鄧丹丹，潘立群

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029）

潘立群治療三陰性乳腺癌經(jīng)驗(yàn)

鄧丹丹，潘立群*

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029）

三陰性乳腺癌患者對(duì)化療的不敏感性是化學(xué)治療的盲點(diǎn)，西醫(yī)尚缺乏有效的治療手段。潘立群教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)和用藥體會(huì)，對(duì)三陰性乳腺癌的治療有著自己獨(dú)到的見解和經(jīng)驗(yàn)。提出“審證求因，審因論治”的治療原則，強(qiáng)調(diào)從整體出發(fā)，重在培育肝腎之陰陽(yáng)，調(diào)理沖任，辨證選用中藥，尤喜用蛇六谷，慎用活血化瘀中藥。

三陰性乳腺癌；審證求因；審因論治；調(diào)理沖任

三陰性乳腺癌（TNBC）是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于ER、PR和HER2均為陰性乳腺癌的一種分類，認(rèn)為這是具有獨(dú)特生物學(xué)及臨床特征的乳腺癌亞型。對(duì)于三陰性乳腺癌目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，化療為主要治療方式，但現(xiàn)階段的化療方案遠(yuǎn)非完美，所以運(yùn)用中藥治療三陰性乳腺癌越來越引起重視[1-2]。

潘立群教授是江蘇省名中醫(yī)，從事臨床工作40余年，對(duì)三陰性乳腺癌的治療有著自己獨(dú)到的見解和經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 正氣不足是疾病發(fā)生發(fā)展的根本

潘立群教授認(rèn)為，乳腺癌的發(fā)生發(fā)展與正邪病機(jī)的轉(zhuǎn)化密切相關(guān)，在處方用藥時(shí)應(yīng)正確把握邪正消長(zhǎng)的關(guān)系。正如《素問·評(píng)熱病論》所說：“邪之所湊，其氣必虛”[3]，正氣不足在乳腺癌的發(fā)生發(fā)展中占據(jù)不可忽視的地位。正氣抗御外邪入侵的功能，與免疫功能的防御作用相當(dāng)，還表現(xiàn)為維持臟腑功能的協(xié)調(diào)、氣血的流行暢達(dá)。乳腺癌患者正氣本不足，加之術(shù)后放、化療損傷，正氣虧虛，進(jìn)退失據(jù)，以致氣滯血瘀。正氣不足，津失疏布，停而為痰，痰瘀互結(jié)，更加影響氣機(jī)的運(yùn)行，變生眾多。而乳房的經(jīng)氣則直接受沖任二脈的調(diào)節(jié)，共主乳房的生長(zhǎng)、發(fā)育及萎縮?！鹅`樞·五音五味篇》中云：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”[4]。已歷經(jīng)經(jīng)孕產(chǎn)乳的婦女，陰血不足，三陽(yáng)脈衰，肝腎虧虛，沖任虛損是這一年齡階段的病機(jī)特點(diǎn)。潘老師認(rèn)為祛邪和扶正是一對(duì)相互影響的動(dòng)態(tài)變化過程，強(qiáng)調(diào)在治療中須扶正與驅(qū)邪并重，顧及氣血陰陽(yáng)、肝腎二臟，做到既不盲目重用峻猛攻逐之品，耗氣傷陰，也不能一味滋膩補(bǔ)益，生痰化毒，以達(dá)到“養(yǎng)正積自除，邪去正自安”“驅(qū)邪不傷正，扶正不助邪”的目的。

2 調(diào)理沖任，運(yùn)脾和胃，標(biāo)本兼治為治療大法

與所有乳腺疾病一樣，三陰性乳腺癌的病機(jī)更屬肝腎沖任失調(diào)，其治療當(dāng)在補(bǔ)益肝腎的基礎(chǔ)上，以調(diào)攝沖任為主。潘老師喜用益腎柔肝運(yùn)脾和胃之法，常選用益智仁、覆盆子、熟地黃、山茱萸、制黃精等補(bǔ)益腎精；茵陳配伍生麥芽、川楝子泄肝理氣，以遂其性；玄參、白芍滋水以涵木，滋陰以柔肝。潘老師尊崇李杲和陳實(shí)功的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為脾胃為中土，后天之本，氣血生化之源，脾胃健運(yùn)則余臟腑得以滋潤(rùn)濡養(yǎng)，為其功能的正常運(yùn)行提供了有利條件。因此處方中常以平胃、建中為底方，并囑病人服藥時(shí)應(yīng)小口緩飲，以顧護(hù)脾胃。化療期間出現(xiàn)肝功能異常時(shí)，潘老師主張?jiān)诓C(jī)的統(tǒng)領(lǐng)下選用大黃、垂盆草、田基黃、雞骨草、秦艽、茵陳、虎杖、桂枝、干姜、附子等以助降酶；大量實(shí)驗(yàn)研究[5-7]發(fā)現(xiàn)，此類中藥對(duì)肝臟有明顯的保護(hù)作用。腎主骨生髓，骨的生長(zhǎng)發(fā)育及其修復(fù)皆以腎精為基礎(chǔ)。在治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移時(shí)潘老師喜用續(xù)斷、炒杜仲、桑枝、補(bǔ)骨脂、制乳香、制沒藥、細(xì)辛等。制乳香、制沒藥、細(xì)辛可以溫通止痛，續(xù)斷、杜仲補(bǔ)益肝腎，桑枝可止上肢疼痛。乳腺癌術(shù)后患者也常因放療出現(xiàn)陰液灼傷的癥狀，此時(shí)潘老師重視養(yǎng)陰生津，以滋潤(rùn)肺腎為先，常用生地黃、北沙參、南沙參、百合、石斛、知母等，有時(shí)亦用龜板、鱉甲等血肉有情之品。通過養(yǎng)陰增液，使體內(nèi)陰陽(yáng)趨于平衡，減輕放療帶來的毒副作用。

3 蛇六谷的臨證運(yùn)用

蛇六谷最早見于《開寶本草》，味辛寒，有毒，歸肝脾經(jīng)。功擅化痰行瘀、散結(jié)消腫、清熱解毒。辛可行散，寒可清泄，潘老師每每辨證應(yīng)用于痰瘀熱毒的三陰性乳癌患者中，常用量為20 g，必要時(shí)尚可用至60 g。他認(rèn)為此類型的乳腺癌患者“正虛邪實(shí)”，扶正不忘祛邪，邪盡毒清，則不易死灰復(fù)燃。

近年來，關(guān)于蛇六谷的實(shí)驗(yàn)研究[8-9]也進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)其對(duì)人三陰性乳腺癌細(xì)胞株MDA-MB-231的生長(zhǎng)具有明顯抑制作用，其中高劑量含藥血清組效果優(yōu)于低劑量含藥血清組，可能與其將MDA-MB-231細(xì)胞阻滯在S期，使癌細(xì)胞無(wú)法完成DNA復(fù)制進(jìn)入G2期有關(guān)?，F(xiàn)代藥理研究[10-11]也證明蛇六谷水煎劑、提取物及其有效成分KGM具有抑制腫瘤生長(zhǎng)、誘導(dǎo)腫瘤凋亡、增強(qiáng)免疫功能等作用。除蛇六谷外，莪術(shù)、補(bǔ)骨脂、威靈仙、茯苓、澤瀉、蜈蚣、露蜂房、紫丹參、山慈菇、白花蛇舌草、藤梨根等均為常用中藥。陽(yáng)證者可辨證選用蛇六谷、藤梨根、白花蛇舌草等寒性藥物，陰證者可選用尋骨風(fēng)、威靈仙、附子等溫性藥物。

4 審證求因，審因論治是治療的準(zhǔn)則

潘老師認(rèn)為臨證思維的原則是“審證求因，審因論治”，其核心是病機(jī)；病機(jī)的構(gòu)成要素是病因、病位、關(guān)系，其是在分析了三者之間的關(guān)聯(lián)性之后總結(jié)出的，這個(gè)思維過程即是審證求因；所謂審因論治則是依據(jù)病機(jī)確立治則，進(jìn)而選方用藥，即理法方藥的統(tǒng)一性[12-13]。中醫(yī)在治療三陰性乳腺癌時(shí)應(yīng)遵循上述臨證思維的原則而非單純根據(jù)藥物的藥理作用指導(dǎo)用藥，不能“中藥西用”，即不能根據(jù)西醫(yī)病因、病理、病名及中藥現(xiàn)代藥理研究而選用中藥。潘立群教授提出“在治則的確立和遣方用藥時(shí)應(yīng)該忠實(shí)于病機(jī)的實(shí)在，切忌盲目地從腦癌到直腸癌，從皮膚癌到骨癌，無(wú)一例外地在各種不同腫瘤疾病的處方中堆砌大隊(duì)極為相似的‘抗癌蟲類藥’‘ 抗癌中藥’”[14]。在三陰性乳癌的治療上也需抓住病機(jī)的主體地位，辨證施治，經(jīng)過辨證后使用的中藥均可通過調(diào)理機(jī)體某一方面的失衡而起到抗腫瘤的作用。

5 慎用活血破瘀藥

潘老師在臨證中發(fā)現(xiàn)腫瘤患者大多伴隨有舌質(zhì)紫暗，可見舌邊有擴(kuò)張瘀血的紫斑，認(rèn)為此為惡性腫瘤易于轉(zhuǎn)移的一個(gè)外在表象。對(duì)于腫瘤的轉(zhuǎn)移，研究[15]發(fā)現(xiàn)中藥抑制作用很大程度上取決于紅細(xì)胞免疫復(fù)合物逃逸機(jī)制的作用。對(duì)于紅細(xì)胞免疫逃逸機(jī)制，有文獻(xiàn)[16-17]提及腫瘤產(chǎn)生的大量抗原與血中形成的IC被認(rèn)為是一種腫瘤免疫抑制因子，是造成腫瘤免疫逃逸的原因之一。而活血化瘀藥，易耗血?jiǎng)友纫云蒲痧鏊帪樯?，?duì)紅細(xì)胞的免疫調(diào)控作用造成一定的影響。破血?jiǎng)t耗氣，過度應(yīng)用活血破瘀藥無(wú)疑會(huì)間接促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移。除此之外，研究[18-21]表明活血破瘀藥還可通過提高VEGF、bFGF、TGF-B、EGFR等在組織細(xì)胞中的表達(dá)，增加局部微血管密度，引導(dǎo)毛細(xì)血管的芽生和側(cè)枝血管的發(fā)展，誘發(fā)惡性腫瘤患者t-PA和PAI的活性改變，從而促進(jìn)腫瘤新生血管的生成。而腫瘤血管的生成是其轉(zhuǎn)移的必要條件，VEGF及其受體調(diào)控途徑則是腫瘤血管形成的核心因素[22]。因此從某種程度上來說，活血破瘀藥對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移具有一定的促進(jìn)作用。但研究[23]發(fā)現(xiàn)具有提高機(jī)體免疫作用的養(yǎng)血活血藥可抑制腫瘤轉(zhuǎn)移 ，通過合理的配伍，可有效地發(fā)揮該類中藥的效應(yīng)。為此，潘老師認(rèn)為應(yīng)用活血化瘀藥物尤其是破瘀藥物應(yīng)該慎重，不可不加辨證分析的看見腫塊，或是影像學(xué)的結(jié)論甚或各種癌、瘤的病名，即投以大隊(duì)化瘀破瘀中藥，如此極有可能造成腫瘤轉(zhuǎn)移的惡果。對(duì)此潘老師更傾向于采用養(yǎng)血和血以活血之法，常選用丹參、紫珠草、牡丹皮、赤芍、郁金、當(dāng)歸、炙黃芪、雞血藤等，其作用機(jī)理主要在于通過改善內(nèi)環(huán)境的氣血運(yùn)行，提高免疫力達(dá)到減少腫瘤轉(zhuǎn)移的目的[24]。

潘立群教授有著多年診治三陰性乳腺癌的臨床經(jīng)驗(yàn)，重視“審證求因，審因論治”的臨證原則，強(qiáng)調(diào)從整體出發(fā)，重在培育肝腎之陰陽(yáng)，調(diào)理沖任，以此為基礎(chǔ)，攻伐有據(jù)，體現(xiàn)中醫(yī)臨證的原則和特色。潘老師力主在病機(jī)的指導(dǎo)下，辨證選取已被現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)證明了的“抗癌中藥”，這是正確處理繼承與發(fā)展關(guān)系的體現(xiàn)，此為探索三陰性乳腺癌的中醫(yī)藥治療提供了重要思路。

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PAN Liqun’s experience in the treatment of triple-negative breast cancer

DENG Dandan, PAN Liqun*
(Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210029, China)

Triple-negative breast cancer in patients with chemotherapy insensitivity is the blind spot of chemotherapy, western medicine lack of effective treatment. Based on years of clinical experience and experience of drug use, PAN Liqun has his own unique insights and experience. The author puts forward the treatment principle of“seeking the cause of the trial and reviewing the cause of the disease” and emphasizing the starting from the whole, focusing on cultivating the yin and yang of the liver and kidney, conditioning Chong Ren, regulating and rehabilitating the syndrome, selecting the traditional Chinese medicine, especially like using She Liugu, Chinese medicine with function of promoting blood circulation and removing blood stasis should use cautiously

triple-negative breast cancer; seeking the cause of the trial; reviewing the cause of the disease; conditioning Chong and Ren

R737.9

A

2095-6258(2017)04-0560-03

2016-10-09)

鄧丹丹（1991-），女，碩士研究生，主要從事中醫(yī)外科學(xué)乳腺方向研究。

*通信作者：潘立群，男，教授，主任中醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，電話-13952049373，電子信箱- Cr_ane@163.com