胡炳彥+王金鳳+高振輝

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.01.195

[摘要] 多發(fā)性肌炎和皮肌炎是臨床較為常見(jiàn)、多發(fā)的風(fēng)濕免疫性疾病，是一種以肌無(wú)力、肌痛為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，患者病灶常累及全身骨骼肌，導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身性炎性肌肉病變，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生命安全。本文從多發(fā)性肌炎和皮肌炎的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療出發(fā)，對(duì)多發(fā)性肌炎和皮肌炎的臨床研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期能為多發(fā)性肌炎和皮肌炎的臨床研究提供更多參考。

[關(guān)鍵詞] 多發(fā)性肌炎；皮肌炎；發(fā)病機(jī)制；診斷；治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R593.26 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）01（a）-0195-04

[Abstract] The multiple myositis and dermatomyositis is clinical more common and frequent rheumatic autoimmune disease， is a kind of muscle weakness， muscle pain as the main clinical manifestation of autoimmune disease， patients with lesions often involving systemic skeletal muscle， lead to systemic inflammatory cardiomyopathy patients， seriously affect the patient's quality of life and life safety. In this paper， from the pathogenesis of multiple myositis and dermatomyositis， clinical manifestation， diagnosis， treatment， the clinical research status of multiple myositis and dermatomyositis were reviewed， in order to can provide multiple myositis and clinical research of dermatomyositis with more reference.

[Key words] Multiple myositis； Dermatomyositis； Pathogenesis； Diagnosis； Treatment

多發(fā)性肌炎和皮肌炎是一組因多種病因?qū)е碌膹浡怨趋兰⊙装Y性疾病，其臨床發(fā)病與細(xì)胞免疫異常及體液免疫異常相關(guān)。多發(fā)性肌炎患者常無(wú)明顯皮膚損害，而皮肌炎患者常存在皮疹。以下對(duì)多發(fā)性肌炎和皮肌炎的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，以下進(jìn)行具體綜述。

1 多發(fā)性肌炎和皮肌炎發(fā)病機(jī)制

多發(fā)性肌炎和皮肌炎致病因素較多，研究結(jié)果顯示多發(fā)性肌炎和皮肌炎的病因與多數(shù)自身免疫性疾病的病因相似，主要因免疫失調(diào)和遺傳因素相關(guān)。當(dāng)前臨床研究中，對(duì)多發(fā)性肌炎和皮肌炎患者血清進(jìn)行檢測(cè)，可檢測(cè)出抗核抗體、SRP抗體、Jo-1抗體等抗體，且進(jìn)行對(duì)患者肌肉進(jìn)行病理研究，結(jié)果顯示患者肌組織內(nèi)存在活化淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)現(xiàn)象，患者外周血淋巴細(xì)胞對(duì)肌肉抗原敏感性高，對(duì)肌細(xì)胞具有細(xì)胞毒作用。進(jìn)一步證實(shí)了多發(fā)性肌炎和皮肌炎屬于自身免疫性疾病。多發(fā)性肌炎和皮肌炎的致病因素中，免疫失調(diào)主要受環(huán)境因素相關(guān)，環(huán)境因素又可分為感染因素和非感染因素，非感染因素可因硅膠、服用藥物等導(dǎo)致。當(dāng)機(jī)體受外界環(huán)境因素影響，出現(xiàn)感染時(shí)，將引起肌纖維或內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)抗原性，引發(fā)免疫反應(yīng)發(fā)生，且出現(xiàn)感染后，機(jī)體將出現(xiàn)某些致病菌肽段的免疫應(yīng)答過(guò)程，且這些肽段與肌細(xì)胞內(nèi)部分蛋白肽段結(jié)構(gòu)相同，進(jìn)而易導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)交叉免疫，引起自身免疫發(fā)生[1]。

此外，遺傳因素也是導(dǎo)致多發(fā)性肌炎和皮肌炎發(fā)生的重要因素。對(duì)人類(lèi)基因進(jìn)行 研究，多發(fā)性肌炎患者中幾乎均含有HLA-DR52，半數(shù)患者含有HLA-DR3。此外，多發(fā)性肌炎和皮肌炎存在家族性，進(jìn)一步說(shuō)明遺傳因素在多發(fā)性肌炎和皮肌炎發(fā)病中具有重要影響作用。隨著研究的進(jìn)展，當(dāng)前諸多研究結(jié)果認(rèn)為多發(fā)性肌炎的發(fā)病與細(xì)胞毒性介導(dǎo)免疫反應(yīng)相關(guān)，T淋巴細(xì)胞可破壞肌纖維，且炎性細(xì)胞浸潤(rùn)與白細(xì)胞介素-lα、細(xì)胞間黏附分子存在關(guān)聯(lián)。而多發(fā)性皮肌炎的發(fā)病與體液免疫異常相關(guān)，當(dāng)肌組織微血管損傷時(shí)，病灶可檢查出IgM、IgG、Cc5b-9、Cc3等膜攻擊復(fù)合物，因此，多發(fā)性皮肌炎的發(fā)病可能與補(bǔ)體介導(dǎo)微血管病變相關(guān)。

2 多發(fā)性肌炎和皮肌炎的臨床表現(xiàn)

骨骼肌變性、壞死、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)是多發(fā)性肌炎及皮肌炎患者的主要病理特征，患者常表現(xiàn)為急性或亞急性起病，臨床表現(xiàn)存在一定差異性，以不同程度的對(duì)稱(chēng)性近端肌無(wú)力為主要特征。早期患者臨床表現(xiàn)較輕，常出現(xiàn)壓痛、肌肉腫脹癥狀，隨病情加重，將逐漸出現(xiàn)肌萎縮癥狀。多發(fā)性肌炎和皮肌炎患者常無(wú)明顯遠(yuǎn)端肌肉受累癥狀，面部肌肉、眼外肌常較表現(xiàn)為正常。多發(fā)性皮肌炎患者常表現(xiàn)為過(guò)敏性皮疹癥狀。

2.1 皮膚癥狀

多發(fā)性皮肌炎患者癥狀更為復(fù)雜，患者存在較為典型的皮膚癥狀，可分為以下幾種類(lèi)型：①Gottron征：該癥狀多在患者肘、近端指間、掌指等關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)伸面較為常見(jiàn)，表現(xiàn)為斑疹、鱗屑樣紫紅色丘疹等。②向陽(yáng)疹：該皮膚癥狀較為多見(jiàn)，60%～80%多發(fā)性皮肌炎患者可出現(xiàn)該癥狀，表現(xiàn)為上眼瞼暗紫紅色皮疹癥狀，部分患者可出現(xiàn)水腫。③裂紋：多在手、掌面、手指外側(cè)面發(fā)生，裂紋多表現(xiàn)為鱗屑樣、紅斑樣，較為粗糙，且患者多表現(xiàn)為抗Jo-1抗體陽(yáng)性。④紅色皮疹：多在頸部、上胸部發(fā)生，且表現(xiàn)為V型，發(fā)生在肩頸部時(shí)可呈現(xiàn)為披肩征。⑤毛細(xì)血管異常：多發(fā)生于指甲根部，表現(xiàn)為毛細(xì)血管擴(kuò)張，且病灶處表皮增厚、形變，多數(shù)多發(fā)性皮肌炎患者存在該癥狀，且該類(lèi)患者常表現(xiàn)為肌力正常[2]。

2.2 其他癥狀

多發(fā)性肌炎和皮肌炎患者除出現(xiàn)皮膚癥狀外，還易出現(xiàn)有體重下降、疲勞、發(fā)熱等相關(guān)全身性癥狀。全身癥狀累及部位較多，可分為以下幾點(diǎn)：①消化系統(tǒng)：多發(fā)性肌炎和皮肌炎患者中約10%～30%患者病灶可累及患者口咽部橫紋肌、食管上部，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的反流、吞咽困難癥狀。②關(guān)節(jié)骨骼：多發(fā)性肌炎和皮肌炎患者中約15%患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛癥狀或出現(xiàn)非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，該類(lèi)患者累及關(guān)節(jié)及骨骼常較為對(duì)稱(chēng)，累及患者手指關(guān)節(jié)時(shí)，將引起患者手肌肉萎縮、屈曲畸形；累及患者手腕時(shí)，將引起患者出現(xiàn)腕管綜合征。③肺部：多發(fā)性肌炎和皮肌炎患者并發(fā)肺部疾病較為常見(jiàn)，患者可存在不同程度的肺間質(zhì)病變，且該類(lèi)患者抗KL-6抗體、抗t-RNA合成酶抗體多表現(xiàn)為陽(yáng)性。多發(fā)性皮肌炎患者肺實(shí)質(zhì)病變程度多比多發(fā)性肌炎患者嚴(yán)重，患者病灶常累及隔肌，嚴(yán)重時(shí)將引起肺動(dòng)脈高壓、肺不張、吸入性肺炎等并發(fā)癥出現(xiàn)。④心臟：心臟是人體最為重要的器官之一，當(dāng)患者病灶累及心臟時(shí)，將引起患者出現(xiàn)心律紊亂、心包積液、心包炎心力衰竭等，威脅患者生命安全。⑤腎臟：當(dāng)前臨床對(duì)于多發(fā)性肌炎和皮肌炎累及腎臟的研究較少，但有報(bào)道顯示，多發(fā)性肌炎和皮肌炎可導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)為急性腎小管壞死、腎衰竭[3]。

2.3 并發(fā)惡性腫瘤

當(dāng)前臨床病例證實(shí)，多發(fā)性肌炎和皮肌炎患者患者可并發(fā)惡性腫瘤，以多發(fā)性皮肌炎并發(fā)惡性腫瘤較為多見(jiàn)，且該類(lèi)患者多年齡>50歲。許多患者常在腫瘤切除后肌炎癥狀得到明顯改善，但部分患者術(shù)后可復(fù)發(fā)[4]。

3 多發(fā)性肌炎和皮肌炎的診斷

當(dāng)前臨床對(duì)多發(fā)性肌炎和皮肌炎的診斷方式較多，除采取臨床表現(xiàn)診斷外，實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等均是臨床診斷多發(fā)性肌炎和皮肌炎最為常用的診斷方式。

3.1 肌電圖

肌電圖可直接顯示患者肌組織功能及狀態(tài)，因此可采取肌電圖輔助診斷多發(fā)性肌炎和皮肌炎。該方式較為簡(jiǎn)單，且90%以上患者可檢查出異常，表現(xiàn)為肌源性損害。

3.2 血清肌酶譜

血清肌酶譜是利用機(jī)組織中的相關(guān)酶活性及水平來(lái)輔助了解肌組織病變狀況。肌酸激酶是臨床最為常用的檢測(cè)指標(biāo)，其敏感最高，當(dāng)患者處于疾病活動(dòng)期時(shí)，肌酸激酶水平可升高至正常水平的50倍左右。此外，肌酸激酶肌型同工酶也是臨床常用指標(biāo)。血清肌酶的水平可直接顯示患者肌組織功能狀況，因此可評(píng)級(jí)患者肌炎病情，有效輔助患者的疾病診斷、治療及預(yù)后評(píng)價(jià)。但采取血清肌酶譜進(jìn)行診斷時(shí)，肌酶多在患者疾病早期升高，且早于患者臨床癥狀出現(xiàn)，當(dāng)?shù)?dāng)患者疾病處于晚期時(shí)，處于肌萎縮狀態(tài)時(shí)，肌酶常不再釋放，進(jìn)而可表現(xiàn)為正常。部分慢性肌炎、廣泛肌肉萎縮患者，肌酶也可在活動(dòng)期處于正常水平。臨床診治時(shí)需根據(jù)患者實(shí)際狀況進(jìn)行判定，避免漏診和誤診[5]。

3.3 自身抗體檢測(cè)

采取自身抗體檢測(cè)時(shí)，常用的自身抗體類(lèi)型包括抗核抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）、抗-Ku抗U1-RNP、抗SSA/SSB等，但采取自身抗體檢測(cè)時(shí)常無(wú)特異性。臨床上采取自身抗體診斷多發(fā)性肌炎和皮肌炎時(shí)，約1/3患者可被檢出，且診斷時(shí)使用的自身抗體類(lèi)型為肌炎特異性抗體，這類(lèi)抗體常見(jiàn)類(lèi)型為抗信號(hào)識(shí)別顆粒抗體、抗氨酰tRNA合成酶抗體、抗Mi-2抗體?？剐盘?hào)識(shí)別顆?？贵w陽(yáng)性患者多為肌炎病情嚴(yán)重、急性發(fā)病患者，患者常出現(xiàn)不同程度的心肌受累。氨酰tRNA合成酶抗體陽(yáng)性患者中多為抗Jo-1抗體陽(yáng)性，且常出現(xiàn)抗合成酶抗體綜合征，表現(xiàn)為雷諾現(xiàn)象、肺間質(zhì)纖維化、非侵蝕性關(guān)節(jié)炎等癥狀。采取抗Mi-2抗體診斷時(shí)，特異性可達(dá)100%，而敏感性對(duì)為18%以下[5-6]。

3.4 肌活檢

肌活檢具有創(chuàng)傷，使得其在臨床診斷中運(yùn)用較少。多發(fā)性肌炎患者的炎癥反應(yīng)多因原發(fā)性或多灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)健康肌纖維引起。多發(fā)性皮肌炎患者炎癥多在筋膜內(nèi)間隔、血管周邊及肌束周邊。而當(dāng)肌間血管出現(xiàn)內(nèi)皮增生時(shí)，常伴隨出現(xiàn)小管網(wǎng)狀物質(zhì)，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)纖維素性血栓。纖維素性血栓形成后易導(dǎo)致患者出現(xiàn)毛細(xì)血管堵塞，進(jìn)而引起患者出現(xiàn)束周萎縮發(fā)生。根據(jù)上述病理過(guò)程可知，患者若無(wú)炎癥表現(xiàn)時(shí)，也可診斷為多發(fā)性肌炎和皮肌炎。此外，在患者病情慢性期，若患者出現(xiàn)結(jié)締組織增生時(shí)，也可導(dǎo)致相關(guān)物質(zhì)與堿性磷酸酶反應(yīng)，引起炎癥反應(yīng)出現(xiàn)[7]。

3.5 影像學(xué)診斷

當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，使得影像學(xué)診斷在多發(fā)性肌炎和皮肌炎診斷中也發(fā)揮著重要作用。當(dāng)前臨床診斷多發(fā)性肌炎和皮肌炎常用的影像學(xué)診斷方式包括B超、CT、MRI等。采取影像學(xué)檢查時(shí)，B超檢查和CT檢查多用于多發(fā)性肌炎和皮肌炎累及的胸部實(shí)質(zhì)性病變、肺部實(shí)質(zhì)性病變、惡性腫瘤等的診斷，部分研究中使用超聲直接診斷多發(fā)性肌炎和皮肌炎。MRI診斷多直接用于多發(fā)性肌炎和皮肌炎引起的肌肉實(shí)質(zhì)病變的診斷。在傅曉紅等[8]的相關(guān)研究中使用灰階超聲和超聲彈性成像聯(lián)合診斷多發(fā)性肌炎和皮肌炎，結(jié)果顯示，多發(fā)性肌炎和皮肌炎患者的灰階超聲和超聲彈性成像特征與正常人員對(duì)比存在明顯差異，且灰階超聲和超聲彈性成像檢查的肌束膜和深筋膜結(jié)締組織網(wǎng)絡(luò)樣回聲的連續(xù)性、肌群飽和度、肌肉組織回聲特點(diǎn)與正常人員存在明顯差異。在朱曙光等[9]的相關(guān)研究中，對(duì)24例多發(fā)性肌炎和皮肌炎患者使用MRI檢查肌肉及皮下軟組織，進(jìn)行多序列、多層面掃描后，結(jié)果顯示19例患者的MRI圖像存在差異，且可有效確定患者病變類(lèi)型。當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步使得影像學(xué)診斷的方式正在不斷增多，擴(kuò)散張量成像、MR T2-mapping等其他方式的診斷效果也正處于研究階段。

4 多發(fā)性肌炎和皮肌炎的治療

當(dāng)前臨床對(duì)于多發(fā)性皮肌炎的治療效果優(yōu)于多發(fā)性肌炎，對(duì)于多發(fā)性肌炎和皮肌炎的治療方式較多，患者治療過(guò)程中也常需進(jìn)行臥床休息配合，并進(jìn)行適當(dāng)肢體被動(dòng)訓(xùn)練，避免肌肉萎縮。具體治療方法包括以下幾點(diǎn)。

4.1 激素治療

激素治療是臨床治療多發(fā)性肌炎和皮肌炎最為常用的藥物，其中潑尼松龍運(yùn)用最多，也是多發(fā)性肌炎和皮肌炎的一線用藥藥物。但當(dāng)前臨床對(duì)于潑尼松龍的用藥劑量尚不明確，多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥。早期使用時(shí)，以較大劑量開(kāi)始，維持劑量直至患者肌力恢復(fù)后持續(xù)治療4～8周，隨后逐漸減少劑量，直至能控制病情的最小劑量，維持該劑量持續(xù)治療。對(duì)于病情較為嚴(yán)重患者，可采取靜脈治療聯(lián)合口服治療[10]。

4.2 免疫抑制劑

臨床對(duì)于使用糖皮質(zhì)激素治療多發(fā)性肌炎和皮肌炎6周后治療效果不佳患者多采取免疫抑制劑治療，臨床常用的免疫抑制劑為甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等，且實(shí)踐證明甲氨蝶呤的治療效果優(yōu)于硫唑嘌呤，其見(jiàn)效更快，患者可在病情穩(wěn)定后減少用藥劑量，并維持治療[11]。但使用甲氨蝶呤治療前，需加強(qiáng)對(duì)患者肺功能檢查，及時(shí)確定患者肺病變類(lèi)型，以提升治療安全性。臨床為提升患者治療效果，多采取激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。在鄒燕等人[12]的相關(guān)研究中，采取甲氨蝶呤聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療的觀察組患者治療后各生化指標(biāo)及不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯優(yōu)于采取單純糖皮質(zhì)激素治療的對(duì)照組患者。

4.3 丙種球蛋白

丙種球蛋白是治療皮肌炎的二線用藥，且多配合其他藥物治療，其治療效果可達(dá)70%左右[13-14]。

4.4 免疫治療

免疫治療是從患者病因出發(fā)提出的治療方式。常用治療藥物包括羅美華、抗TNF-α藥物、阻斷T細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)藥物等。臨床使用抗TNF-α藥物治療的研究較多，其對(duì)于難治性多發(fā)性肌炎和皮肌炎治療效果顯著[15]。

5 總結(jié)與展望

多發(fā)性肌炎和皮肌炎臨床發(fā)病率較高，加強(qiáng)對(duì)患者的早期診治是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步使得多發(fā)性肌炎和皮肌炎的臨床診治獲得較大進(jìn)步，但多發(fā)性肌炎和皮肌炎的治療難度仍較大，仍缺乏科學(xué)、有效的治療方案，臨床需根據(jù)多發(fā)性肌炎和皮肌炎的發(fā)病機(jī)制及病因，研究更加有效的治療方式，改善患者預(yù)后。

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（收稿日期：2016-10-08）