蔡舟，王憲偉，黃建華，劉光強(qiáng)，王偉，王志明

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 普通外科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

隨著經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平的發(fā)展，靜脈曲張?jiān)絹?lái)越受到重視，目前治療靜脈曲張的傳統(tǒng)方法也多各有特點(diǎn)，如內(nèi)翻抽剝、外翻抽剝、點(diǎn)式抽剝、分段抽剝、膝上抽剝及單純的大隱靜脈高位結(jié)扎等。其中內(nèi)翻抽剝可以從近心端開(kāi)始往遠(yuǎn)心端抽剝[1-2]，也可以從遠(yuǎn)心端開(kāi)始往近心端抽剝[2-3]，目前關(guān)于兩者的療效比較的研究較少。因此，本中心總結(jié)了2010—2014年在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院行內(nèi)翻抽剝加點(diǎn)式抽剝治療大隱靜脈曲張的患者511例，并根據(jù)其內(nèi)翻抽剝方向的不同，定義將從內(nèi)踝附近開(kāi)始（遠(yuǎn)心端）抽剝至隱股交界處（近心端）的抽剝方式命名為順行抽剝[2,4]。同理，從隱股交界處（近心端）開(kāi)始抽剝至內(nèi)踝附近（遠(yuǎn)心端）的抽剝方式為逆行抽剝[2]，分析不同抽剝方向?qū)颊咝g(shù)中術(shù)后的影響及預(yù)后，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012—2014 年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院總共完成大隱靜脈高位結(jié)扎+內(nèi)翻抽剝+點(diǎn)狀抽剝511例，其中采用順行抽剝2 3 4例（順行組），逆行抽剝2 7 7例（逆行組）。順行組：男1 0 3例，女131例；年齡39～74歲，平均（52.6±5.1）歲；病程5～2 1年，平均（1 0.8±4.3）年。逆行組：男1 1 4例，女1 6 3例；年齡3 6～7 2歲，平均（5 6.2±5.3）歲；病程5～2 5年，平均（9.6±6.7）年。兩組CEAP分級(jí)[5]情況見(jiàn)表1。兩組患者術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查[6-7]，且性別、年齡、CEAP分級(jí)[5]等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的靜脈曲張病史，靜脈曲張明顯（C3～C6級(jí)）。下肢大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)提示大隱靜脈瓣膜功能不全，下肢深靜脈通暢試驗(yàn)提示深靜脈通暢。合并下肢腫脹或有單側(cè)下肢腫脹病史者行下肢筋脈造影[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)前B超檢查排除深靜脈血栓、深靜脈閉塞、KliPPel-Trenaunay綜合征、深靜脈返流、髂靜脈卡壓綜合征等深靜脈疾病[8]；

表1 兩組患者CEAP分級(jí)構(gòu)成[n（%）]Table 1 Constitutions of the CEAP grades in the two groups of patients [n (%)]

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間：從皮膚切開(kāi)開(kāi)始計(jì)時(shí)至皮膚縫合結(jié)束；術(shù)中出血量，術(shù)后血腫情況，隱神經(jīng)損傷情況（小腿內(nèi)踝區(qū)皮膚麻木感）[9-10]，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后深靜脈血栓形成[11]，靜脈曲張復(fù)發(fā)基于以下檢查：彩色多普勒超聲檢查和下肢靜脈造影，Valsalva試驗(yàn)觀察下肢靜脈血液反流程度[12-13]。

1.4 手術(shù)方法

術(shù)前讓患者取站立位，水性標(biāo)記筆標(biāo)記曲張明顯部位，包括各屬支及血栓部位。取卵圓窩處2 cm小切口，鈍性分離暴露大隱靜脈主干，距隱-股靜脈約0.5 cm處將大隱靜脈主干切斷，近端進(jìn)行結(jié)扎并縫扎，遠(yuǎn)端備用。再取內(nèi)踝前1.5 cm處8 mm小切口，切斷大隱靜脈起始端，遠(yuǎn)端結(jié)扎，兩組均從近端順行插入法國(guó)God-line抽剝導(dǎo)管，導(dǎo)管貫穿整個(gè)大隱靜脈，逆行組將導(dǎo)管中段抽剝器固定于隱股交界處?kù)o脈斷端（圖1A），從隱股交界處往遠(yuǎn)心端牽拉抽剝導(dǎo)管；順行組將導(dǎo)管中段抽剝器固定于內(nèi)踝處?kù)o脈斷端（圖1B），從內(nèi)踝處往近心端牽拉抽剝導(dǎo)管。中途斷裂者加行斷裂處小切口繼續(xù)完成抽剝，直至整條靜脈完整抽出。另于靜脈曲張明顯屬支處做5～8 mm小切口，抽剝曲張明顯的屬支。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎至傷口愈合。

圖1 抽剝器固定方式 A：逆行抽剝；B：順行抽剝Figure 1 Modes of vein stripper fi xation A: Retrograde stripping ; B: Anterograde stripping

1.5 術(shù)中及術(shù)后相關(guān)處理

插入導(dǎo)管時(shí)，需要用肝素水潤(rùn)濕導(dǎo)管（250 mL生理鹽水+25 mg肝素）。術(shù)后建議低分子肝素抗凝治療1周防止深靜脈血栓形成[14-15]。傷口愈合后改穿彈力襪半年至1年。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中結(jié)果及術(shù)后住院時(shí)間

順行組與逆行組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口個(gè)數(shù)以及術(shù)后住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)及住院時(shí)間比較（±s）Table 2 Comparison of the intraoperative variables and length of postoperative hospitalization between the two groups of patients (±s)

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)及住院時(shí)間比較（±s）Table 2 Comparison of the intraoperative variables and length of postoperative hospitalization between the two groups of patients (±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中失血量（mL） 切口個(gè)數(shù) 術(shù)后住院時(shí)間（d）順行組 234 32.6±4.4 22.7±6.4 3.8±0.8 2.56±1.7逆行組 277 34.1±5.1 23.5±5.7 4.1±0.7 2.81±1.6 t -2.733 -2.269 -3.511 -2.044 P 0.11 0.08 0.23 0.31

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

順行組與逆行組術(shù)后血腫、深靜脈血栓形成發(fā)生率、總并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；但順行組的隱神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯低于逆行組（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者的術(shù)后總并發(fā)癥情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of the postoperative complications [n(%)]

2.3 術(shù)后隨訪情況

有12例慢性潰瘍形成患者，潰瘍面積減小，1例行植皮手術(shù)（郵票皮）后治愈。逆行組平均術(shù)后潰瘍愈合時(shí)間（48.5±10.4）d，順行組平均術(shù)后潰瘍愈合時(shí)間（54±14.6）d，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.77，P＞0.05）。

對(duì)482例患者進(jìn)行了1～3年的門(mén)診及或電話隨訪，其中隨訪率81.74%，失訪率18.26%。數(shù)據(jù)顯示，順行組與逆行組患者術(shù)后酸脹感發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā)率明顯低于逆行組（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者術(shù)后酸脹感及靜脈曲張復(fù)發(fā)情況比較（%）Table 4 Comparison of the leg acid bilges and recurrence of varicose veins in the two groups of patients (%)

3 討 論

大隱靜脈曲張為我國(guó)的常見(jiàn)病及多發(fā)病，特別是在農(nóng)村地區(qū)，許多患者往往是因皮膚潰爛或血栓形成而就診[16]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于大隱靜脈曲張的治療方式多種多樣，包括傳統(tǒng)手術(shù)、液體或泡沫硬化、射頻、激光、彈力襪保守治療等[17]。隨著治療方式的多樣化及多元化，許多學(xué)者提出許多創(chuàng)新的治療方法，但有循證醫(yī)學(xué)資料證實(shí)，外科手術(shù)仍是治療大隱靜脈曲張的首選方法[9]。大隱靜脈抽剝?yōu)閭鹘y(tǒng)的手術(shù)方法，有學(xué)者[18-20]對(duì)其進(jìn)行了改進(jìn)。該手術(shù)由于創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，適應(yīng)范圍廣而得到廣泛運(yùn)用。我科根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)其治療方法做了進(jìn)一步細(xì)化處理。

以上結(jié)果提示，順行抽剝與逆行抽剝兩者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均切口個(gè)數(shù)及術(shù)后住院時(shí)間上沒(méi)有明顯差異，說(shuō)明兩組在技術(shù)難度方面沒(méi)有明顯差異。但術(shù)后并發(fā)癥情況的比較提示順行抽剝的效果明顯優(yōu)于逆行抽剝。筆者考慮其原因可能如下：首先順行抽剝時(shí)，其抽剝方向朝向近心端，而靜脈屬支的分布方向也是如此，其對(duì)周圍組織的破壞較逆向剝離小。其次順行抽剝時(shí)，每次需要?jiǎng)冸x的分支血管，僅僅是剝離器周圍的2～3支屬支，而逆式剝離時(shí)，需要同時(shí)扯動(dòng)所有屬支血管，故而順行抽剝比較容易。第三由于順行抽剝時(shí)用力僅牽扯抽剝器周圍的屬支，故而創(chuàng)傷更小，對(duì)隱神經(jīng)的影響更小，術(shù)后發(fā)生皮下水腫、疼痛等的幾率更小，患者及家屬更加容易接受，術(shù)后糾紛更少。

手術(shù)治療下肢靜脈曲張，皮神經(jīng)損傷的發(fā)生率高達(dá)6%～53%[3,21-22]，而本研究入組患者發(fā)生隱神經(jīng)損傷并發(fā)癥比例極低，主要是因?yàn)閮?nèi)翻式抽剝對(duì)于完整剝脫大隱靜脈患者損傷小；其次，點(diǎn)式抽剝時(shí)盡量避開(kāi)腘靜脈血管叢周圍及大隱靜脈主干，仔細(xì)分離需要點(diǎn)式抽剝的血管，做到只抽剝血管；第三，盡量減少剝離子的運(yùn)用，從而減輕對(duì)隱神經(jīng)的損傷。

大隱靜脈曲張術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥主要是下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞[23-24]。Wang等[25]的研究結(jié)果顯示低分子肝素能夠預(yù)防術(shù)后DVT形成。本研究提示順行插管組深靜脈血栓發(fā)生率稍高于逆行插管組，兩者無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮術(shù)中肝素化處理導(dǎo)管及術(shù)后抗凝治療有一定的作用。

靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因有：殘端過(guò)長(zhǎng)、大隱靜脈部分再通或完整存在、大隱靜脈主干部分殘留、小隱靜脈曲張、髂靜脈壓迫等[26]。本研究中兩組術(shù)后患者遠(yuǎn)期靜脈曲張復(fù)發(fā)比例均較低，取得了比較好的效果，兩者復(fù)發(fā)情況有明顯差異，目前兩者差異原因不明。 考慮可能與以下因素有關(guān)：⑴ 順行抽剝術(shù)后將買抽剝較完整；⑵ 順行抽剝術(shù)后主干殘留可能更少；⑶ 順行組小隱靜脈抽剝更徹底；因本研究屬于回顧性研究，病例材料缺乏相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)，其具體原因需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，對(duì)于內(nèi)翻抽剝治療大隱靜脈曲張，順行抽剝治療療效優(yōu)于逆行抽剝治療。

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