李文剛

《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》解讀

李文剛

本文對(duì)《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》中腹水的診斷與評(píng)估，利尿藥物的應(yīng)用，頑固性腹水的治療，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診治，肝腎綜合征的診治等方面的推薦要點(diǎn)予以解讀，以期醫(yī)生能更好理解并合理應(yīng)用于臨床。

肝硬化；腹水；診斷；治療；指南

肝硬化腹水及并發(fā)的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis, SBP）、肝腎綜合征（hepatorenal syndrome, HRS）是肝硬化晚期常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，歐美及日本等相繼有多個(gè)版本的指南或共識(shí)推出并不斷完善。中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)與消化病分會(huì)于2017年組織國(guó)內(nèi)專家，參考國(guó)外相關(guān)指南及近5年一些國(guó)內(nèi)外權(quán)威文獻(xiàn)的最新報(bào)道，制定了《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》（下面簡(jiǎn)稱指南）。為使其能被更好地理解并服務(wù)于臨床，本文就指南的主要推薦要點(diǎn)作一解讀。

1 關(guān)于腹水的診斷、分級(jí)與評(píng)估

引起腹水的原因很多，包括肝源性、心源性、血管源性、腎源性、營(yíng)養(yǎng)不良性以及結(jié)核性等[1]，但指南主要針對(duì)的是肝硬化引起的門脈高壓性腹水，對(duì)其他原因的腹水未作描述，這是因?yàn)樵谥委熢瓌t方面不盡相同，非門脈高壓性腹水如心源性、腎源性等的診治應(yīng)參考其他相應(yīng)?？茦?biāo)準(zhǔn)。

在病因診斷方面，指南僅對(duì)區(qū)分門脈高壓性和非門脈高壓性腹水作了推薦，檢測(cè)血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient, SAAG）有助于判斷腹水的性質(zhì)，對(duì)于既往無(wú)肝病史，初次就診的腹水患者的病因診斷有所幫助。另外，指南強(qiáng)調(diào)必須同日檢測(cè)血清和腹水蛋白。有文獻(xiàn)報(bào)道，SAAG的特異性和敏感性均優(yōu)于既往根據(jù)漏出液和滲出液來(lái)判斷腹水性質(zhì)的方法[2-3]，但實(shí)際應(yīng)用要結(jié)合患者的既往病史及臨床情況。指南同時(shí)推薦了腹腔穿刺檢查的重要性，對(duì)于新出現(xiàn)的腹水以及2、3級(jí)腹水患者，入院時(shí)應(yīng)做腹腔穿刺行常規(guī)腹水檢查，疑似感染者還要行腹水培養(yǎng)，包括需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，且要在床旁嚴(yán)格無(wú)菌操作的情況下留取標(biāo)本并立即送檢。值得注意的是，指南推薦培養(yǎng)應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素之前進(jìn)行，但患者在就診前已經(jīng)用過(guò)抗生素，而臨床又懷疑腹腔感染，仍要行細(xì)菌培養(yǎng)。而對(duì)腹水的分級(jí)評(píng)估，臨床醫(yī)生可根據(jù)超聲檢查結(jié)果和患者的查體情況大致作出判斷。

2 關(guān)于常規(guī)利尿劑的應(yīng)用

利尿是治療肝硬化腹水的基礎(chǔ)手段，常用袢利尿劑呋塞米和醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯。因?yàn)楦斡不顾颊哌h(yuǎn)端腎小管鈉重吸收增強(qiáng)主要與血中醛固酮濃度升高有關(guān)，因此，醛固酮拮抗劑是肝硬化腹水患者的治療首選。對(duì)于1級(jí)腹水患者，可單用螺內(nèi)酯，起始劑量為40 mg/d，根據(jù)尿量和腹水消退情況可聯(lián)合使用呋塞米，效果差者則逐漸加量。對(duì)于2、3級(jí)以上腹水患者，直接2藥聯(lián)合，起始劑量螺內(nèi)酯40～80 mg，呋塞米40 mg，如果效果不理想，可每3～5 d各加40 mg，但呋塞米最多不超過(guò)80 mg/d，螺內(nèi)酯不超過(guò)100 mg/d。利尿劑常規(guī)最大劑量上限與歐美指南推薦有所區(qū)別，歐美指南推薦的最大用量：螺內(nèi)酯400 mg/d，呋塞米160 mg/d[4]。指南推薦的利尿劑最大劑量較低是基于兩個(gè)方面的原因：一方面是根據(jù)臨床研究，呋塞米和螺內(nèi)酯劑量達(dá)到一定程度，不敏感者即使再加量，尿量也不會(huì)增加；另一方面，亞洲人在體質(zhì)等方面與歐美人有所不同。

關(guān)于呋塞米的給藥途徑，靜脈給藥效果優(yōu)于口服。另外，除呋塞米外，還可以用布美他尼、托拉塞米等其他袢利尿劑。

3 關(guān)于頑固性腹水

3.1 定義與歐美指南的區(qū)別 歐美指南推薦的頑固性腹水標(biāo)準(zhǔn)主要是給予強(qiáng)化利尿劑治療及限鈉至少1周無(wú)應(yīng)答反應(yīng)。強(qiáng)化利尿指利尿劑量螺內(nèi)酯達(dá)到400 mg/d，呋塞米160 mg/d。考慮到單純

3.2 關(guān)于頑固性腹水的藥物治療 頑固性腹水患者都對(duì)利尿劑反應(yīng)差。頑固性腹水的形成可能與內(nèi)臟血管擴(kuò)張，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過(guò)度激活有關(guān)。因此，藥物治療的重點(diǎn)應(yīng)該是針對(duì)患者病理生理特點(diǎn)，抑制血管擴(kuò)張，對(duì)抗過(guò)度激活的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。

高選擇性血管加壓素2型受體拮抗劑托伐普坦是治療頑固性腹水伴低鈉血癥的理想藥物。資料顯示，采用托伐普坦15 mg/d治療肝硬化腹水伴低鈉血癥的短期療效較好且安全[5]。因此，指南強(qiáng)烈推薦托伐普坦用于頑固性腹水伴低鈉血癥的治療。對(duì)于血清鈉正常的頑固性腹水也推薦使用，根據(jù)效果，可逐漸加量至60 mg/d，連續(xù)使用一般不超過(guò)30 d。

血管收縮藥物的應(yīng)用是基于內(nèi)臟血管擴(kuò)張是頑固性腹水形成的病理生理基礎(chǔ)。特利加壓素2～4 mg/d，被用于治療大量利尿劑無(wú)效的肝硬化頑固性腹水患者，67.5%有應(yīng)答，其中約35.0%腹水減少2級(jí)以上。因此，指南推薦特利加壓素用于頑固性腹水的治療，常規(guī)劑量1～2 mg/12 h，連續(xù)應(yīng)用5～7 d，大多數(shù)腹水患者都可得到改善。

低蛋白血癥是腹水形成的機(jī)制之一，主要是失代償期肝硬化患者肝臟合成白蛋白能力降低，導(dǎo)致血漿滲透壓下降。臨床研究也表明，補(bǔ)充白蛋白有利于腹水消退，并可維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。指南推薦人血白蛋白治療頑固性腹水，該治療可改善患者預(yù)后。推薦人血白蛋白劑量20～40 g/d，臨床具體應(yīng)用時(shí)可根據(jù)情況調(diào)整。

3.3 腹腔穿刺放腹水 腹腔穿刺放腹水可作為各種藥物治療均無(wú)效的頑固型腹水治療方法，可快速、有效緩解患者腹脹癥狀，可與利尿劑同時(shí)應(yīng)用。大量放腹水可減輕對(duì)腎血管的壓迫，從而提高腎小球?yàn)V過(guò)率，同時(shí)增強(qiáng)對(duì)利尿劑的敏感性。但大量腹腔穿刺放液后的常見(jiàn)并發(fā)癥是低血容量、腎損傷及大量放腹水后循環(huán)功能障礙。因此，指南推薦，大量放腹水時(shí)要靜脈補(bǔ)充白蛋白。但關(guān)于白蛋白的用量存在爭(zhēng)議，國(guó)外推薦每放1000 ml腹水，須補(bǔ)充白蛋白8 g。但有研究表明，半量的白蛋白也可以達(dá)到同樣的效果[6]。結(jié)合國(guó)內(nèi)具體情況，指南推薦劑量為每放1000 ml腹水，須補(bǔ)充白蛋白4 g且每次放腹水不多于5000 ml。

3.4 TIPS 經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（tansjugular以利尿劑最大劑量的療效作為惟一標(biāo)準(zhǔn)不甚全面，指南推薦的定義標(biāo)準(zhǔn)，除按照中國(guó)利尿劑最大劑量外，還包括了大量放腹水治療和因藥物不良反應(yīng)等問(wèn)題限制利尿劑加量的因素。lntrahepatic portosystemic stent,TIPS）是在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)肝靜脈與門靜脈間建立起人工分流通道，從而降低門脈壓力，減少或消除由于門脈高壓所致的食道靜脈曲張破裂出血、腹水等癥狀。并且通過(guò)降低門靜脈壓力減少腹水形成。對(duì)于無(wú)禁忌證且伴有食管靜脈重度以上曲張，有出血風(fēng)險(xiǎn)或曾發(fā)生過(guò)上消化道出血的患者尤為適合。以前觀點(diǎn)認(rèn)為，TIPS在控制腹水和減少出血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)增加了肝性腦病的發(fā)生率。但近年隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步及臨床實(shí)踐，進(jìn)行TIPS時(shí)選擇門靜脈左支可使分流量減少，大大降低肝性腦病的發(fā)生率。

4 關(guān)于SBP

SBP是在肝硬化合并腹水的基礎(chǔ)上發(fā)生的腹腔感染，肝硬化腹水患者住院時(shí)即應(yīng)行腹腔穿刺檢測(cè)。SBP發(fā)生率約27%，有 SBP病史的肝硬化患者 12個(gè)月內(nèi)SBP復(fù)發(fā)率高達(dá)40%～70%[7-8]。

4.1 SBP的診斷 對(duì)臨床出現(xiàn)典型的SBP表現(xiàn)如發(fā)熱、腹痛、腹瀉，查體有腹部壓痛、反跳痛等體征者，診斷并不困難。但多數(shù)SBP表現(xiàn)隱匿，容易漏診，致使延誤治療，感染逐漸嚴(yán)重出現(xiàn)頑固性腹水、休克、肝性腦病以及肝損害加重，甚至腎功能損害。

指南對(duì)不典型SBP的診斷作了推薦，即把臨床情況與腹水常規(guī)檢查相結(jié)合，如腹水多形核白細(xì)胞（polymorphonuclear, PMN）計(jì)數(shù)雖低于250/mm3，但有腹部疼痛、觸痛者也應(yīng)診斷，應(yīng)接受抗感染治療。腹腔穿刺行腹水常規(guī)檢查在SBP診斷中很重要，一方面這是診斷的依據(jù)，另一方面有可能通過(guò)培養(yǎng)取得病原學(xué)證據(jù)以指導(dǎo)治療。Zhu等[9]報(bào)道，體溫、腹部壓痛、外周血中性粒細(xì)胞百分比、總膽紅素、腹水PMN計(jì)數(shù) 5 個(gè)指標(biāo)聯(lián)合對(duì)早期篩查無(wú)癥狀SBP具有一定的應(yīng)用價(jià)值。關(guān)于這一點(diǎn)指南未作推薦，但臨床工作中可作參考。

4.2 SBP的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療 由于腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率不高，因此早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療對(duì)于SBP至關(guān)重要。對(duì)于社區(qū)獲得性 SBP，其病原大多數(shù)是大腸桿菌屬、屎腸球菌或糞腸球菌等腸道細(xì)菌易位感染，故經(jīng)驗(yàn)治療要覆蓋革蘭陰性腸桿菌和革蘭陽(yáng)性球菌，并盡可能選擇可以覆蓋厭氧菌的抗菌藥物。對(duì)于社區(qū)獲得性輕-中度感染者，指南推薦首選三代頭孢或喹諾酮類，但臨床實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍屑澳退幥闆r酌情選用才能真正體現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)治療。重度者可以應(yīng)用含有β- 內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等。院內(nèi)感染的SBP（入院48 h后

發(fā)生）多數(shù)對(duì)一般抗生素耐藥。研究發(fā)現(xiàn)：肝硬化院內(nèi)感染SBP患者隨機(jī)接受美羅培南聯(lián)合達(dá)托霉素比頭孢他啶更有效，院內(nèi)感染SBP經(jīng)驗(yàn)抗感染治療首選碳青霉烯類為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療，可顯著降低病死率[10-11]。根據(jù)這些文獻(xiàn)資料，指南推薦在醫(yī)院環(huán)境和/或近期應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的SBP患者，應(yīng)根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)或選擇以碳青酶烯類為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。但實(shí)際上對(duì)于無(wú)條件使用高級(jí)別抗生素，且耐藥率相對(duì)低的基層醫(yī)院也可根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)調(diào)查結(jié)果來(lái)選擇。

4.3 SBP的預(yù)防 腸道非吸收抗菌藥物利福昔明可廣譜、強(qiáng)效抑制腸道內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)，具有殺菌/抑菌、免疫調(diào)節(jié)和抗炎活性[12]，已被美國(guó) FDA 批準(zhǔn)治療肝性腦病，同時(shí)可減少內(nèi)毒素血癥和改善肝硬化患者的血流動(dòng)力學(xué)。指南推薦利福昔明可預(yù)防SBP反復(fù)發(fā)生。但臨床上對(duì)于一般腹水患者無(wú)須使用，僅對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)SBP的或同時(shí)有肝性腦病腹水患者。

5 關(guān)于HRS

5.1 HRS的診斷 指南在HRS的診斷中強(qiáng)調(diào)了急性腎損傷的概念。因?yàn)樵诟斡不颊咧杏泻艽蟊壤募毙阅I功能不全都是血容量不足、應(yīng)用腎毒性藥物或其他原因引起的，通過(guò)擴(kuò)容等治療手段可以恢復(fù)，HRS只是急性腎損傷中的一部分，但預(yù)后較差。在HRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，提出了動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血肌酐值，除肌酐升高達(dá)到一定值外，還要與基線水平比較。即48 h 內(nèi)血肌酐急性升高并超過(guò)基線水平的50%，并最終≥1.5 mg/dl（133 μmol/L）。關(guān)于基線血肌酐水平的確定一般指最近3個(gè)月的檢測(cè)值，如果檢測(cè)多次，則以最近一次作為基線，如果最近未檢測(cè)，以入院后第一次檢測(cè)值作為基線。HRS的分型與預(yù)后及非藥物治療方法的選擇有關(guān)。1型特點(diǎn)起病急、進(jìn)展快、腎功損害嚴(yán)重、病死率高，2型進(jìn)展相對(duì)緩慢，常伴有頑固性腹水，預(yù)后較1型好，對(duì)藥物的治療反應(yīng)也相對(duì)好。

5.2 HRS的藥物治療 無(wú)論1型還是2型HRS，特利加壓素聯(lián)合白蛋白都是首選的治療藥物，但2型患者的反應(yīng)比1型好。與治療頑固性腹水一樣，白蛋白的用量存在爭(zhēng)議。結(jié)合國(guó)內(nèi)情況，指南推薦的用量是20～40 g/d。特利加壓素起始劑量1 mg/4～6 h，可逐漸加量至2 mg/4 h。值得注意的是，特利加壓素一定要聯(lián)合白蛋白，單用效果差。出現(xiàn)HRS時(shí)使用常規(guī)利尿劑一般效果差，且可能加重腎損傷，一般不作常規(guī)推薦，但也并非禁忌。尿量少且伴低鈉血癥者可使用托伐普坦。

國(guó)外資料顯示，生長(zhǎng)抑素類似物、米多君、白蛋白3藥聯(lián)合也有類似特利加壓素聯(lián)合白蛋白的效果[13]，但國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道，因此指南未作推薦。僅有幾項(xiàng)隨機(jī)非對(duì)照研究是關(guān)于去甲腎上腺素聯(lián)合白蛋白治療1型或2型HRS[14]，國(guó)內(nèi)也是小樣本非隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果[15]，加之去甲腎上腺素只能深靜脈泵入，因此指南也未推薦，這和國(guó)外指南有所區(qū)別。

5.3 HRS的非藥物治療 如果藥物治療無(wú)效，無(wú)論1型或2型HRS患者，都應(yīng)該優(yōu)先選擇肝移植。其他非藥物治療手段都是肝移植之前的過(guò)渡。TIPS 可改善HRS 患者的腎功能，但肝硬化腹水患者如果出現(xiàn)1型HRS，一般病情較重，多數(shù)有TIPS治療的禁忌證。TIPS 能有效控制腹水，減輕門靜脈壓力，推薦用于藥物治療無(wú)效的2型HRS患者。腎臟替代治療包括血液透析、連續(xù)性靜脈血液濾過(guò)，僅僅用于出現(xiàn)高鉀血癥等嚴(yán)重情況的緊急搶救，臨床醫(yī)生決策時(shí)不應(yīng)將除肝移植之外的非藥物治療手段作為主要方法。

因?yàn)镠RS預(yù)后差，病死率高，因此早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防很重要。約20%的HRS患者都存在腹腔感染控制不佳的情況，頑固性腹水患者一旦發(fā)生SBP應(yīng)積極治療。此外，大量放腹水時(shí)注意補(bǔ)充白蛋白，對(duì)于食管靜脈曲張破裂出血的患者應(yīng)該監(jiān)測(cè)腎功。

總之，指南只是幫助臨床醫(yī)生在肝硬化合并腹水及其相關(guān)并發(fā)癥的診療和預(yù)防工作中做出合理決策的行業(yè)規(guī)范，并不是“金科玉律”，臨床應(yīng)用中千萬(wàn)不能生搬硬套，而要充分了解患者病情，根據(jù)患者的臨床情況，以指南為參考，制訂全面合理的個(gè)體化診療方案。

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Interpretation of Practice Guidelines on the Management of Ascites and Complications in Cirrhosis

LI Wen-gang
Department of Liver Oncology, Tumor Radiotherapy Center, 302 Military Hospital of China, Beijing 100039, China

In order to have a better understanding of the guidelines and ensure reasonable application in clinical practice, this paper focuses on the issues related to the diagnosis and evaluation of ascites, application of diuretic drugs, diagnosis and treatment of refractory ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome in the Practice Guidelines on the Management of Ascites and Complications in Cirrhosis.

liver cirrhosis; ascites; diagnosis; therapy; guidelines

100039 北京，解放軍第三〇二醫(yī)院腫瘤放療中心肝臟腫瘤科（李文剛）

R575.2

A

1007-8134(2017)05-XVII-04

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.05.002

（2017-09-21收稿 2017-10-24修回）

（本文編輯 張?jiān)戚x）