肖勇洪，楊 磊，汪學(xué)良，彭江云

（1.云南中醫(yī)學(xué)院，昆明 650000；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，昆明 650021）

彭江云辨治強(qiáng)直性脊柱炎腎虧督寒證診療特色

肖勇洪，楊 磊1，汪學(xué)良1，彭江云2*

（1.云南中醫(yī)學(xué)院，昆明 650000；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，昆明 650021）

彭江云教授為吳氏扶陽學(xué)派第三代傳人，擅長應(yīng)用中醫(yī)藥診治風(fēng)濕性疾病，其認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎的關(guān)鍵病機(jī)為“陽虛邪湊”，肝腎精血虧虛、腎虧督寒為本，風(fēng)寒濕熱等邪氣乘虛深侵腎督之脈為標(biāo)，內(nèi)外合邪，痹阻氣血，留滯于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)而成此病。對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎患者的診治，提出溫腎強(qiáng)督、蠲痹通絡(luò)為基本治療原則，善用并重用附子、細(xì)辛等溫藥以迅速緩解患者臨床癥狀，重視扶正培本、扶陽存陰、溫散寒濕、活血化瘀、顧護(hù)脾胃為特色；臨診強(qiáng)直性脊柱炎腎虧督寒證多使用附子桂枝湯加減，附子常用劑量為30～90 g，收效良好。

強(qiáng)直性脊柱炎；腎虧督寒；痹證；附子；彭江云

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）屬于自身免疫性疾病，是一種慢性炎癥性進(jìn)展性脊柱關(guān)節(jié)病，主要累及髖關(guān)節(jié)、中軸關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)等部位，亦可累及機(jī)體其他臟腑和組織，疾病進(jìn)展至晚期可出現(xiàn)“竹節(jié)樣”改變，致殘率較高[1-6]。屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，亦有醫(yī)家稱其為“骨痹”“腎痹”“大僂”等[7-8]，彭江云教授應(yīng)用中醫(yī)藥治療痹證經(jīng)驗(yàn)豐富，效果顯著，筆者經(jīng)查閱文獻(xiàn)及總結(jié)彭江云教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，AS患者寒證更為多見，即便急性發(fā)作期以濕熱瘀實(shí)證表現(xiàn)為主，但待其緩解后亦常表現(xiàn)為寒證，且有研究[9]顯示寒證患者脊柱損傷程度較熱證患者更為嚴(yán)重。中醫(yī)藥治療具有一定特色和優(yōu)勢(shì)[10]?，F(xiàn)就彭江云教授應(yīng)用扶陽理論辨治強(qiáng)直性脊柱炎腎虧督寒證型的診療思路及處方用藥特色，介紹如下。

1 發(fā)病機(jī)制

《素問·痹論》“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”，《素問》“督脈實(shí)則脊強(qiáng)反折，虛則頭重高搖之挾骨之有過者，取之所別也”，諸多經(jīng)典論著指明了AS的關(guān)鍵病機(jī)。

近現(xiàn)代名醫(yī)對(duì)AS病機(jī)認(rèn)識(shí)雖各具學(xué)術(shù)特色，但不離經(jīng)典之論，多集中于腎督為病。如王為蘭教授強(qiáng)調(diào)本病病機(jī)為腎虛督瘀[11]；陳國權(quán)教授強(qiáng)調(diào)AS病機(jī)乃肝腎虧虛為本，邪氣外感為患為標(biāo)[12]；蔡圣朝教授認(rèn)為AS發(fā)病與督脈為病密切相關(guān)[13]。彭師總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合多年臨床，認(rèn)為本病關(guān)鍵發(fā)病機(jī)制乃“陽虛邪湊”，多為先天稟賦不足，素體虛弱，肝腎精血虧虛，腎虧督寒，風(fēng)寒濕熱邪氣乘虛深侵腎督之脈，痹阻氣血，留滯于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)而成此病，即《類證治裁·痹證》“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪所阻不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹”之謂。目前大多數(shù)學(xué)者亦認(rèn)同肝腎虧虛為AS發(fā)病內(nèi)因，邪氣外感為外因[14-16]。

2 臨床辨治

2.1 基本病機(jī)強(qiáng)調(diào)腎虧督寒 彭師認(rèn)為，AS關(guān)鍵病機(jī)為“陽虛邪湊”，臨診尤其強(qiáng)調(diào)“陽虛”之重要，認(rèn)為發(fā)病與否的關(guān)鍵因素是體內(nèi)陽氣是否充足，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”之謂。若腎陽充、督陽強(qiáng)，即使外邪來犯亦不能深侵機(jī)體，則無法形成痹證。

2.2 治則治法強(qiáng)調(diào)溫腎強(qiáng)督 《景岳全書·痹》謂：“然痹本陰邪，故惟寒者多而熱者少，此則不可不察。”AS的病因既有外因，又有內(nèi)因，但腎虧督寒是其根本病因，內(nèi)外合邪，伏于督脈，深入筋骨、經(jīng)脈痹阻而發(fā)為本病，所以“溫腎強(qiáng)督，蠲痹通絡(luò)”為腎虧督寒證的基本治療原則。采用溫陽之法診治AS往往取效良好[17-18]。

雖溫陽之法為治療AS的基本大法，但辨證論治為中醫(yī)診治疾病特色，臨床具體應(yīng)用還應(yīng)據(jù)證論治。

2.3 臨證善扶陽氣，重用附子 彭師認(rèn)為機(jī)體陽氣充足，各臟腑器官才能維持其正常的生理活動(dòng)，故虛陽宜溫；遵從《金匱要略》“若五臟元真通暢，人即安和”之說，故陽氣宜通不宜滯，通則氣血沖和，滯則萬病叢生；且陽氣主動(dòng)、主升；因此強(qiáng)調(diào)臨證用藥宜溫、宜通、宜升。

辨治AS腎虛寒凝證多采用附子桂枝湯，附子常用劑量為30～90 g，往往能取得良好療效。認(rèn)為臨證用藥不在醫(yī)生之喜惡，關(guān)鍵是辨證需要與否，提倡有是病則用是藥，常謂：“藥為方用，方在法中，立法有理，應(yīng)變無窮?！惫P者觀其臨床用藥特點(diǎn)，別具一格，又不離其法度；辨治AS謹(jǐn)守病機(jī)，善用溫藥，重視扶正培本、扶陽存陰、溫散寒濕、活血化瘀、顧護(hù)脾胃。

3 病案舉例

李某，女，12歲，2016年2月26日初診。訴反復(fù)雙膝關(guān)節(jié)交替疼痛1年余，再發(fā)伴腰骶痛6 d?，F(xiàn)癥見：雙膝關(guān)節(jié)及腰骶部疼痛，活動(dòng)受限，晨起腰骶部疼痛，無晨僵，雙足冰冷，惡風(fēng)寒，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：大僂，腎虧督寒證。治法：溫陽益腎，蠲痹通絡(luò)。方藥：附子桂枝湯加減。處方：附片30 g（先煎1.5 h），桂枝15 g，白芍15 g，炙麻黃10 g，細(xì)辛6 g，熟地黃20 g，淫羊藿15 g，鹿角膠10 g，續(xù)斷15 g，骨碎補(bǔ)15 g，杜仲20 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，干姜15 g，炒知母15 g，懷牛膝15 g，白僵蠶10 g，白豆蔻10 g，甘草10 g。10劑，囑煎藥時(shí)加生姜、大棗，1劑/d，水煎3次，分早中晚飯后溫服。并囑患者配合我院強(qiáng)直性脊柱炎鍛煉操每日早晚鍛煉2次，服藥期間禁生冷之品，勿勞累，規(guī)律作息。查骶髂關(guān)節(jié)CT、HLA-B27。

4月25日2診：左膝關(guān)節(jié)疼痛緩解，右膝及腰骶部稍有疼痛，左上肢前臂發(fā)麻，雙足仍冷，納寐可，二便調(diào)，舌尖紅苔黃膩，脈細(xì)滑數(shù)。CT回報(bào)示：骶髂關(guān)節(jié)炎；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示：HLA-B27陽性，據(jù)檢查結(jié)果及癥狀，西醫(yī)診斷為“強(qiáng)直性脊柱炎”。效不更方，仍服上方10劑，另用潛陽封髓丹加減，藥用：黃柏10 g，懷牛膝10 g，丹參10 g，澤瀉10 g，砂仁15 g，黨參20 g，龜板（先煎）20 g，杜仲20 g，肉桂10 g，炙甘草10 g。2方交替服用，服法同前。

7月4日3診：訴服藥后明顯好轉(zhuǎn)。偶有雙膝關(guān)節(jié)交替疼痛，遇寒加重，程度較前減輕，納寐可，二便調(diào)，舌尖紅苔黃膩，脈細(xì)滑數(shù)。病癥同前，仍以上2方各10劑交替服用，隨訪至今控制良好。

按：彭師對(duì)患者進(jìn)行望聞問切后診斷為：大僂；腎虛寒凝證，2診時(shí)結(jié)合西醫(yī)相關(guān)檢查結(jié)果診斷為：AS?；颊吣I虧督寒為其內(nèi)因，寒邪乘虛深侵腎、督之脈，阻痹氣血，留滯于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)而成發(fā)為本病。其雙足冰冷，惡風(fēng)冷為陽虛失溫之征；雙膝關(guān)節(jié)及腰骶部疼痛乃腎虛寒凝之象，即“有寒故痛也”之謂；舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)為之佐證?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础吩唬骸胺蛲▌t不痛，理也，但通之之法，各有不同……寒者溫之使通，無非通之之法也?！惫手我詼仃栆婺I，蠲痹通絡(luò)為主。方處：附子桂枝湯加減，吳佩衡《醫(yī)藥簡述》謂：“附子溫暖水寒，補(bǔ)命門真火，回陽生津，驅(qū)逐陰寒，回陽救逆”“為溫燥脾濕，溫暖腎水之良劑也?！惫手赜酶阶右耘喾瞿I督之陽氣。2、3診患者表現(xiàn)出陽復(fù)不潛之兆，故加用潛陽封髓丹以滋陰潛陽。

附子桂枝湯方中重用附片培扶腎督陽氣，溫陽散寒止痛（彭師認(rèn)為辨證準(zhǔn)確的情況下重用附子能達(dá)到很好的溫陽散寒止痛效果，但臨床使用需注意其毒副作用，一定要囑咐患者先煎、久煎至口嘗無麻舌感）[18]，配合熟地黃、淫羊藿、鹿角膠、骨碎補(bǔ)、杜仲、細(xì)辛（久煎30 min以上，若單用或入散劑不超過3 g）、干姜等溫陽補(bǔ)腎，強(qiáng)督散寒以補(bǔ)其內(nèi)虛；羌活、獨(dú)活、白芍、桂枝、炙麻黃等祛風(fēng)散寒以祛其外邪，且羌活走氣分，氣輕性烈，發(fā)散力強(qiáng)，兩藥合用，相須相助；炒知母反佐，防諸藥之溫燥；懷牛膝引藥下行，且有補(bǔ)益肝腎之用；白僵蠶通絡(luò)；白豆蔻合姜棗等藥顧護(hù)脾胃；甘草調(diào)和諸藥，且合桂、芍、姜、棗以調(diào)和營衛(wèi)。

2診時(shí)訴癥狀好轉(zhuǎn)，但其舌尖紅，苔黃膩，脈細(xì)滑數(shù)。彭師臨證不被表象迷惑，認(rèn)為此為陽氣來復(fù)之兆，其舌尖紅、苔黃膩、脈細(xì)滑數(shù)為陽氣復(fù)而不潛之征。故效不更方，仍處附子桂枝湯10劑；再處潛陽封髓丹以潛陽滋陰，原方加入肉桂以引火歸元，增強(qiáng)潛陽之效，且有溫陽散寒止痛之功。3診患者病情明顯好轉(zhuǎn)，但偶有雙膝冷痛，遇寒加重，仍有虛寒之候，故仍處上2方交替服用。

4 小結(jié)

彭江云教授采用扶陽方法治療強(qiáng)直性脊柱炎腎虧督寒證，辨證精準(zhǔn)、用藥果斷、考慮周全、療效顯著。如案例患者在服藥后雖表現(xiàn)為舌紅、苔黃膩、脈細(xì)滑數(shù)，若以常法論之，定診為濕熱之證，必然不敢重用附子而與清熱利濕之品，但彭師抓住其肢冷、惡寒等主癥，準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)到舌紅、苔黃膩乃陽氣來復(fù)而不潛藏之征，舍脈從癥，繼續(xù)處以大劑量附子，加以潛陽封髓丹交替服用。如是則寒氣得散，陽氣得復(fù)且不浮越于上。

[1]李學(xué)義,張杰.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)病機(jī)異同分析[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎, 2016,5(7):40-42.

[2]吳珊珊,段振華.強(qiáng)直性脊柱炎流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2013,48(8):988-992.

[3]劉越,趙艷梅,夏群.強(qiáng)直性脊柱炎的診斷與治療進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志, 2015,23(3):235-238.

[4]趙麗珂,黃慈波.強(qiáng)直性脊柱炎的診斷治療進(jìn)展[J].臨床藥物治療雜志, 2010,8(1):14-18.

[5]文瓊芳,黃烽.強(qiáng)直性脊柱炎的治療[J].臨床薈萃, 2016,31(5):465-469.

[6]靳洪濤,高麗霞.風(fēng)濕免疫病生物制劑治療進(jìn)展[J].臨床薈萃, 2016,31(5):490-495.

[7]曹玉舉,郭永昌,許建文,等.濕熱痹清丸治療濕熱型強(qiáng)直性脊柱炎66例臨床研究[J].中華中醫(yī)藥雜志, 2016,31(08):3358. [8]焦樹德.焦樹德從大僂論治強(qiáng)直性脊柱炎三方[J].山東中醫(yī)雜志, 2003,22(4):235.

[9]孔維萍,金玥,朱笑夏,等.強(qiáng)直性脊柱炎寒熱證候的脊柱結(jié)構(gòu)損傷特點(diǎn)[J].中醫(yī)雜志, 2015,56(12):1026-1029.

[10]趙立書,張高迎,唐巍.強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)證治思路[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2016,32(1):64-67.

[11]馬叢,王北. 王為蘭益腎通督法治療強(qiáng)直性脊柱炎臨證經(jīng)驗(yàn)[J]. 北京中醫(yī)藥, 2016,40(4):333-337.

[12]胡倩,梁偉.陳國權(quán)教授治療強(qiáng)直性脊柱炎驗(yàn)案淺析[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2016,22(13):24-26.

[13]王明明,蔡圣朝.蔡圣朝教授治療強(qiáng)直性脊柱炎臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)外治雜志, 2016,25(4):63-64.

[14]林昌松,陳紀(jì)藩,黃仰模,等.強(qiáng)直性脊柱炎患者中醫(yī)證型分布的調(diào)查研究[J].陜西中醫(yī), 2005,26(6):548-549.

[15]梁慧英,馮興華.馮興華教授對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的探析[J].中華中醫(yī)藥雜志, 2011(9):2012-2014.

[16]李奇,張艷珍,喻建平.從中醫(yī)證候逆向分析強(qiáng)直性脊柱炎的病因病機(jī)[J].光明中醫(yī), 2011,26(4):625-626.

[17]潘存生.溫陽散寒蠲痹湯治療強(qiáng)直性脊柱炎43例[J].吉林中醫(yī)藥, 2012,32(10):1028-1029.

[18]彭江云.附子的臨床應(yīng)用[C]// 全國有毒中藥在風(fēng)濕病治療中的應(yīng)用與研究進(jìn)展研討會(huì),北京:2010.

Diagnostic and therapeutic characteristic of PENG Jiangyun in the treatment of ankylosing spondylitis of kidney defciency and du meridian cold syndrome

XIAO Yonghong1, YANG Lei1, WANG Xueliang1, PENG Jiangyun2*
( 1. Yunnan University of TCM, Kunming 650000, China; 2. Yunnan Traditional Chinese Medicine Hospital, Kunming 650021, China )

Professor PENG Jiangyun is the third generation descendant of the WU’s supporting yang school. Professor PENG excels at using traditional Chinese medicine in the treatment of rheumatic diseases and believes that the key pathogenesis of ankylosing spondylitis is “yang defciency accompanied with pathogenic factor aggregation”, kidney essence and blood defciency, kidney defciency and du meridian cold is the root. The pathogenic factor such as wind, cold, pathogenic, heat headed deep vein is invading the kidney supervises, inside and outside evil, stagnation of qi and blood, and the retention of the meridian joint. For the diagnosis and treatment of patients with ankylosing spondylitis, we regard supplementing kidney and strengthening du meridian removing arthralgia and dredging collateralsas as the basic treatment principle, use and reuse of monkshood and asarum isothermal medicine to quickly relieve the clinical symptoms, pay attention to therapeutic canberra centralizer,supporting yang and yin, warm and cold dampness, promoting blood circulation for removing blood stasis, temperature and dispersion characteristics for nursing care of the spleen and stomach; Clinical diagnosis of ankylosing spondylitis and kidney cold syndrome using ramuli cinnamomi and aconiti praeparatae decoction, common monkshood dose is 30～90g, often can receive a good effect.

ankylosing spondylitis; kidney defciency and cold; Bi syndrome; monkshood; PENG Jiangyun

R593.23

A

2095-6258(2017)04-0557-03

2016-09-20）

吳佩衡扶陽學(xué)術(shù)流派傳承工作室（LP0125056）。

肖勇洪（1991-），男，碩士研究生，主要從事中醫(yī)內(nèi)科風(fēng)濕病研究。

*通信作者：彭江云，女，博士研究生導(dǎo)師，電話-13099963399，電子信箱- pengjiangyun@126.com

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.04.015