蔡淑俠，韓延華，馮 聰，齊 娜

（黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院， 哈爾濱 150040）

韓延華教授診治多囊卵巢綜合征經(jīng)驗

蔡淑俠，韓延華*，馮 聰，齊 娜

（黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院， 哈爾濱 150040）

韓延華教授認為，多囊卵巢綜合征（PCOS）的發(fā)生與腎、肝、脾三臟密切相關，尤責之于肝腎。腎虛肝郁為本病的基本病機，腎虛為致病之本，氣滯、血瘀、痰濕為致病之標。補腎活血、疏肝理氣是其治療原則。并結合西醫(yī)，對PCOS的診治思路、用藥特點有其獨到之處。

多囊卵巢綜合征；腎虛肝郁；中西醫(yī)結合療法；韓延華

韓延華教授，黑龍江省名中醫(yī)，博士研究生導師，全國首屆名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承人之一，龍江韓氏婦科主要傳承人。自幼熟讀經(jīng)典，隨父韓百靈侍診，不僅打下堅實的理論基礎也積累了豐富的臨床經(jīng)驗。韓延華教授從醫(yī)40余載，對多囊卵巢綜合征的治療有其獨到之處，對婦科臨床醫(yī)師頗具指導意義?，F(xiàn)將其診治PCOS的經(jīng)驗，介紹如下。

1 對多囊卵巢綜合征的認識

多囊卵巢綜合征是一種多因性、異質性、難治性及臨床表現(xiàn)多態(tài)性的生殖內分泌疾病。其臨床表現(xiàn)為：月經(jīng)錯后，陰道不規(guī)則流血，不孕，肥胖，痤瘡，黑棘皮等癥狀。該病從青春期開始發(fā)病，至 20 ～ 30 歲呈現(xiàn)發(fā)病高峰，約占總數(shù)的85. 3%[1]。目前尚未有根治其病的方案，只能階段性治愈且易復發(fā)。據(jù)報道[2]PCOS患者中出現(xiàn)非酒精脂肪肝的情況高達40%且與高體質量指數(shù)、腹部肥胖和血脂異常有關，而且最近研究[3]表明多囊卵巢綜合征患者患2型糖尿病、高血脂、心血管疾病、子宮內膜癌、卵巢癌等遠期并發(fā)癥的風險明顯增高。因此，多囊卵巢綜合征是一種累及全身、貫穿女性一生的內分泌疾病。PCOS的發(fā)病機制尚不明確，對于性激素分泌失調的原因有3種假設：曾認為雌酮對中樞的作用，導致LH分泌過多?，F(xiàn)認為PCOS：1）雌激素對中樞的持續(xù)負反饋作用導致FSH較低水平，而長期缺乏孕激素的作用與LH分泌過多有關；2）下丘腦中多巴胺的抑制作用減弱，而LH分泌增加；3）高頻率的GnRH分泌脈沖誘導LHβ亞單位的mRNA增加，而對FSHβ亞單位的mRNA無影響，故GnRH的高頻率脈沖導致LH分泌增加，而FSH的分泌不增加[4]。

中醫(yī)沒有與其相對應的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，分別屬于中醫(yī)的“月經(jīng)后期”“崩漏”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇，其中約有50%的患者伴有肥胖[5]，因此，王琦提出痰濕體質是肥胖婦人病發(fā)月經(jīng)不調、不孕癥的重要體質基礎[6]。韓延華教授在中醫(yī)理論及其父韓百靈的“肝腎學說”的基礎上，通過長期的臨床實踐及婦科疾病的發(fā)病特點創(chuàng)造性的提出“肝主沖任”[7]的理論，并將其用于指導多囊卵巢綜合征的治療，往往收到理想療效。從臟腑辨證，韓延華教授認為多囊卵巢綜合征的發(fā)生與腎、肝、脾 三臟密切相關，尤責之于肝腎。腎虛肝郁為本病的基本病機，補腎活血、疏肝理氣是其治療原則。腎虛為致病之本，氣滯、血瘀、痰濕為致病之標。2013年，韓延華教授對全國82位知名專家（第1～5批師承指導老師和5位國家重點學科學科帶頭人）用藥調查結果顯示：腎虛型占54.7%，用藥特點以補虛藥、活血化瘀藥、清熱藥使用最多，再次證明韓延華教授觀點的正確性。在臨床中，韓延華教授巧妙結合西醫(yī)西藥，為有效縮短多囊卵巢綜合征的療程發(fā)掘新的途徑。

2 診治思路

2.1 明確診斷 根據(jù)中醫(yī)四診，從患者月經(jīng)情況、形體、痤瘡、黑棘皮，舌、脈等方面，并結合西醫(yī)輔助檢查：B超、性腺激素六項、雄激素三項、血清胰島素、糖耐量、甲狀腺功能等進行診斷。一般月經(jīng)異常，性激素六項中促卵泡生成素（LH）/黃體生成素（FSH）2～3和（或）睪酮升高，B超提示：雙側卵巢多囊樣改變，三者出現(xiàn)兩者；并排除：1）腎上腺疾病，2）分泌雄激素的卵巢腫瘤，3）高泌乳素血癥等[8]，即可診斷為多囊卵巢綜合征。根據(jù)雄激素3項可以判斷血中導致雄激素升高的主要來源；根據(jù)血清胰島素、糖耐量情況判斷有無并發(fā)癥。借助實驗室檢查手段即可明確診斷又為臨床用藥提供理論依據(jù)。

2.2 調整月經(jīng)周期 臨床多囊卵巢綜合征患者多是由于不孕、崩漏、月經(jīng)不調等原因就診。歷代醫(yī)籍強調“種子必先調經(jīng)”。因此，韓延華教授認為多囊卵巢綜合征的治療以調經(jīng)為首務。首先了解患者的既往月經(jīng)及治療情況，查性激素水平和子宮發(fā)育情況，了解患者的性腺軸功能。若患者雌孕激素水平低，子宮偏小時，在中醫(yī)辨證論治基礎上加菟絲子、巴戟天等有雌激素樣作用的藥物及紫河車、海龍等血肉有情之品促進子宮的發(fā)育。月經(jīng)后期、閉經(jīng)的患者，在結合舌、脈的同時還需結合B超結果，進行選方用藥。若患者脈象沉細，子宮內膜小于7 mm，不宜用活血調經(jīng)藥或黃體酮等強行刮宮，而應滋腎填精養(yǎng)血為要。即韓延華教授主張的“經(jīng)滿則自溢”[9]；若患者脈象弦滑，乳房略脹，子宮內膜超過8 mm，方可采用補腎活血調經(jīng)或疏肝理氣以調經(jīng)。若患者停經(jīng)超過3個月，服用中藥效果不明顯時，可配合西藥人工周期以調經(jīng)。對于多囊卵巢綜合征所致崩漏者，若出血量大或淋漓出血時間久并伴貧血者，韓延華教授常采用塞流以治標，并配合炒蒲黃、炒五靈脂以活血祛瘀止血，使瘀血去而新血生。血止后，再結合患者舌、脈，澄源、復舊以調經(jīng)。

2.3 助孕保胎 多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡期婦女常見的內分泌代謝性疾病，發(fā)病率約占育齡婦女的4%～12%，且大多引起生殖障礙，是排卵障礙性不孕的重要原因，占50%～ 60%[10]。腎精充盈是卵子和月經(jīng)正常的前提，腎陰為卵子的成熟提供物質基礎，腎陽為卵子的排出提供動力，兩方面缺一不可。腎精虧虛致卵子難以發(fā)育成熟或排除困難是排卵障礙的根本原因[11]。因此，對于有生育要求的PCOS患者，韓延華教授主張注重補腎調經(jīng)促排卵，并建議患者月經(jīng)周期建立后，在月經(jīng)第12天開始用B超監(jiān)測排卵，以了解患者卵泡發(fā)育及排卵情況。若患者卵泡發(fā)育欠佳和（或）排卵功能障礙時，可根據(jù)月經(jīng)周期中各階段的陰陽消長變化、氣血盛衰，分別因時論治，選用不同的方藥進行治療[12]。在經(jīng)后用補腎填精之中藥促進卵泡發(fā)育；排卵期用益氣活血化瘀藥以促進卵泡排出；排卵后用補腎養(yǎng)血藥以利孕卵的著床發(fā)育。對于頑固性排卵障礙者可配合西藥克羅米芬促排卵，用該藥時應從小劑量開始，并用超聲密切監(jiān)測排卵，防止卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生[13]。

PCOS的發(fā)生以腎虛為本，腎藏精主生殖，腎氣虛則胎元不固，易出現(xiàn)胎動不安。最新研究[14]表明，PCOS患者體內同型半胱氨酸含量比正常人明顯增高。而且同型半胱氨酸可誘導妊娠期婦女血管內皮細胞產(chǎn)生并激活促凝血因子，表現(xiàn)為多種促凝血、血栓素底蛻膜、胎盤絨毛血栓形成，導致胎盤梗死灶，使流產(chǎn)率增高。因此，韓延華教授認為一旦PCOS患者助孕成功，應盡早予以補腎安胎治療。一般保胎治療至妊娠3個月為宜，以提高妊娠成功率。

2.4 防治并發(fā)癥 根據(jù)實驗室結果，中西醫(yī)結合，防治并發(fā)癥。在中醫(yī)辨證用藥的同時，若PCOS患者伴有糖耐量異常、胰島素抵抗時，韓延華教授要求患者口服鹽酸二甲雙胍、鹽酸黃連素片，改善胰島素抵抗，降低體質量，減少雄激素的產(chǎn)生，改善月經(jīng)周期，提高排卵率和受孕率，降低2型糖尿病的發(fā)病率[15]；高雄激素血癥是PCOS的標志，也是其危險因素，關系到成年PCOS女性遠期代謝和心血管疾病的患病風險[16]，因此對于伴有高雄激素血癥的PCOS患者，韓延華教授使用炔雌醇環(huán)丙孕酮片，即可降低卵巢及腎上腺來源的雄激素，又可調整月經(jīng)周期，防止子宮內膜癌及卵巢癌等惡性病變的發(fā)生[17]。

3 用藥特點

3.1 效不更方，臨癥加減，提高療效 多囊卵巢綜合征是一種慢性疾病，療程較長。韓延華教授在中醫(yī)辨證準確的基礎上，常根據(jù)患者用藥后的癥狀變化，在原方基礎上加減化裁，以提高療效。如患者服藥后出現(xiàn)大便溏時減去熟地黃等滋膩藥物，加炒山藥、炒白術、茯苓等健脾止瀉之藥；若出現(xiàn)乳房脹痛時加王不留行、通草等疏肝理氣止痛；若出現(xiàn)腰酸腰痛時加骨碎補、狗脊等補肝腎強腰脊以止痛；若面部痤瘡嚴重者給予白鮮皮、白蒺藜等清熱燥濕，祛風解毒以消痤。

3.2 注重補腎疏肝 中醫(yī)治病注重治病求本，PCOS的發(fā)生，以腎虛肝郁為本，氣滯、血瘀、痰濕為標。痰濕的形成主要與脾腎氣化功能失常，津液代謝障礙有關。李梴《醫(yī)學入門》：“痰源于腎，動于脾”；《景岳全書·痰飲》指出：“五臟之病，雖具能生痰，然無由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦為痰，故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎”；傅萍老師認為其中腎虛是發(fā)病關鍵，脾腎陽虛，脾陽失運，正虛而邪實，導致痰濕阻滯[18]。由此可見，腎在痰濕形成過程中具有決定性作用。因此，韓延華教授主張常補腎以健脾，補腎以除痰。

3.3 中西藥結合，減少藥物毒副作用 臨床中對多囊卵巢綜合征的治療無論是調整月經(jīng)周期、助孕保胎還是防治并發(fā)癥都應中西藥結合。PCOS的治療一般療程長，用中藥治療療程太長，患者很難堅持，長期使用西藥治療不良反應較多。中西藥合理結合應用，才能有效縮短療程，減少藥物不良反應，達到預期目的，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢。韓延華教授主張月經(jīng)周期未建立時用中藥與西藥聯(lián)合強化治療，待月經(jīng)周期建立后將中藥做成水丸服用，不僅服用方便，而且減少患者經(jīng)濟負擔，又能鞏固療效，降低PCOS的復發(fā)率。

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Professor HAN Yanhua diagnosis and treatment of polycystic ovarian syndrome

CAI Shuxia, HAN Yanhua*, FENG Cong, QI Na
(The First Affliated Hospital ofHeilongjiang University of Chinese Medicine, Harbin 150040, China)

Professor HAN Yanhua thought polycystic ovary syndrome (PCOS) is closely related tothe kidney, liver and spleen, the kidney defciency and liver stagnation is the basic pathogenesis, and kidney defciency is the cause, qi stagnation, blood stasis and phlegm-dampness are the causative agents. Reinforcing kidney and activating blood, soothing liver regulating qi are its therapeutic principle. Combined with western medicine, the diagnosis and treatment of PCOS, medication characteristic has its unique feature.

polycystic ovarian syndrome; kidney deficiency and liver stagnation; combine traditional Chinese and western medicinetherapy; HAN Yanhua

R271.9

A

2095-6258(2017)04-0563-03

2016-05-16）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.04.016

國家中醫(yī)藥管理局 龍江韓氏婦科流派傳承工作室建設項目（國中醫(yī)藥人教函[2012]228號）。

蔡淑俠（1985 -），女 ，碩士研究生，主要從事中醫(yī)治療多囊卵巢綜合征及不孕癥的研究。

*通信作者：韓延華，女，博士研究生導師，電話- 13766860477 電子信箱- 623072998@qq.com