吳雯賢　錢潔艷　仇靜波

摘要：目的 探討產(chǎn)后出血并發(fā)HELLP綜合征合并DIC伴急性腰部肌肉痙攣患者在治療過(guò)程中的護(hù)理措施和效果，以提高護(hù)理質(zhì)量。方法 以1例產(chǎn)后出血并發(fā)HELLP綜合征合并DIC伴急性腰部肌肉痙攣患者，從產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后護(hù)理三個(gè)方面11個(gè)步驟相結(jié)合進(jìn)行整體護(hù)理，并積極總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 患者經(jīng)物理、藥物、心理等整體護(hù)理手段治療后20 d病情好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 產(chǎn)后發(fā)生HELLP綜合征的機(jī)率相對(duì)來(lái)說(shuō)要低，但在具體的病情上，程度卻非常的兇險(xiǎn)，發(fā)展速度也很快，但各種有效護(hù)理與醫(yī)療手段相結(jié)合的治療措施，可取得良好的護(hù)理效果，從而提高護(hù)理質(zhì)量，融洽醫(yī)患關(guān)系。

關(guān)鍵詞：HELLP綜合征；產(chǎn)后出血；DIC

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000 ml。有些孕婦，如妊娠期高血壓疾病患者，即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變[1]。HELLP綜合征（hemolysis，elevated liver enzymes and low platelets syndrome）是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，本病以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)，常危及母兒生命。其發(fā)病率占重度子癇前期患者的2.7%～18.9%，國(guó)外為4%～16%，HELLP綜合征多發(fā)生妊娠的中后期，在產(chǎn)前發(fā)病者占69%，產(chǎn)后發(fā)病者占31%，患者平均年齡為25歲，經(jīng)產(chǎn)婦HELLP綜合征發(fā)生率高于初產(chǎn)婦。該癥病情險(xiǎn)急，嚴(yán)重危及母兒生命，母體病死率可達(dá)11%～24.2%，圍生兒病死率為7.7%～60%[2]。

彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC）是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物質(zhì)入血，從而引起一個(gè)以凝血功能失常為主要特征的病理過(guò)程。在微循環(huán)中形成大量微血栓，同時(shí)大量消耗凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解過(guò)程加強(qiáng)，導(dǎo)致出血、休克、器官功能障礙和貧血等臨床表現(xiàn)的出現(xiàn)。2016年1月15日我院產(chǎn)科收治1例產(chǎn)后出血并發(fā)HELLP綜合征合并DIC伴有急性腰部肌肉痙攣患者，經(jīng)及時(shí)診治和精心護(hù)理，患者住院20 d，病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，37歲，G2P1，孕38+4周，2007年足月順產(chǎn)一女嬰。因高齡經(jīng)產(chǎn)婦，子癇前期輕度，胎窘，于2016年1月15日入住我院產(chǎn)科。尿蛋白定量：0.84 g/24 h，NST不滿意，血壓133/77 mmHg，雙下肢水腫（+），考慮子癇前期輕度，給予解痙降壓治療3 d后于1月18日行欣普貝生后穹隆給藥引產(chǎn)，晚6∶32順產(chǎn)分娩一2935 g女嬰（未使用鎮(zhèn)痛分娩），產(chǎn)時(shí)出血200 ml。產(chǎn)后2 h一陣陰道流血達(dá)200 ml，查宮底質(zhì)硬，臍下1指，子宮下段收縮欠佳，陰道出血較多，無(wú)凝血塊，宮頸口呈喇叭狀，宮頸穹窿未見(jiàn)明顯裂傷，予以3把卵圓鉗鉗夾宮頸口幫助子宮下段收縮止血，產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后共計(jì)出血約800 ml。搶救過(guò)程中白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常升高，凝血時(shí)間均延長(zhǎng)，血紅蛋白及血小板降低，患者因病情嚴(yán)重入ICU治療，新生兒暫送新生兒室。轉(zhuǎn)入ICU時(shí)患者意識(shí)清醒，血壓149/69 mmHg，尿量20 ml，紅細(xì)胞2.57×1012/L，血紅蛋白79.2 g/L，白細(xì)胞11.82×109/L，中性粒細(xì)胞92.6%，血小板61.0×109/L，紅細(xì)胞壓積24.1%。凝血功能：纖維蛋白原1.2 g/L，APTT 63.1 s，TT 31.8 s，PT 13.4 s。PPP陽(yáng)性，DD陽(yáng)性，F(xiàn)DP陽(yáng)性。產(chǎn)后第2 d紅細(xì)胞2.70×1012/L，血紅蛋白85 g/L，白細(xì)胞14.2×109/L，中性粒細(xì)胞92.6%，血小板50×109/L，紅細(xì)胞壓積24.8%。凝血功能：纖維蛋白原1.6 g/L，APTT 67.9 s，TT 27.2 s，PT 12.3 s。PPP陽(yáng)性，DD陽(yáng)性，F(xiàn)DP陽(yáng)性。生化學(xué)：血肌酐122 μmol/L，乳酸脫氫酶756 U/L。1月21日患者生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)出ICU，入產(chǎn)科休養(yǎng)室。入室后出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛，雙下肢活動(dòng)受限，予外院骨科會(huì)診：右側(cè)骶尾部明顯觸痛，雙下肢感覺(jué)正常，右下肢肌張力可，足趾伸屈肌力Ⅴ級(jí)，右膝主動(dòng)伸屈受限。MRI示：腰椎管未見(jiàn)明顯外傷或占位性病變。診斷為產(chǎn)后出血并發(fā)HELLP綜合征合并DIC伴急性腰部肌肉痙攣。

根據(jù)病情輸注紅細(xì)胞懸液，血漿、纖維蛋白原、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、血小板，以糾正貧血、維持有效血容量、改善凝血功能；予降壓、止痛抗炎、局部制動(dòng)、局部熱敷等對(duì)癥支持治療?；颊哂谧≡?0 d后好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1產(chǎn)前護(hù)理

2.1.1嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化 ①盡量安排于單間病房，保持室內(nèi)空氣流通，減少聲、光刺激，限制親友的探視；②專人護(hù)理，床邊加護(hù)欄，備好急救用物，如壓舌板、開(kāi)口器、吸痰器、氣管切開(kāi)包、氧氣等；③指導(dǎo)患者左側(cè)臥位，解除妊娠子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，改善子宮胎盤循環(huán)。吸氧2次/d，30 min/次，自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)，并且每天做胎心監(jiān)護(hù)，定期復(fù)查B超了解胎兒宮內(nèi)情況；④遵醫(yī)囑積極處理，對(duì)于產(chǎn)婦主訴癥狀（如惡心、嘔吐、眼花、頭暈、頭痛等）要引起重視；⑤正確留取尿蛋白定量，準(zhǔn)確記錄24 h出入量及每小時(shí)尿量，觀察尿液的色和量及患者的水腫情況；⑥出現(xiàn)陰道流血流液、腹痛等情況，立即通知醫(yī)生。

2.1.2規(guī)范用藥 HELLP綜合征患者解痙、降壓治療仍首選硫酸鎂。應(yīng)用硫酸鎂解痙，嚴(yán)格控制滴速（每小時(shí)不小于2 g）。由于硫酸鎂的治療劑量與中毒劑量接近，用藥時(shí)應(yīng)注意觀察患者的呼吸、尿量及膝腱反射是否存在，一旦發(fā)現(xiàn)硫酸鎂中毒前兆，需立即通知醫(yī)生給予葡萄糖酸鈣解毒。

2.1.3穩(wěn)定情緒 配合治療對(duì)患者及其家屬進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌参?，表明醫(yī)務(wù)人員對(duì)其病情的詳細(xì)了解和關(guān)心，以增加患者安全感，增加信任感。

2.2產(chǎn)時(shí)護(hù)理

2.2.1產(chǎn)程監(jiān)護(hù) 患者在進(jìn)入第一產(chǎn)程時(shí)，密切注意宮縮、胎心、尿量、脈搏、血壓等情況，必要時(shí)嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用降壓藥物和鎮(zhèn)靜劑，及時(shí)為患者補(bǔ)充能量；進(jìn)入第二產(chǎn)程后，嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，密切注意患者的胎心及宮縮情況。待胎兒娩出后正確協(xié)助胎盤娩出，密切注意患者的陰道出血量、宮底高度、血壓、子宮收縮、膀胱充盈等情況。

2.2.2產(chǎn)后出血急救護(hù)理 ①迅速建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。給氧、保暖；立即配血，做好輸血準(zhǔn)備。②協(xié)助醫(yī)生快速尋找出血原因，考慮產(chǎn)后子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血，給予按摩子宮，加強(qiáng)宮縮劑應(yīng)用，行宮腔紗條填塞。后出現(xiàn)繼發(fā)性凝血功能障礙，給予輸注新鮮全血、補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀物糾正DIC。③嚴(yán)密注意患者的生命體征、面色，意識(shí)、出血量、尿量變化情況。安排3名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士專門負(fù)責(zé)病人的病情觀察及治療用藥，2名護(hù)士準(zhǔn)確記錄生命體征變化的各項(xiàng)參數(shù)及醫(yī)囑內(nèi)容；另2名護(hù)士負(fù)責(zé)急救措施及用藥。④盡可能陪在患者身邊，給予同情與安慰，以增加安全感；在治療過(guò)程中，使用通俗易懂的語(yǔ)言向病人及家屬解釋有關(guān)病情和實(shí)施各種處理措施的目的，增加產(chǎn)婦配合治療的信心。

2.2.3凝血功能障礙的護(hù)理 ①靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：地塞米松10 mg靜推×2次（間隔6 h），穩(wěn)定血小板，HELLP綜合征患者有溶血和血小板低的表現(xiàn)，在產(chǎn)后1～2 d的血小板往往會(huì)降至最低，動(dòng)態(tài)觀察血小板、血紅蛋白、血涂片、肝酶等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化。②密切觀察患者出血傾向，注意查看是否有出血點(diǎn)，觀察切口是否有滲血，記錄陰道出血量及子宮的復(fù)舊情況。避免不必要的血管穿刺和在同一部位反復(fù)穿刺，采血后適當(dāng)延長(zhǎng)按壓穿刺點(diǎn)的時(shí)間，防止針眼部位出血[3]?；颊弋a(chǎn)后持續(xù)3 d出現(xiàn)血性惡露，陰道出血量180～330 ml/d，切口無(wú)明顯滲血。產(chǎn)后第2 d左側(cè)會(huì)陰部片狀淤青，右側(cè)臀部約5 cm淤青。產(chǎn)后第11 d淤青消退。③觀察牙齦、皮膚黏膜、眼底、注射部位等有無(wú)出血傾向。觀察患者意識(shí)及瞳孔變化，了解有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊等顱內(nèi)壓高的情況，警惕腦水腫，甚至顱內(nèi)出血的發(fā)生[4]。患者入ICU時(shí)出現(xiàn)視物模糊，于產(chǎn)后第2 d好轉(zhuǎn)。④補(bǔ)充血制品提高膠體滲透壓，可采取間斷透析治療，輸白蛋白3次共40 g；利尿藥呋塞米注射液靜推3次共40 mg。⑤輸血護(hù)理：該患者共計(jì)輸注紅細(xì)胞懸液6 U，血漿800 ml，補(bǔ)充血小板1 U，纖維蛋白原8 g，凝血酶原復(fù)合物900 IU，冷沉淀物10 U。輸血前盡可能地詳細(xì)詢問(wèn)病史，予以地塞米松靜推，生理鹽水沖管等措施積極預(yù)防輸血并發(fā)癥[5-6]。

2.3產(chǎn)后護(hù)理

2.3.1一般護(hù)理

2.3.1.1加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)，做好飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者每天攝入足夠的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和富含纖維素的清淡可口的食物，補(bǔ)充丟失的蛋白質(zhì)，增加免疫力，多進(jìn)食蔬菜并配合腹部按摩，在產(chǎn)后活動(dòng)量較小的情況下保持大便通暢。根據(jù)患者電解質(zhì)情況決定是否限制食鹽攝入量。忌煙酒，避免刺激性食物。

2.3.1.2提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖 保證患者充分的睡眠（8～10 h/d）。

2.3.1.3保持會(huì)陰部清潔 ①每天用溫開(kāi)水沖洗外陰部，要注意自前向后沖洗，讓水流向肛門處，每次大便后加洗一次，盡量保持會(huì)陰部清潔與干燥。②會(huì)陰墊用消毒的紙或衛(wèi)生巾，并勤更換。

2.3.1.4做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，注意皮膚的清潔衛(wèi)生。①放置氣墊床，建立翻身記錄卡，協(xié)助其每2～3 h翻身，按摩腰部及臀部皮膚。隨時(shí)注意受壓部位皮膚顏色及血運(yùn)，防止壓瘡發(fā)生；采取舒適臥位，平臥位抬高床頭時(shí)，不應(yīng)高于30°，需半臥位時(shí)，做好襯墊，防止身體下滑。②患者處于產(chǎn)褥期，皮膚排泄旺盛，易排出大量汗液，由責(zé)任護(hù)士2次/w協(xié)助床上沐浴，及時(shí)更換床單及病員服，保持患者皮膚清潔。③協(xié)助床上排便，便盆從健側(cè)肢體放入。④做好口腔護(hù)理，不剔牙，不用硬牙刷刷牙。

2.3.2腰部肌肉痙攣的護(hù)理 患者于產(chǎn)后第3 d出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛，雙下肢活動(dòng)受限。對(duì)于上述癥狀我們采取了以下護(hù)理方案：①急性期臥床休息。壓痛點(diǎn)明顯處用1%普魯卡因做痛點(diǎn)封閉，并輔以物理治療。選用普林格爾多系統(tǒng)治療儀，將治療片貼合于腰骶部，根據(jù)產(chǎn)婦舒適度調(diào)節(jié)能量大小，2次/d，20 min/次。同時(shí)配合局部熱敷，將水溫為60℃～70℃的熱水，倒入熱水袋約1/2～2/3，套上布袋，置于患者右側(cè)腰骶部。使用熱水袋時(shí)謹(jǐn)防燙傷，嚴(yán)格執(zhí)行交班制度，經(jīng)常巡視觀察皮膚顏色，如有皮膚潮紅，應(yīng)即停止使用，并在局部涂凡士林以保護(hù)皮膚。②保持床單位的平整、清潔、干燥，定期更換床單位。經(jīng)上述治療，患者予1月25日起癥狀開(kāi)始好轉(zhuǎn)，能自行在床上緩慢翻身。

2.3.3預(yù)防下肢血栓形成的護(hù)理 該患者為產(chǎn)后下肢深靜脈血栓高危人群，產(chǎn)后即使用下肢彈力繃帶。臥床期間，按摩下肢肌肉，從下到上，指導(dǎo)定時(shí)進(jìn)行下肢肢體的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，如膝、踝及趾關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，舉腿活動(dòng)，監(jiān)督并檢查病人的活動(dòng)情況。指導(dǎo)腳步運(yùn)動(dòng)：雙腿并攏，腳尖伸直，雙腳交替用力彎曲腳踝，注意繃緊腿部肌肉，膝蓋不要突起。呼吸兩次左右，恢復(fù)原狀。

2.3.4加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)及乳房保健指導(dǎo)的護(hù)理

2.3.4.1該患者產(chǎn)后母嬰分離5 d，母嬰分離期間指導(dǎo)其進(jìn)行乳房護(hù)理，主要包括以下內(nèi)容：①乳房按摩：從乳房根部沿乳腺管的方向進(jìn)行按摩，5min/次，每隔2～3 h按摩1次。②熱敷：使用溫度為40℃～50℃的毛巾對(duì)雙側(cè)乳房進(jìn)行熱敷，3～5 min/次[7]。③擠奶：在熱敷及按摩后進(jìn)行，指導(dǎo)患者采用手?jǐn)D或用吸奶器將乳汁吸出（一側(cè)乳房15 min）。白天每隔3 h一次，晚上每隔4 h一次，每班護(hù)士給予提醒和指導(dǎo)。能促進(jìn)催產(chǎn)素和泌乳素的分泌，有利于子宮收縮和乳汁的分泌，促進(jìn)患者泌乳反射的建立，預(yù)防席漢氏綜合癥的發(fā)生。5 d后母乳量已達(dá)50 ml/頓。

2.3.4.2指導(dǎo)患者產(chǎn)后1 w內(nèi)不吃發(fā)奶食物。

2.3.4.3產(chǎn)后第5 d起母嬰同室。①給予新生兒按需哺乳，產(chǎn)后每24 h哺乳8～12次；②指導(dǎo)正確的哺乳姿勢(shì)、銜乳和吸吮動(dòng)作有利于乳汁的排出；③佩戴全棉且無(wú)鋼襯的哺乳胸罩，起到撐托乳房及保護(hù)乳頭的作用[8]。

2.3.5預(yù)防產(chǎn)后抑郁的護(hù)理 ①建立良好的護(hù)患關(guān)系，責(zé)任護(hù)士及時(shí)收集有關(guān)能使患者感到自豪、滿足以及愉快的人生經(jīng)歷作為愉快因子，與患者交流時(shí)為交流重點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行心理督導(dǎo)。②增強(qiáng)社會(huì)支持系統(tǒng)的作用，入ICU期間引導(dǎo)患者的至親每日定時(shí)與患者進(jìn)行交流，將新生兒的照片給患者觀看，督促患者的角色轉(zhuǎn)換，增進(jìn)良性情緒，避免失落、焦慮情緒。③適時(shí)讓新生兒與患者互動(dòng)，讓患者產(chǎn)生歸屬感和為母之責(zé)，讓其堅(jiān)定產(chǎn)后恢復(fù)的信心。④告知母乳喂養(yǎng)可降低患者應(yīng)激的生理和心理反應(yīng)，從而減輕患者感知到的生活緊張和抑郁程度，緩解不良情緒，促進(jìn)心理健康。

產(chǎn)后出血并發(fā)HELLP綜合征合并DIC均屬高危病癥，發(fā)病急，進(jìn)展快，易導(dǎo)致多器官功能衰竭，病死率高。同時(shí)，患者還伴有急性腰部扭傷，給護(hù)理帶來(lái)相當(dāng)難度。經(jīng)及時(shí)診治和精心護(hù)理，患者住院20 d病情好轉(zhuǎn)出院。雖然產(chǎn)后發(fā)生HELLP綜合征的機(jī)率相對(duì)來(lái)說(shuō)要低很多，但在具體的病情上程度卻非常的兇險(xiǎn)，發(fā)展速度也很快，因此，作為護(hù)理人員要提高認(rèn)識(shí)，產(chǎn)前積極治療，適時(shí)終止患者妊娠；產(chǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，根據(jù)病情變化及時(shí)處理；關(guān)心安撫患者的情緒，取得良好的護(hù)患關(guān)系；加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)支持，做好感染的預(yù)防及心理護(hù)理，改善患者的預(yù)后。

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編輯/楊倩