王澍琴，王學(xué)玲， 王嵐， 呂豐斌，靳文龍，侯秋霞

（1.山西醫(yī)科大學(xué)汾陽(yáng)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)系消化教研室，山西 汾陽(yáng) 032200； 2.山西省汾陽(yáng)醫(yī)院 消化科，山西 汾陽(yáng)032200）

短期內(nèi)過(guò)度進(jìn)食油膩食物、酗酒以及暴飲暴食，均為急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的誘因，胰腺腺管開(kāi)口阻塞造成外分泌液體難以排出，誘導(dǎo)胰腺分泌液中的蛋白質(zhì)消化酶胰蛋白酶、胰脂肪酶等的激活，損傷胰腺組織。臨床上可表現(xiàn)為明顯的上腹或者劍突下劇痛，呈持續(xù)性脹痛，重癥胰腺炎患者可因?yàn)楦共恐車(chē)は鲁鲅叨纬蒰rey turner斑[1-2]。通過(guò)對(duì)癥處理如抑制胰酶分泌、胃酸分泌、解痙止痛、早期使用抗生素等，對(duì)于雖有局限性區(qū)域性胰腺壞死、滲出，而無(wú)感染而全身中毒癥狀不十分嚴(yán)重的患者效果較為理想[3-4]，臨床上AP的診療難點(diǎn)在于疾病的早期診斷，AP的診斷診斷陽(yáng)性率較低，誤診率較高。然而對(duì)于AP的預(yù)后判斷的指標(biāo)仍然缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）等的遠(yuǎn)期評(píng)估效果具有明顯的局限性。血漿中中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（neutropil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）首先在慢性腸道炎癥性疾病中表達(dá)，并認(rèn)為相比于傳統(tǒng)的炎癥性指標(biāo)，其在炎癥性疾病的早期即可出現(xiàn)顯著的變化，靈敏度相對(duì)較高。本研究重在檢測(cè)分析AP患者外周血血漿中中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）的動(dòng)態(tài)變化，并初步探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的117例AP患者，依據(jù)病情分為急性輕癥胰腺炎（輕癥組）60例，急性重癥胰腺炎（重癥組）57例，同時(shí)選取本院體檢中心收集的健康自愿者60例作為健康組。輕癥組60例，其中男3 4例，女2 6例；年齡2 7～6 5歲，平均年齡（43.2±12.9）歲；急性生理與慢性健康（APACHE II）評(píng)分（5.11±2.40）分。重癥組57例，其中男30例，女27例；年齡23～62歲，平均年齡（41.9±13.0）歲； APACHE II評(píng)分（13.26±3.17）分。健康組60例研究對(duì)象，其中男33例，女27例；年齡25～65歲，平均年齡（42.6±12.4）歲。三組研究對(duì)象的年齡、性別等基線資料構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴ AP患者的診斷依據(jù)2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組制定的AP臨床診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]。包括：臨床上表現(xiàn)為急性或者慢性的腹痛，伴有血清淀粉酶活性增高大于正常值的3倍，影像學(xué)檢查提示胰腺出現(xiàn)有或者無(wú)的變化，排除其他疾病，可合并有其他器官功能障礙，少數(shù)病例血清淀粉酶輕度上升或者正常，并依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)分為急性輕癥胰腺炎60例，急性重癥胰腺57例；⑵ 患者在入院前均未接受任何其他治療措施，入院后在本院接受治療，未轉(zhuǎn)院；⑶ 本研究取得患者的知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴ 合并消化系統(tǒng)腫瘤、全身急慢性感染性疾病的患者；⑵ 診斷不明確的患者。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察指標(biāo)檢測(cè) 比較輕癥組、重癥組和健康組入院第1、3、7天的外周血抵抗素、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、NGAL、血淀粉酶、降鈣素PCT的變化情況；對(duì)比輕癥組、重癥組入院第1、3、7天APACHE II評(píng)分，對(duì)比輕癥組、重癥組入院第1、7天的Balthazar CT評(píng)分變化差異。

1.3.2 檢測(cè)方法 患者于入院當(dāng)時(shí)采肘靜脈血，2 mL 血樣在室溫下靜置 30min 后，4 000r/min離心10min分離血清，將血清置于Eppendorf管中，-80℃超低溫冰箱保存，避免反復(fù)凍融，為減小批間誤差和測(cè)量誤差，全部標(biāo)本采集完成后一次性成批檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、NGAL、血淀粉酶、PCT的變化情況。免疫放射試劑盒購(gòu)自北京佳科生物技術(shù)公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計(jì)在專業(yè)軟件SAS 9.0軟件包中處理，計(jì)量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，重復(fù)設(shè)計(jì)的計(jì)量資料組間比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析法；兩組間比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson線性相關(guān)分析法；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組研究對(duì)象的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化情況

在入院后第1、3、7天重癥組患者的外周血抵抗素、hs-CRP、NGAL、血淀粉酶、PCT均明顯高于輕癥組和健康組（P＜0.05）；輕癥組患者入院后第1、3天的外周血抵抗素、hs-CRP、NGAL、血淀粉酶、PCT明顯高于健康組（P＜0.05）；輕癥組患者入院后第7天的血淀粉酶、PCT測(cè)定值明顯高于健康組（P＜0.05）（表1）。

2.2 AP患者的APACHE II評(píng)分變化

重癥組患者的APACHE II評(píng)分在入院后第1、3、7天均顯著高于輕癥組患者（P＜0.05）（表2）。

2.3 AP患者的Balthazar CT評(píng)分變化

重癥組患者的Balthazar CT評(píng)分在入院后第1、7天均顯著的高于輕癥組患者（P＜0.05）（表3）。

2.4 AP患者的NGAL與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析

以患者入院后第1天的數(shù)據(jù)經(jīng)相關(guān)分析，AP患者外周血NGAL水平與其外周血抵抗素、hs-CRP、PCT、PACHE II評(píng)分、Balthazar CT評(píng)分均呈顯著的正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），AP患者外周血NGAL水平與血淀粉酶水平無(wú)關(guān)（P＞0.05）（表4）。

表1 各組研究對(duì)象的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化情況（±s）

表1 各組研究對(duì)象的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化情況（±s）

注： 1）與健康組比較，P＜0.05；2）與輕癥組同時(shí)間點(diǎn)比較，P＜0.05

指標(biāo) 輕癥組 重癥組 健康組 F/P組間 時(shí)間 交互抵抗素（μg/L）第 1 天 27.15±3.841) 59.38±6.721),2) 14.05±2.26第 3天 30.56±4.081) 62.41±7.031),2) — 59.004/0.000 72.816/0.000 33.002/0.000第 7天 14.29±2.73 28.50±5.921),2) —hs-CRP（mg/L）第 1 天 23.54±2.961) 120.51±31.861),2) 2.79±0.84第 3天 27.81±3.261) 133.95±37.961),2) — 92.116/0.000 117.085/0.000 61.302/0.000第 7天 2.47±1.25 37.95±7.291),2) —NGAL（nmol/L）第 1 天 6.23±1.951) 14.48±3.291),2) 1.98±0.64第 3天 8.39±2.701) 17.93±4.921),2) — 55.104/0.000 63.384/0.000 31.957/0.000第 7天 2.03±0.85 5.39±2.071),2) —血淀粉酶（U/L）第 1 天 630.75±284.171) 905.68±329.851),2) 65.38±28.33第3天 663.29±294.471)1 104.37±357.911),2) — 83.309/0.000 104.400/0.000 56.727/0.000第 7天 134.58±69.411) 358.97±120.461),2) —PCT（mg/L）第 1 天 0.784±0.3161) 2.093±0.9421),2) 0.236±0.095第3天 0.928±0.3311) 11.385±2.7761),2) — 73.381/0.000 89.162/0.000 49.117/0.000第 7天 0.321±0.1891) 3.085±1.2171),2) —

表2 AP患者的APACHE II評(píng)分變化（±s，分）

表2 AP患者的APACHE II評(píng)分變化（±s，分）

注：1）與輕癥組同時(shí)間點(diǎn)比較，P＜0.05

組別 n 第1天 第3天 第7天輕癥組 60 5.11±2.40 4.26±2.25 3.50±1.75重癥組 57 13.26±3.171) 9.37±2.911) 6.14±2.471)

表3 AP患者的Balthazar CT評(píng)分變化（±s，分）

表3 AP患者的Balthazar CT評(píng)分變化（±s，分）

注：1）與輕癥組比較，P＜0.05

表4 AP患者的NGAL與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討 論

AP的臨床治療主要包括內(nèi)科以及外科手術(shù)治療，現(xiàn)階段一般主張對(duì)于無(wú)明顯感染的AP患者早期進(jìn)行抗感染、解痙以及抑制胰酶分泌的治療，往往可以取得較為理想的臨床預(yù)后。然而仍然存在15%左右的AP患者可發(fā)展為重癥胰腺炎而并發(fā)多器官功能衰竭[6-9]。AP的病理生理機(jī)制較為復(fù)雜，胰腺組織內(nèi)外漏的胰蛋白酶以及胰脂肪酶等外分泌酶的誘導(dǎo)激活，可活化下游胰酶進(jìn)行損傷自身胰腺組織，胰管的損傷可進(jìn)一步促進(jìn)胰酶的釋放，導(dǎo)致惡性循環(huán)[10-12]。隨著對(duì)于重癥AP合并腎臟、肺等的器官衰竭機(jī)制的研究，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞炎癥因子介導(dǎo)的級(jí)聯(lián)式瀑布式下游炎癥因子的激活，在胰腺局部新生血管的形成以及腺管的再生過(guò)程中發(fā)揮了重要調(diào)控作用[13-15]。臨床上現(xiàn)階段主要的AP治療預(yù)后指標(biāo)包括PCT、AP病理生理評(píng)分以及CT影像學(xué)評(píng)分等，APACHE II評(píng)分過(guò)程較長(zhǎng)，對(duì)于AP患者的病情變化的反應(yīng)能力不足，而影像學(xué)評(píng)分雖然可以反應(yīng)胰腺損傷的范圍，但往往與患者的病情無(wú)明顯相關(guān)性，特別是對(duì)于SAP患者的病情評(píng)估價(jià)值較低[16-18]，而細(xì)胞損傷性炎癥因子如腫瘤壞死因子以及白細(xì)胞介素6的特異性較低，IL-6在AP發(fā)作24 h后才明顯升高，而TNF等對(duì)于預(yù)測(cè)AP的臨床價(jià)值的分析報(bào)道較少，潛在臨床評(píng)估價(jià)值不清。NGAL是lipocalin的一種，最初是在激活中性粒細(xì)胞中被發(fā)現(xiàn)的一種小分子量分泌性蛋白，研究[19]表明，NGAL參與到了脂質(zhì)損傷、過(guò)氧化自由基損傷等過(guò)程，本次研究將初步探討其在AP中的變化。

外周血抵抗素、hs-CRP、血淀粉酶、PCT是反應(yīng)病情變化嚴(yán)重程度的指標(biāo)，筆者發(fā)現(xiàn)重癥組1周內(nèi)不同觀察節(jié)點(diǎn)的相關(guān)AP指標(biāo)均顯著的高于輕癥組和健康組，而輕癥AP的抵抗素、hs-CRP、血淀粉酶、PCT明顯高于正常組；hs-CRP反應(yīng)了AP胰腺組織損傷、腹膜刺激損傷以及炎癥的程度，能在一定程度上反應(yīng)胰腺損傷導(dǎo)致的機(jī)體級(jí)聯(lián)式炎癥反應(yīng)，重癥組、輕癥組以及正常組的hs-CRP呈現(xiàn)出了下降的趨勢(shì)，而血淀粉酶以及PCT雖然與患者的病情程度不完全一致，但對(duì)于早期反應(yīng)患者的癥狀以及預(yù)后具有一定的價(jià)值，重癥AP患者相關(guān)指標(biāo)的改變提示了其預(yù)后往往不佳。Cai等[20-21]分析了本地區(qū)34例小樣本量的胰腺炎患者的外周血清以及腹腔液體中的NGAL的變化，發(fā)現(xiàn)急性AP患者血漿NGAI濃度明顯高于正常以及慢性組，并通過(guò)動(dòng)物建模證實(shí)了這一現(xiàn)象，模型大鼠血漿NGAL在胰腺損傷早期即持續(xù)顯著地上升。本研究發(fā)現(xiàn)，重癥組患者術(shù)后第1天NGAL即上升至（14.48±3.29）μmmol/l，第2天上升至最高水平，達(dá)（17.93±4.92）μmmol/l，提示發(fā)病48 h內(nèi)胰腺組織的損傷可能較為嚴(yán)重，而72 h后NGAL開(kāi)始下降。胰腺組織的壞死以及間質(zhì)成分在炎癥因子如TNF以及脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物的作用下，促進(jìn)了部分中性粒細(xì)胞以及脂肪細(xì)胞釋放NGAL。釋放的NGAL具有強(qiáng)大的功能，除了作為載脂家族成員具有結(jié)合并運(yùn)輸疏水性小分子的功能外，還參與到了局部胰腺組織炎癥破壞、免疫應(yīng)答、CD4T淋巴細(xì)胞趨化作用等過(guò)程。本研究中重癥組患者的APACHE II評(píng)分在入院后第1、3、7天均顯著的高于輕癥組患者，而影像學(xué)表現(xiàn)Balthazar CT在入院后1周內(nèi)不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)也提示了不同的胰腺組織損傷程度，AP患者外周血NGAL水平與其外周血抵抗素、hs-CRP、PCT、PACHE II評(píng)分、Balthazar CT評(píng)分均呈顯著的正相關(guān)關(guān)系，提示了NGAL在評(píng)估AP患者病情嚴(yán)重程度方面的臨床價(jià)值，這提示臨床上可以通過(guò)NGAL水平的變化，進(jìn)而綜合性評(píng)估AP患者的生理病理病情變化，為疾病的臨床預(yù)后評(píng)估提供血清學(xué)參考，同時(shí)其機(jī)制主要考慮與NGAL水平的表達(dá)變化對(duì)于患者胰腺組織上皮細(xì)胞自身消化功能的影響有關(guān)。

綜上，NGAL與AP患者病情嚴(yán)重程度具有顯著的關(guān)系，是臨床治療重要的參考指標(biāo)，NGAL可以作為臨床上AP內(nèi)科治療后的臨床轉(zhuǎn)歸以及AP的早期診斷的潛在參考指標(biāo)。

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