢復(fù)，但出現(xiàn)1～2項不良癥狀；可：工作能力恢復(fù)，但出現(xiàn)3～4項不良癥狀；差：喪失工作能力及生活自理能力。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

451例患者中，37例患者發(fā)生骨不連，發(fā)生率為8.20%，其中肥大性骨不連19例，萎縮性骨不連12例，感染性骨不連6例。

2.1 骨不連發(fā)生原因分析

37例患者中，因醫(yī)源性因素發(fā)生骨不連者31例，占83.78%，其次為全身因素及藥物因素，分別占13.51%、2.70%，見表1。

2.2 骨不連治療效果分析

3 討論

骨不連的定義為骨折經(jīng)治療后超出一般愈合時間，經(jīng)再度延長治療后仍未達到骨性愈合[9]，骨不連可造成患者肢體功能障礙甚至明顯外觀畸形。本研究451例患者中，37例患者發(fā)生骨不連，發(fā)生率為8.20%，與Verdonk等[10]報道接近，說明骨不連在四肢骨折術(shù)后發(fā)生率較高。在骨不連發(fā)生原因的分析中，可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)源性因素是造成骨不連的主要原因，其具體原因包括：1）手術(shù)治療的主要目的為保證骨折斷端的穩(wěn)定性，若骨折斷端未達到有效固定，即便局部可存在一定生物力學(xué)反應(yīng)，但仍可導(dǎo)致力學(xué)性骨折不愈合，即骨不連[11-12]；2）合理的康復(fù)鍛煉是保證骨折斷端穩(wěn)定性的重要基礎(chǔ)，對于不穩(wěn)定骨折而言，采取科學(xué)有效的鍛煉方式有望使骨折斷端達到恢復(fù)所需穩(wěn)定性，促進骨折愈合，若康復(fù)鍛煉流程不合理，患者骨折斷端即使已達到穩(wěn)定狀態(tài)，也具有較高的不穩(wěn)定效應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，造成固定受限[13-14]；3）四肢骨折患者多數(shù)通過間接骨痂方式愈合，但對于長骨中下段骨折及粉碎性骨折患者而言，其損傷較重、切開手術(shù)時剝離范圍較大，常導(dǎo)致骨折局部血運明顯受干擾，此時若忽略植骨，則有可能出現(xiàn)骨延遲愈合甚至骨不連，此外，Yin等[15]指出，較大的游離骨塊復(fù)位后愈合方式為爬行替代，具有愈合過程緩慢、愈合質(zhì)量不佳等特點，應(yīng)積極植骨以防骨不連的發(fā)生；4）骨折未達良好復(fù)位多由加壓鋼板加壓不足、固定后斷端仍存在空隙等原因?qū)е?，可造成斷端空隙愈合速度不理想，造成骨愈合延遲甚至骨不連；5）術(shù)中不規(guī)范操作、粗暴操作極有可能影響骨折區(qū)域血運，并引發(fā)骨骼血運受限，造成骨愈合延遲。與此同時，全身因素、藥物因素在骨不連的發(fā)生中也扮演了重要角色，患者術(shù)后康復(fù)鍛煉配合度不佳、骨骼鈣化不理想以及長期服用非甾體類抗炎藥物、抗凝藥物等原因，均可造成術(shù)后骨不連發(fā)生風(fēng)險上升[16]。

植骨被認為是骨不連臨床治療的首選方案，其可通過骨傳導(dǎo)、骨生成、骨誘導(dǎo)作用，促進骨不連骨性愈合[17]。本研究37例骨不連患者接受個體化針對治療，其術(shù)后骨折愈合、功能恢復(fù)優(yōu)良率分別為75.68%、72.97%，顯示出該方案良好的治療效果。雖然植骨能夠有效促進患者骨不連的愈合，但患者工作、生活往往已受到明顯影響，因此，早期預(yù)防骨不連的發(fā)生方為提高治療效果、改善患者預(yù)后的基礎(chǔ)[18]。在今后的臨床實踐中，應(yīng)全面掌握患者自身狀態(tài)，保證手術(shù)操作的科學(xué)性、規(guī)范性，并強調(diào)術(shù)后健康指導(dǎo)和康復(fù)鍛煉的重要性、必要性，以期達到促進骨折早期愈合、降低骨不連發(fā)生率的目標。

綜上所述，四肢骨折術(shù)后骨不連發(fā)生率較高，且與醫(yī)源性因素、患者全身因素及藥物因素均具有密切關(guān)聯(lián)，在完善骨不連防治策略的基礎(chǔ)上，對出現(xiàn)骨不連的患者及時實施植骨治療，對保證治療效果、改善患者預(yù)后質(zhì)量均具有積極意義。

參 考 文 獻

[1] Rodriguez E K， Boulton C， Weaver M J， et al. Predictive factors of distal femoral fracture nonunion after lateral locked plating： a retrospective multicenter case-control study of 283 fractures[J]. Injury， 2014， 45（3）： 554-559.

[2] 陳仲. 骨不連、骨感染的預(yù)防[J]. 中華創(chuàng)傷雜志， 2014， 30（7）： 641-642.

[3] 李尚志， 劉海春， 武文亮， 等. 機械應(yīng)力作用下促進骨不連愈合的療效[J]. 山東大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版， 2015， 53（2）： 22-26.

[4] Schwabe P， Simon P， Kronbach Z， et al. A pilot study investigating the histology and growth factor content of human non-union tissue[J]. Int Orthop， 2014， 38（12）： 2623-2629.

[5] 魏星， 雷金來， 莊巖， 等. 脛后入路治療GustiloⅢ型脛骨開放性骨折術(shù)后骨不連[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2014， 16（11）： 955-959.

[6] Yin P， Zhang Q， Mao Z， et al. The treatment of infected tibial nonunion by bone transport using the Ilizarov external fixator and a systematic review of infected tibial nonunion treated by Ilizarov methods[J]. Acta Orthop Belg， 2014， 80（3）： 426-435.

[7] Zhang M， Wang G， Zhang H， et al. Repair of segmental long bone defect in a rabbit radius nonunion model： comparison of cylindrical porous titanium and hydroxyapatite scaffolds[J]. Artif Organs， 2014， 38（6）： 493-502.

[8] Raiss P， Edwards T B， da Silva M R， et al. Reverse shoulder arthroplasty for the treatment of nonunions of the surgical neck of the proximal part of the humerus （type-3 fracture sequelae）[J]. J Bone Joint Surg Am， 2014， 96（24）： 2070-2076.

[9] 曲龍. 骨搬移治療骨缺損與骨不連[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2009.

[10] Verdonk R， Goubau Y， Almqvist F K， et al. Biological methods to enhance bone healing and fracture repair[J]. Arthroscopy， 2015， 31（4）： 715-718.

[11] Zhang Q， Yin P， Hao M， et al. Bone transport for the treatment of infected forearm nonunion[J]. Injury， 2014， 45（12）： 1880-1884.

[12] Li Y T， Wang H C， Hua S Y， et al. Attritional rupture of extensor pollicis longus by migration of Kirschner wires fixed in non-union scaphoid fracture： A case report[J]. Formosan J Musculoskelet Disord， 2015， 6（4）： 147-150.

[13] 蘆浩， 姜保國， 付中國， 等. 鎖骨骨折術(shù)后內(nèi)同定失敗的手術(shù)治療[J]. 北京大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版， 2014， 46（5）： 766-770.

[14] Matsuda S， Fukubayashi T. Risk factors and mechanisms of fifth metatarsal stress fracture[M]//Sports Injuries and Prevention. Springer Japan， 2015： 355-363.

[15] Yin P， Zhang L， Li T， et al. Ipsilateral fibula transport for the treatment of massive tibial bone defects[J]. Injury， 2015， 46（11）： 2273-2277.

[16] 苗旭漫， 徐莘香， 吳其常，等. 下肢骨不連后骨缺損的手術(shù)治療[C]// 全國骨與關(guān)節(jié)損傷學(xué)術(shù)會議. 2004.

[17] Peng J， Min L， Xiang Z， et al. Ilizarov bone transport combined with antibiotic cement spacer for infected tibial nonunion[J]. Int J Clin Exp Med， 2015， 8（6）： 10058.

[18] Albert P， Patel J， Katz J I， et al. Magnetic resonance imaging， computed tomography， and radiographic correlation of nonunion of the posteromedial tubercle of the talus： a case report[J]. J Foot Ankle Surg ， 2014， 53（6）： 787-790.