孫鳴宇， 王祖祿， 梁 明， 楊桂棠， 金志清， 陳 蕾， 鄭金爍， 曹立仁

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科 全軍心血管病研究所，遼寧 沈陽(yáng) 110016

·心血管病·

房顫冷凍球囊消融術(shù)中應(yīng)用咪達(dá)唑侖及芬太尼深度鎮(zhèn)靜療效與安全性觀察

孫鳴宇， 王祖祿， 梁 明， 楊桂棠， 金志清， 陳 蕾， 鄭金爍， 曹立仁

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科 全軍心血管病研究所，遼寧 沈陽(yáng) 110016

目的總結(jié)冷凍球囊消融(CBA)治療心房顫動(dòng)(房顫)術(shù)中應(yīng)用咪達(dá)唑侖及芬太尼深度鎮(zhèn)靜的療效及安全性。方法回顧性分析沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院2017年1—9月行CBA并應(yīng)用咪達(dá)唑侖及芬太尼深度鎮(zhèn)靜的138例房顫患者的臨床資料，分析咪達(dá)唑侖及枸櫞酸芬太尼的鎮(zhèn)靜效果。結(jié)果192例行CBA治療房顫的患者中，138例術(shù)中應(yīng)用咪達(dá)唑侖及枸櫞酸芬太尼深度鎮(zhèn)靜，達(dá)到理想深度鎮(zhèn)靜效果者占73.9%(102/138)。從給藥到深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí)間10～30 min，平均(18.7±6.9)min。18.8%(26/138)患者術(shù)中出現(xiàn)疼痛癥狀，適當(dāng)追加藥物泵入后癥狀緩解。2.9%(4/138)患者血氧飽和度下降至88%～95%，經(jīng)插入口咽管、提高吸氧濃度后血氧飽和度升至95%以上。2.2%(3/138)患者深度鎮(zhèn)靜后血壓下降，降低藥物泵入速度5～10 ml/h后血壓升至正常。結(jié)論CBA治療房顫時(shí)，應(yīng)用咪達(dá)唑侖及芬太尼深度鎮(zhèn)靜，可以使多數(shù)患者達(dá)到較理想的鎮(zhèn)靜效果，無(wú)深度鎮(zhèn)靜相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。該方法安全有效，可減輕患者術(shù)中疼痛不適，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

冷凍球囊消融； 心房顫動(dòng)； 咪達(dá)唑侖； 芬太尼

導(dǎo)管消融隔離肺靜脈是心房顫動(dòng)(房顫)節(jié)律控制的重要方法之一，冷凍球囊消融(cryoballoon ablation，CBA)和射頻消融(radiofrequency ablation，RFCA)是目前導(dǎo)管消融治療房顫的主要方法。RFCA手術(shù)存在一些不足，如操作復(fù)雜、肺靜脈狹窄發(fā)生率較高[1]、血栓栓塞的發(fā)生率較高[2-3]、疼痛明顯，患者常難以耐受。CBA是有效治療房顫的新技術(shù)，其因較好的有效性和安全性而越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床[4]。但CBA術(shù)中仍可因低溫導(dǎo)致頭痛、胸痛等不良反應(yīng)。關(guān)于房顫CBA術(shù)中深度鎮(zhèn)靜的研究鮮有報(bào)道。本研究旨在總結(jié)CBA治療房顫術(shù)中應(yīng)用咪達(dá)唑侖及枸櫞酸芬太尼深度鎮(zhèn)靜的療效及安全性，以期減少患者痛苦，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院2017年1—9月行CBA的192例房顫患者的臨床資料。所有患者入院后均常規(guī)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查、肺靜脈CT三維重建，排除器質(zhì)性心臟病或甲狀腺功能亢進(jìn)等其他疾病引起的房顫。術(shù)前抗凝(新型口服抗凝藥、華法林)5～7 d，CBA當(dāng)日停用。

1.2 術(shù)中深度鎮(zhèn)靜方法 術(shù)前12 h禁食水。術(shù)中應(yīng)用咪達(dá)唑侖及枸櫞酸芬太尼持續(xù)靜脈泵入以使患者深度鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛。連續(xù)監(jiān)測(cè)外周動(dòng)脈血壓、心率及血氧飽和度。鼻導(dǎo)管吸氧 2～5 L/min，咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)常規(guī)用量0.10～0.15 mg/kg，枸櫞酸芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)常規(guī)用量0.001～0.002 mg/kg。我院根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，以50 ml生理鹽水+芬太尼0.5 mg+咪達(dá)唑侖10～30 mg(體質(zhì)量<60 kg者加10 mg；60～70 kg者加20 mg；>70 kg者加30 mg)，10～20 ml/h泵入。根據(jù)血壓及深度鎮(zhèn)靜效果調(diào)整泵入速度。預(yù)測(cè)穿刺房間隔前15～20 min給藥，預(yù)測(cè)手術(shù)結(jié)束前15～20 min停藥。理想深度鎮(zhèn)靜的標(biāo)準(zhǔn)：患者意識(shí)及疼痛反應(yīng)消失，但生命體征穩(wěn)定，不需要呼吸及循環(huán)支持。直流電復(fù)律前的深度鎮(zhèn)靜標(biāo)準(zhǔn)為患者入睡、睫毛反射消失。患者術(shù)中發(fā)生躁動(dòng)或主訴疼痛或電復(fù)律前，如血壓及血氧飽和度正常，可靜脈推注上述藥物0.5～1.0 ml。手術(shù)結(jié)束時(shí)如患者仍未清醒，可予氟馬西尼0.5 mg靜推逆轉(zhuǎn)咪達(dá)唑侖所致的鎮(zhèn)靜作用。

1.3 CBA方法 經(jīng)右頸內(nèi)靜脈(或左鎖骨下靜脈或左股靜脈)、右股靜脈途徑分別置入冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管及4極電極導(dǎo)管；經(jīng)右股靜脈途徑成功穿刺房間隔后，靜脈內(nèi)推注普通肝素(100 U/kg)，每隔30 min檢測(cè)活化凝血時(shí)間(active clotting time，ACT)，調(diào)整肝素用量，維持ACT在250～350 s之間。經(jīng)15 F Flex Cath可調(diào)彎鞘管推送帶有Achieve電極的冷凍球囊至左心房。通常按照左上肺靜脈(left superior pulmonary vein，LSPV)、左下肺靜脈(left inferior pulmonary vein，LIPV)、右上肺靜脈(right superior pulmonary vein，RSPV)及右下肺靜脈(right inferior pulmonary vein，RIPV)的順序?qū)chieve電極送入靶肺靜脈，冷凍球囊完全封堵后行冷凍消融。冷凍左側(cè)肺靜脈時(shí)，4極電極導(dǎo)管置入右心室，以600～1 000 ms準(zhǔn)備起搏以預(yù)防迷走神經(jīng)反射。冷凍右側(cè)肺靜脈時(shí)，進(jìn)行膈神經(jīng)監(jiān)測(cè)。Achieve電極導(dǎo)管記錄冷凍消融前后肺靜脈電位，消融終點(diǎn)為全部肺靜脈電隔離。冷凍消融后無(wú)法達(dá)到電隔離的靶肺靜脈，應(yīng)用RFCA導(dǎo)管補(bǔ)點(diǎn)消融。典型心房撲動(dòng)(房撲)患者行右房峽部線性消融。仍不能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律者，予藥物或直流電復(fù)律。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后所有患者均嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心率、心律、血壓。術(shù)后至少口服抗凝藥物2～3個(gè)月，并根據(jù)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)(CHADS2-VASc評(píng)分)決定是否繼續(xù)服用。服用抗心律失常藥物2～3個(gè)月，如無(wú)房顫復(fù)發(fā)，可停用。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 192例行CBA治療房顫的患者中，138例術(shù)中應(yīng)用咪達(dá)唑侖及枸櫞酸芬太尼深度鎮(zhèn)靜?；颊吣挲g30～77歲，平均年齡(58.7±11.9)歲；男性93例(67.4%)；陣發(fā)性房顫99例(71.7%)，持續(xù)性房顫39例(28.3%)；病程1～180個(gè)月，平均病程(35.3±37.8)個(gè)月。心臟超聲示，左房?jī)?nèi)徑28～53 mm，平均(36.9±5.3)mm；左室內(nèi)徑38～58 mm，平均(47.1±4.4)mm；射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)為(0.58±0.16)。

2.2 CBA術(shù)中深度鎮(zhèn)靜效果及安全性 達(dá)到理想深度鎮(zhèn)靜效果的患者占73.9%(102/138)。從給藥到深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí)間為10～30 min，平均(18.7±6.9)min；術(shù)中平均血壓(129.5±15.6)/(80.1±13.1)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；平均血氧飽和度(98.2%±1.6%)。18.8%(26/138)患者術(shù)中出現(xiàn)疼痛癥狀，其中，頭痛18例，胸痛3例，頭痛合并胸痛5例。5.1%(7/138)患者因疼痛出現(xiàn)肢體移動(dòng)，適當(dāng)追加藥物泵入劑量后癥狀緩解。2.9%(4/138)患者睡眠中出現(xiàn)睡眠呼吸暫停癥狀，血氧飽和度下降至88%～95%，經(jīng)插入口咽管，提高吸氧濃度至5 L/min后，血氧飽和度升至95%以上。6.5%(9/138)患者出現(xiàn)咳嗽，與Achieve電極進(jìn)入肺靜脈過(guò)深刺激有關(guān)，調(diào)整電極后癥狀消失。2.2%(3/138)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，予胃復(fù)安肌肉注射后癥狀緩解并消失。30.4%(42/138)患者發(fā)生迷走神經(jīng)反射，其中，37例發(fā)生于LSPV冷凍復(fù)溫過(guò)程中，5例發(fā)生于LIPV冷凍復(fù)溫過(guò)程中；9例發(fā)生較嚴(yán)重迷走神經(jīng)反射，心率降至50次/min以下，血壓降至90/60 mmHg以下，靜脈推注阿托品0.5～1.0 mg并降低藥物泵入速度5～10 ml/h后血壓、心率恢復(fù)正常。2.2%(3/138)患者深度鎮(zhèn)靜后血壓下降，低于90/60 mmHg，降低藥物泵入速度5～10 ml/h后血壓升至正常。32例患者于手術(shù)結(jié)束前行同步直流電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)房顫，接近清醒狀態(tài)時(shí)適當(dāng)追加藥物劑量，靜脈推注0.5～1.0 ml，患者均無(wú)痛苦感覺及記憶。

2.3 手術(shù)結(jié)果 所有138例患者均應(yīng)用二代28 mm冷凍球囊。術(shù)中肺靜脈電位隔離成功率100.0%。隔離上腔靜脈5例，合并右房房撲7例，左房房撲1例，合并房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(慢/快型)1例。6例于CBA隔離肺靜脈過(guò)程中轉(zhuǎn)為竇律，1例于隔離上腔靜脈過(guò)程中轉(zhuǎn)為竇律。發(fā)生膈神經(jīng)損傷1例，與術(shù)中發(fā)現(xiàn)膈肌運(yùn)動(dòng)減弱未及時(shí)停止冷凍有關(guān)，出院時(shí)乏力、氣短癥狀明顯緩解，未復(fù)查X線檢查；術(shù)后1個(gè)月電話隨訪，患者無(wú)氣短癥狀，偶有乏力，程度較輕。

3 討論

經(jīng)導(dǎo)管RFCA是房顫的主要治療手段之一，但由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，消融部位多，部分手術(shù)患者由于難以耐受疼痛而導(dǎo)致操作中斷，使操作時(shí)間及放電時(shí)間延長(zhǎng)。消融所致疼痛成為影響操作過(guò)程的常見原因之一。CBA作為房顫的治療方法之一，因手術(shù)操作簡(jiǎn)便，手術(shù)成功率及安全性高而逐漸普及并成為房顫導(dǎo)管消融的標(biāo)準(zhǔn)消融方法[5-6]。但消融過(guò)程中因低溫引起的“冰淇淋效應(yīng)“仍可使患者在冷凍消融過(guò)程中有頭痛、胸悶、胸痛等不適癥狀。

咪達(dá)唑侖為含融合咪唑環(huán)的親脂性苯二氮卓類藥，是一種常用的麻醉誘導(dǎo)及維持用藥，心臟科醫(yī)師可將咪達(dá)唑侖及芬太尼用于術(shù)中鎮(zhèn)靜。咪達(dá)唑侖的優(yōu)點(diǎn)包括起效快而持續(xù)時(shí)間短、對(duì)血液動(dòng)力學(xué)及呼吸影響小，其作用可被氟馬西尼逆轉(zhuǎn)；術(shù)前及術(shù)中過(guò)度鎮(zhèn)靜可引起高碳酸血癥、低氧血癥、氣道阻塞及嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓[7]。芬太尼為阿片受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的100～180倍、哌替定的500～1 000倍，有拮抗藥納絡(luò)酮[8]。文獻(xiàn)報(bào)道，聯(lián)合咪達(dá)唑侖、芬太尼及丙泊酚用于房顫導(dǎo)管消融的深度鎮(zhèn)靜，可發(fā)生較嚴(yán)重或較高比例的低血壓或低氧血癥[9-10]。本研究?jī)H應(yīng)用咪達(dá)唑侖聯(lián)合枸櫞酸芬太尼行深度鎮(zhèn)靜，達(dá)到理想深度鎮(zhèn)靜效果的患者102例(73.9%)，4例(2.9%)患者睡眠中出現(xiàn)睡眠呼吸暫停癥狀，血氧飽和度下降至88%～95%，經(jīng)插入口咽管，提高吸氧濃度至5 L/min后，血氧飽和度可升至正常，無(wú)需氣管插管或正壓輔助通氣。3例(2.2%)深度鎮(zhèn)靜后血壓下降，低于90/60 mmHg，降低藥物泵入速度5～10 ml/h后血壓升至正常，無(wú)須應(yīng)用血管活性藥物升壓。

一項(xiàng)前瞻性研究比較了聯(lián)合芬太尼及咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜及全身麻醉用于房顫導(dǎo)管消融的療效及安全性[11]，結(jié)果顯示，全身麻醉可增加導(dǎo)管的持續(xù)穩(wěn)定性、胸膈運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性及患者良好的制動(dòng)性。然而，全身麻醉卻因?yàn)闇p少了食道運(yùn)動(dòng)和吞咽，增加了食道損傷的發(fā)生率[12]。應(yīng)用非去極化肌松藥也可能影響CBA術(shù)中對(duì)膈肌運(yùn)動(dòng)的觀察，機(jī)械通氣則可能影響消融導(dǎo)管的穩(wěn)定性[13]。本研究的138例房顫CBA患者均應(yīng)用芬太尼及咪達(dá)唑侖行深度鎮(zhèn)靜，既可達(dá)到較理想鎮(zhèn)靜止痛效果，又避免了全身麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

心房的迷走神經(jīng)分布存在密度梯度[14]，左房多于右房，左房?jī)?nèi)以4個(gè)肺靜脈口部及左房后壁迷走神經(jīng)分布最多，房顫RFCA術(shù)中疼痛點(diǎn)多位于肺靜脈后壁、底部及左房的后壁。在CBA中，這些部位時(shí)也易引起迷走神經(jīng)反射，表現(xiàn)為血壓及心率下降。一過(guò)性迷走神經(jīng)反射可通過(guò)心室起搏等待自主心率恢復(fù)正常。發(fā)生嚴(yán)重迷走神經(jīng)反射時(shí)，靜脈推注阿托品0.5～1.0 mg并降低鎮(zhèn)靜藥物泵入速度5～10 ml/h后血壓、心率可恢復(fù)正常。老年、女性、低體質(zhì)量、體質(zhì)較弱患者深度鎮(zhèn)靜藥物需從低劑量開始泵入。臨床觀察有長(zhǎng)期飲酒史的患者應(yīng)用咪達(dá)唑侖后睡眠中易出現(xiàn)躁動(dòng)，對(duì)此類患者需減少咪達(dá)唑侖用量。

總之，CBA治療房顫時(shí)，應(yīng)用咪達(dá)唑侖及芬太尼深度鎮(zhèn)靜，在多數(shù)患者可達(dá)到較理想的鎮(zhèn)靜效果，無(wú)深度鎮(zhèn)靜相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。該方法安全有效，可減輕患者術(shù)中疼痛不適，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

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Theefficiencyandsafetyofdeepsedationusingmidazolamandfentanylinpatientsundergoingcryoballoonablationforatrialfibrillation

SUN Ming-yu，WANG Zu-lu，LIANG Ming，YANG Gui-tang，JIN Zhi-qing，CHEN Lei，ZHENG Jin-shuo,CAO Li-ren

(Department of Cardiology,The General Hospital of Shenyang Military Command,Cardiovascular Research Institute of PLA,Shenyang 110016,China)

ObjectiveTo summarize the efficiency and safety of deep sedation using midazolam and fentanyl in patients undergoing cryoballoon ablation(CBA)for atrial fibrillation(AF).MethodsThe 138 patients undergoing CBA for AF with deep sedation using midazolam and fentanyl between January 2017 and September 2017 were analyzed retrospectively.ResultsAmong the 192 patients with AF who underwent CBA,138 patients were under deep sedation using midazolam and fentanyl during the ablation.Stable unconscious sedation was achieved in 102 (73.9%，102/138)patients.The average time from administration to stable unconscious sedation was 10-30(18.7±6.9)minutes.Twenty-six(18.8%，26/138) patients were suffered with pain during CBA therapy and pain was released after increasing the dosage.Oxygen desaturation down to 88%-95% occurred in 4 patients (2.9%，4/138)who required placement of oropharynx airway and higher rates of oxygen uptake to improve the oxygen saturation up to 95%.Hypotension occurred in 3 patients(2.2%，3/138)after deep sedation and blood pressure elevated to normal after decreasing 5-10 ml/h of the pumping dosage.ConclusionStable unconscious sedation could be achieved in most patients undergoing CBA for AF using midazolam and fentanyl.No complications related to deep sedation occurred.It can be safely and effectively carried out to release the pain in patients undergoing CBA and allow the operation performing smoothly.

Cryoballoon ablation; Atrial fibrillation; Midazolam; Fentanyl

國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃(2016YFC0900904)

孫鳴宇(1976-)，女，黑龍江哈爾濱人，副主任醫(yī)師

王祖祿，E-mail：wangzulu62@126.com

2095-5561(2017)06-0325-04DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.06.02

2017-10-03