許森 馬驍 陶慶文

【摘 要】目的：觀察強(qiáng)直性脊柱炎患者骨密度、炎性標(biāo)志物的變化，研究其與強(qiáng)直性脊柱炎寒熱不同證候的相關(guān)性。方法：依照納入標(biāo)準(zhǔn)選取146例強(qiáng)直性脊柱炎患者，以雙光能X法檢測(cè)腰椎、股骨骨密度，與31例健康體檢者（健康對(duì)照組）比較。同時(shí)將全部強(qiáng)直性脊柱炎患者以中醫(yī)辨證分為腎虛督寒組和腎虛濕熱組，分別檢測(cè)足骨超聲硬度指數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M、免疫球蛋白A、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4。分析寒熱證型之間的指標(biāo)差異。結(jié)果：強(qiáng)直性脊柱炎組與健康對(duì)照組比較，三角區(qū)、股骨粗隆、腰椎雙光能X法骨密度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。腎虛督寒組與腎虛濕熱組補(bǔ)體C3比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；腰椎及股骨骨密度、足骨超聲硬度指數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M、免疫球蛋白A、補(bǔ)體C4比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論：強(qiáng)直性脊柱炎患者骨密度明顯降低，且是強(qiáng)直性脊柱炎患者不同寒熱證候的共同特征。腎虛濕熱證炎性標(biāo)志物補(bǔ)體C3水平高于腎虛督寒證。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性；中醫(yī)證型；寒證；熱證；骨密度；炎性標(biāo)志物

【ABSTRACT】Objective：To observe the changes of bone density and inflammatory markers in patients with ankylosing spondylitis to study their correlation with cold and heat syndromes.Methods：One hundred and forty six cases of ankylosing spondylitis were selected according to the inclusion criteria.The double light energy X method was used to detect the bone density of the lumbar spine and femur，which was compared with that of

31 health examinees（the health control group）.All patients with ankylosing spondylitis according to traditional Chinese medicine syndrome differentiation were divided into a Shenxu Duhan Group（a group with syndromes of kidney asthenia and cold governor meridian）and a Shenxu Shire Group（a group with syndromes of kidney asthenia and heat dampness）.Both groups were detected on the aspects of foot bone ultrasound bone mineral density（BMD），C-reactive protein（CRP），red blood cell sedimentation rate，immunoglobulin G，immunoglobulin M，immunoglobulin A，and complements C3 and C4.The index differences between cold and heat syndromes were analyzed.Results：Compared with the health control group，the differences of bone mineral density in the triangle area，the femur and the lumbar vertebra were statistically significant（P < 0.05）.The difference of complement C3 between the Shenxu Duhan Group and the Shenxu Shire Group was statistically significant（P < 0.05）.The differences of the bone density of lumbar and femur，foot bone ultrasound BMD，CRP，red blood cell sedimentation rate，immunoglobulin G，immunoglobulin M，immunoglobulin A，and complement C4 were not statistically significant（P > 0.05）.Conclusion：Bone density in patients with ankylosing spondylitis has significantly reduced，which is a common feature of different cold and heat syndromes.The level of complement C3 in the Shenxu Shire Group is higher than that in the Shenxu Duhan Group.

【Keywords】 spondylitis，ankylosing；traditional Chinese medicine syndrome type；cold syndrome；heat syndrome；bone density；inflammatory marker

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯中軸骨骼[1]。異位骨代謝新骨形成附著端炎癥是本病的特點(diǎn)。AS常伴發(fā)骨質(zhì)疏松癥，近年來(lái)多項(xiàng)研究顯示骨密度（BMD）下降在AS中普遍存在[2]，50%～92%可存在骨質(zhì)疏松、骨量減少[3]。中醫(yī)藥治療AS具有特色和優(yōu)勢(shì)，對(duì)改善骨密度有明顯作用[4-5]，對(duì)改善臨床癥狀亦有明顯療效[6-7]。本研究觀察了AS的骨密度變化，研究不同中醫(yī)證候的AS患者骨密度、炎性標(biāo)志物差異，進(jìn)而探討其相關(guān)性，旨在為AS中醫(yī)辨證客觀化提供研究基礎(chǔ)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年5月至2015年12月在中日友好醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕科就診的門診及住院AS患者146例，男111例，女35例；年齡18～59歲，

平均（34.79±10.5）歲。健康對(duì)照組31例，來(lái)自同期健康體檢者，男19例，女12例；年齡24～45歲，平均（32.03±6.45）歲。146例AS患者中，腎虛督寒組90例，男69例，女21例；年齡20～59歲，平均（35.88±10.50）歲；腎虛濕熱組56例，男42例，女14例；年齡20～57歲，平均（33.17±10.38）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1984年修訂的AS紐約分類標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.2.2 中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？骑L(fēng)濕病協(xié)作組大僂（強(qiáng)直性脊柱炎）診療方案》，結(jié)合焦樹德和閻小萍長(zhǎng)期辨治AS的經(jīng)驗(yàn)[6]，綜合擬訂如下。腎虛督寒證：證候特點(diǎn)為腰臀胯部疼痛，僵硬不舒，伴有膝腿痛或酸軟無(wú)力，畏寒喜暖，遇寒加重，得熱則減，俯仰受限，活動(dòng)不利，甚至脊柱僵直或后凸變形，行走坐臥受限，可兼見男子陰囊濕冷，女子白帶滑寒，舌苔薄白或白厚，脈沉弦或沉弦細(xì)。腎虛濕熱證：證候特點(diǎn)為腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活動(dòng)受限，伴晨僵、發(fā)熱，四肢關(guān)節(jié)紅腫熱痛，或伴積液屈伸不利，目赤腫痛，口渴口苦或口干不欲飲，脘悶納呆肢體困重，身熱不揚(yáng)，綿綿不解，大便干或溏軟，或黏膩不爽，溲黃，舌紅，苔黃或黃厚膩，脈沉滑、弦滑或弦細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠或哺乳期婦女；②合并其他血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病者；③精神病患者。

2 方 法

2.1 研究方法 采用健康受試者對(duì)照、中醫(yī)辨證分組的橫斷面調(diào)查研究方法。

2.2 檢驗(yàn)方法

2.2.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 腎虛督寒組、腎虛濕熱組患者于清晨空腹采集肘靜脈血，采用魏氏法檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率（ESR）；采用ELISA法檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白（CRP）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4。

2.2.2 骨密度 雙光能X線法（DEXA）檢測(cè)AS患者及健康人腰椎、股骨頸、股骨粗隆、三角區(qū)骨密度。采用美國(guó)Lunar公司的IDXA型骨密度儀，腰椎精確度誤差 < 1/1000，股骨頸精確度誤差 < 3/1000。超聲骨密度：測(cè)量AS患者及健康人雙足跟T值。使用美國(guó)GE公司Achilles QUS系統(tǒng)超聲骨強(qiáng)度儀，精確度誤差 < 2%。

2.3 辨證方法（分組方法） 由中日友好醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕科2名具有高級(jí)職稱的醫(yī)師辨證所得，確定為腎虛督寒證和腎虛濕熱證。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（構(gòu)成比）、百分?jǐn)?shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用方差分析，相關(guān)性分析采用Spearman檢驗(yàn)；所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 性別、年齡比較 AS組與健康對(duì)照組在性別、年齡分布上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；腎虛督寒組與腎虛濕熱組在性別、年齡分布上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），排除年齡、性別對(duì)骨密度分布的影響，具有可比性。見表1、表2。

3.2 AS組與健康對(duì)照組骨密度比較 AS組與健康對(duì)照組比較，除股骨頸以外，股骨、腰椎骨密度均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

3.3 腎虛督寒組與腎虛濕熱組骨密度比較 腎虛督寒組與腎虛濕熱組骨密度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

3.4 腎虛督寒組與腎虛濕熱組炎性標(biāo)志物比較 腎虛濕熱組C3與腎虛督寒組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。腎虛濕熱組CRP、ESR、IgM、IgA、C4與腎虛督寒組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P > 0.05）；腎虛濕熱組IgG與腎虛督寒組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表5。

3.5 腎虛督寒組與腎虛濕熱組足跟超聲硬度指數(shù)比較 腎虛督寒組足跟超聲硬度指數(shù)與腎虛濕熱組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表6。

4 討 論

AS的臨床特點(diǎn)為幾乎全部累及骶髂關(guān)節(jié)，常發(fā)生椎間盤纖維環(huán)及其附近韌帶鈣化和炎性強(qiáng)直，晚期可發(fā)生脊柱強(qiáng)直和關(guān)節(jié)畸形[9]，經(jīng)常伴隨骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。國(guó)內(nèi)近年的研究表明，AS患者

早期即可出現(xiàn)骨密度的下降[10-12]。本研究顯示，AS組三角區(qū)、股骨粗隆、腰椎骨密度均明顯低于健康對(duì)照組，說(shuō)明AS會(huì)伴發(fā)骨密度下降，與既往AS骨密度下降的研究一致。但本研究中，股骨頸部位骨密度AS組與健康對(duì)照組比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），可能與入組的AS患者病程、病情活動(dòng)度等的差異有關(guān)。

AS患者不同部位骨密度下降值、足跟骨超聲硬度指數(shù)在腎虛督寒組與腎虛濕熱組之間無(wú)差異，2組骨質(zhì)疏松、骨量減少的總發(fā)生率無(wú)顯著差異，說(shuō)明無(wú)論腎虛督寒證或腎虛濕熱證均伴有較高的骨質(zhì)疏松、骨量減少的發(fā)生[13]，這一結(jié)果與既往研究相符。同時(shí)AS患者骨量減少為標(biāo)志的骨密度下降，是骨質(zhì)受損的外在表現(xiàn)，其內(nèi)在與腎督虧虛密切相關(guān)[14]。因此，腎督虧虛是寒熱2組AS患者的共有特征。腎主骨生髓，腎精能生髓，而髓能養(yǎng)骨，故稱“腎主骨”。腎虛即腎精不足，骨髓空虛，骨骼失養(yǎng)，可致骨質(zhì)疏松，骨軟不強(qiáng)，骨密度下降。腰者，腎之府。腎居于脊柱兩旁腰際，督脈沿脊柱上行，其分支從脊柱分出，屬腎。督脈總督一身陽(yáng)氣，與腎密切相關(guān)。AS無(wú)論寒證、熱證均以腎督虧虛為基礎(chǔ)。這與焦樹德提出的補(bǔ)腎強(qiáng)督法治療大僂的機(jī)制一致[15-16]。焦樹德總結(jié)中醫(yī)學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)提出“大僂”的中醫(yī)病名。大僂，一指病情深重，二指病位涉及脊柱等大關(guān)節(jié)的風(fēng)濕病。閻小萍繼承焦樹德學(xué)術(shù)思想，提出大僂主要指AS，提出AS辨證治療以“寒熱辨證”為綱。將AS中醫(yī)證型分為腎虛督寒證和腎虛濕熱證[6]，腎虛是其共有的基礎(chǔ)病機(jī)表現(xiàn)，骨密度下降是其臨床特征之一，并經(jīng)臨床試驗(yàn)證明中醫(yī)藥寒熱辨治AS有明確的

療效[4]。

C3是血清中含量最高的補(bǔ)體成分，在補(bǔ)體經(jīng)典激活途徑和旁路激活途徑中均發(fā)揮重要作用。C3增高常見于組織損傷和急性炎癥時(shí)，腎虛濕熱組C3明顯高于腎虛督寒組，提示腎虛濕熱證患者在腎督虧虛的基礎(chǔ)上，邪氣更盛，多見于急性期。熱為陽(yáng)邪，主動(dòng)，或與濕結(jié)，留滯經(jīng)絡(luò)，易致外周關(guān)節(jié)紅腫熱痛，提示腎虛濕熱證的炎癥水平明顯高于腎虛督寒證，對(duì)應(yīng)中醫(yī)治法應(yīng)加強(qiáng)祛邪，即中醫(yī)辨治腎虛濕熱證AS患者時(shí)，在補(bǔ)腎強(qiáng)督的基礎(chǔ)上，還需加強(qiáng)清熱祛風(fēng)除濕。

中醫(yī)辨證證候所得是四診合參，以八綱辨證為基礎(chǔ)，綜合思辨的結(jié)果。本文研究AS中醫(yī)寒熱證候與理化指標(biāo)的相關(guān)性，旨在探索中醫(yī)證候的客觀性，為中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)現(xiàn)代化做一有益嘗試。但受研究條件所限，結(jié)果可能存在偏倚，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步大樣本、多中心的研究。

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