張 宇，袁潁超，姜德友

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院金匱教研室，哈爾濱 150040)

姜德友教授治療慢性膽囊炎

張 宇，袁潁超，姜德友*

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院金匱教研室，哈爾濱 150040)

姜德友教授認(rèn)為，慢性膽囊炎多虛實(shí)夾雜，其基本病機(jī)為膽腑通降失常。因感受外邪、飲食失宜、情志不遂等造成肝膽郁滯，以及久病入絡(luò)者多屬實(shí)證；因久病體虛、耗傷氣血或肝郁脾虛等導(dǎo)致膽絡(luò)失養(yǎng)者多為虛證。對(duì)于本病的治療，姜教授以疏肝利膽，解郁安神為首要治法，靈活運(yùn)用疏肝健脾、清利濕熱、溫補(bǔ)脾腎、健補(bǔ)脾胃等治法。

膽囊炎；疏肝利膽；解郁安神；姜德友

姜德友，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，國(guó)家級(jí)精品課《金匱要略》主講人，國(guó)家中醫(yī)藥管理局龍江醫(yī)派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，黑龍江省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科帶頭人。研究方向?yàn)辇埥t(yī)派研究、經(jīng)方治療疑難雜病的臨床與基礎(chǔ)研究、中醫(yī)醫(yī)案學(xué)研究等。姜德友教授系黑龍江省名中醫(yī)，師從國(guó)醫(yī)大師張琪教授。從事中醫(yī)臨床、科研工作近40年，擅用經(jīng)方治療疑難雜癥。對(duì)于膽囊炎的治療，老師用藥必效，筆者有幸跟隨姜教授學(xué)習(xí)，受益良多?，F(xiàn)將老師治療慢性膽囊炎[1-4]的臨床經(jīng)驗(yàn)整理，介紹如下。

1 病因病機(jī)

慢性膽囊炎屬中醫(yī)“膽脹”“脅痛”范疇[5-6]。《靈樞·脹論》曰：“膽脹者，脅下脹痛，口中苦，善太息”，即明確指出了膽脹的諸多臨床表現(xiàn)。另外，由于肝膽二經(jīng)相表里，且均循行于脅肋處，故慢性膽囊炎與肝的功能關(guān)系密切?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》有言：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒”?！镀⑽刚摗穼?duì)慢性膽囊炎的相關(guān)癥狀以及病因病機(jī)則有更為詳盡的描述：“肝木妄行，胸脅痛，口苦舌干，往來(lái)寒熱而嘔，多怒，四肢滿閉，淋溲便難，轉(zhuǎn)筋腹中急痛，此所不乘之也”[7]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多因飲食不節(jié)、情志不暢、外感濕熱導(dǎo)致氣機(jī)不暢，傷及肝膽，疏泄失常，腑氣不通而引起[8]。慢性膽囊炎病位主要在膽，與肝、脾胃等臟腑密切相關(guān)，病機(jī)是由先天、飲食、情志、外感等原因引起的膽腑不通[9]。

姜教授認(rèn)為慢性膽囊炎之病因有在外、在內(nèi)之不同，病性無(wú)外乎虛實(shí)兩端。在外為六淫侵襲肌表，由表入里，內(nèi)阻中焦，致使脾胃運(yùn)化失常，日久化熱，濕熱蘊(yùn)積肝膽，使肝膽疏泄失職而發(fā)病。在內(nèi)則為飲食偏嗜，脾胃受損，氣機(jī)壅塞，土壅木郁，膽汁排泄不暢而為??；或因情志失調(diào)，導(dǎo)致肝失疏泄，使膽汁化生及排泄受到影響，膽汁通降失常，郁而化熱，脈絡(luò)受損，形成膽脹。正如《醫(yī)方考》所言：“肝為盡陰，膽無(wú)別竅，怒之則氣無(wú)所泄，郁之則火無(wú)所越，故病證恒多”[10]。

慢性膽囊炎病程較長(zhǎng)，臨床多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之證。老師認(rèn)為病機(jī)分析是雜病診斷的重要內(nèi)容，臨證時(shí)，在把握疾病基本病機(jī)的同時(shí)，必須明晰具體證型的病機(jī)特點(diǎn)，方能用藥精當(dāng)。正如《素問(wèn)·至真要大論》所言：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”。本病的基本病機(jī)是膽腑通降失常。若感受外邪、飲食失宜、情志不遂等造成肝郁，膽疏泄不利，氣機(jī)受阻，郁而化火，以致肝膽蘊(yùn)熱，實(shí)熱阻滯，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，屬實(shí)證。另外，肝膽疏泄失司，日久化火，灼傷絡(luò)脈，可造成血瘀作痛，亦屬實(shí)證，不可不察。如《臨證指南醫(yī)案》指出：“久痛必入絡(luò)，氣血不行”[11]。若久病體虛，耗傷氣血，或肝郁導(dǎo)致脾虛，致使氣血化生無(wú)緣，以及過(guò)勞等導(dǎo)致肝腎虧虛、肝陰不足，致使絡(luò)脈失養(yǎng)，不榮則痛，屬虛證。

2 辨證論治

姜教授針對(duì)慢性膽囊炎膽腑通降失常的基本病機(jī)，臨證以恢復(fù)肝膽疏泄之職為第一要?jiǎng)?wù)。此外，膽腑不通、肝氣郁滯，則情緒易于抑郁或惱怒；“人臥則血?dú)w于肝”，安眠即滋肝血、養(yǎng)肝陰也。因此，姜教授以疏肝利膽、解郁安神作為慢性膽囊炎首要治法。然而，姜教授亦每每告誡：臨床病證變化萬(wàn)千，不可執(zhí)泥于一方一法，應(yīng)當(dāng)法因證立，方以法出，靈活加減，才能效驗(yàn)。

因肝失疏泄、膽氣不利而致脅肋竄通、脹悶不舒者，治以疏肝利膽、行氣解郁之法，疏肝理氣以四逆散為基本方，用以和調(diào)肝脾，同時(shí)配以百合、合歡花等解郁安神之藥，使情緒舒暢、睡眠得安，利于康復(fù)。因肝膽氣郁，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)而致脅肋脹痛、腸鳴泄瀉者，治以疏肝健脾之法，以痛瀉要方為基本方，加入木香、砂仁以理氣調(diào)脾；山藥、甘草以健脾補(bǔ)胃。因濕熱阻滯肝膽，疏泄失常，氣機(jī)不暢而致脅肋脹痛、納呆腹脹、口苦口黏者，治以清瀉肝膽，行氣利濕之法，方用大柴胡湯加減。加入梔子以清三焦之火、通泄?jié)駸幔荒档てひ郧鍩釠鲅?；薏苡仁以健脾利濕。因久病不愈，日久脾腎陽(yáng)氣虛衰而致脅肋、脘腹脹滿，喜溫喜按，食少便稀者，治以溫補(bǔ)脾腎之法；以理中湯為基本方，加肉桂以引火歸元；茯苓滲濕止瀉；木香和枳殼和中理氣。因膽病日久，脾胃健運(yùn)失司而致脘腹脹悶、食少納呆、大便溏瀉者，治以健補(bǔ)脾胃，理氣和中之法。以四君子湯為基本方，伍以消食醒脾、寬中除痞之焦山楂、焦神曲、焦麥芽、砂仁、枳殼等藥，使脾氣健旺、胃氣得復(fù)。

此外，如若某癥狀較突出，為病人所苦，則無(wú)論何種證型，均可酌情加入對(duì)癥藥物。如腹脹甚者，加大腹皮、厚樸；腹痛甚者加郁金；反酸者，加烏賊骨；若診見(jiàn)口干少津等有陰虛癥狀者，加玉竹、麥冬；若納呆食少，加萊菔子、焦山楂、焦神曲、焦麥芽；有膽結(jié)石者加金錢(qián)草、雞內(nèi)金、海金沙、石韋。

3 病案舉例

遲某，女，63歲。2011年10月4日初診?；颊呒韧奥阅懩已住辈∈?年余，病情時(shí)輕時(shí)重，1 d前因過(guò)食油膩食物致右上腹劇痛，揉按不緩解，今日前來(lái)就診?，F(xiàn)兩脅及脘腹脹痛，痛引肩背，乏力，伴口苦咽干，噯氣反酸，善太息，時(shí)有干嘔，無(wú)黃疸，納差，心煩易怒，時(shí)常失眠、便秘，舌淡苔白膩，脈弦緊。體溫：37.6 ℃；B超示：膽囊5.3 cm×3.7 cm，膽囊壁增厚，毛糙，膽囊厚壁回聲減弱；查血生化：三酰甘油2.3 mmol/L。西醫(yī)診斷：慢性膽囊炎。中醫(yī)診斷：膽脹。治法：疏肝利膽，行氣解郁。處方：柴胡15 g，白芍15 g，枳殼15 g，炙甘草15 g，法半夏15 g，合歡花20 g，茯神20 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，焦梔子15 g，夜交藤30 g，太子參30 g，百合15 g。7劑水煎服，1劑/d早晚飯后1 h溫服。囑患者平日進(jìn)食以清淡、容易消化的食物為主。忌食生冷油膩、辛辣刺激性食物，避免抑郁惱怒等不良情緒刺激，加強(qiáng)體育鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)。2011年10月11日2診，訴服藥1劑后，體溫37 ℃，3劑后脹痛發(fā)作頻次減少，諸癥減輕，余下4劑服后脹痛基本消失，診見(jiàn)苔黃白膩。原方百合改為30 g，7劑，煎服如前法。10月18日3診，自述生氣后兩脅時(shí)有脹痛。上方加郁金15 g，7劑，煎服如前法，同時(shí)囑其保持心情舒暢。復(fù)查，B超示：膽囊5.6 cm×3.9 cm，壁稍毛糙。后電話隨訪，諸癥悉除。

按：本案為肝膽郁滯所致脅痛[12]。姜教授根據(jù)“六腑以通為用”的特點(diǎn)，以疏肝利膽，行氣解郁為治療大法，且臨證善用對(duì)藥，符合中醫(yī)陰平陽(yáng)秘的理論，而對(duì)藥往往具有雙向調(diào)節(jié)的作用[13]。方中柴胡苦平，入肝膽經(jīng)，透泄少陽(yáng)之邪，疏通氣機(jī)之郁滯。另外，柴胡可促進(jìn)膽汁的分泌與排泄，同時(shí)可明顯降低膽石形成率[14]。法半夏燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)，與柴胡相伍，一升一降使少陽(yáng)樞機(jī)和暢，三焦疏利，內(nèi)外宣通，且與白芍相配則柔肝止痛之力更強(qiáng)；枳殼通暢三焦之氣[15]，與炙甘草相伍可行氣寬中、行滯消脹、緩急止痛。生牡蠣咸寒質(zhì)重，入肝膽經(jīng)，生龍骨平肝潛陽(yáng)，二者伍用有軟堅(jiān)散結(jié)、制酸止痛的效果；夜交藤入心肝兩經(jīng)之血分，擅引陽(yáng)入陰，則入寐，又可養(yǎng)血安神，與茯神之寧心安神相伍，收效顯著[16]；加之合歡花與百合解郁安神、養(yǎng)陰潤(rùn)肺，使睡眠得安，肝氣得舒。太子參益氣健脾、生津潤(rùn)肺；焦梔子與郁金同用清泄肝膽濕熱、活血止痛、行氣解郁。諸藥配伍，共奏疏肝利膽，解郁安神之功效。另外，使用本方時(shí)，要注意方中柴胡為君，但不可過(guò)度應(yīng)用，防止其劫肝陰[17]，方中加入白芍之意正在于此。遣方用藥多選用輕靈平和之品以條達(dá)肝氣，同時(shí)注意配伍柔肝養(yǎng)陰藥物，以固護(hù)肝陰，以利肝體。慢性膽囊炎的產(chǎn)生及復(fù)發(fā)多由飲食不節(jié)、貪食油膩、情緒抑郁惱怒等造成，姜教授強(qiáng)調(diào)膽囊炎患者應(yīng)合理膳食，以進(jìn)食清淡、易消化的食物為主，同時(shí)保持樂(lè)觀的心態(tài)，以及加強(qiáng)體育鍛煉，對(duì)膽囊炎的預(yù)防以及防止其復(fù)發(fā)均有重要意義[18]。

4 結(jié)語(yǔ)

對(duì)于慢性膽囊炎的治療，須把握病證結(jié)合的總原則。醫(yī)者意也，同時(shí)要因人，因地，因時(shí)制宜，因而常多法并用才能收到良好的效果。姜教授對(duì)于慢性膽囊炎膽腑通降失常的基本病機(jī)，以疏肝利膽、解郁安神為首要治法；針對(duì)臨床實(shí)際情況，又有疏肝健脾、清利濕熱、溫補(bǔ)脾腎、健補(bǔ)脾胃等不同治法，靈活運(yùn)用。根據(jù)臨床癥狀給予針對(duì)性用藥，能有效改善臨床癥狀，提高治療效果。此外，無(wú)論作為預(yù)防或者病后康復(fù)調(diào)養(yǎng)，都應(yīng)該注意清淡飲食、情緒舒暢、適當(dāng)鍛煉。

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Professor JIANG Deyou’s experience in the treatment of chronic cholecystitis

ZHANG Yu, YUAN Yingchao, JIANG Deyou*
( Jingui Staff Room, College of Basic Medical Sciences, Heilongjiang University of Chinese Medicine, Harbin 150040, China)

Professor JIANG Deyou believes that chronic cholecystitis includes both deficiency and excess aspects. It’s basic pathogenesis is the bile passing-down disorder. The liver stasis caused by external pathogenic factor, improper diet and affect-mind dissatisfaction, as well as the chronic diseases transforming to collaterals, belongs to the excess. Weak body physique due to long lasting diseases, consumption of qi and blood, liver depression and spleen defciency belongs to the defciency. To treat the disease, professor JIANG takes the soothing liver-gallbladder and removing depression and anchoring mind as the primary treatment. Meanwhile, treating with fexible therapeutic approach such as: soothing liver and strengthening spleen, eliminating dampness and heat, warming and tonifying the spleen and kidney, strengthening the spleen and stomach, etc.

cholecystitis; soothing liver and gallbladder; removing depression and anchoring mind; JIANG Deyou

R575.6

A

2095-6258(2017)04-0554-03

2016-09-16）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.04.013

國(guó)家中醫(yī)藥管理局龍江醫(yī)學(xué)流派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(LPGZS2012-14)；黑龍江省中醫(yī)藥管理局龍江醫(yī)派研究（ZHY12-Z095）。

張 宇（1992 -），女，碩士研究生，主要從事經(jīng)方治療疑難雜病的臨床與基礎(chǔ)研究。

*通信作者：姜德友，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，電話－13030029928，電子信箱－jiangdeyou@126.com

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2017.04.014