鄭 鯤 胡 波

顱內(nèi)泛耐藥鮑曼不動桿菌感染死亡一例報告

鄭 鯤1胡 波2

回顧性分析1例顱內(nèi)炎性假瘤侵襲，致血管破裂出血后期并發(fā)顱內(nèi)泛耐藥鮑曼不動桿菌感染患者救治失敗的治療過程和經(jīng)驗教訓(xùn)，從而提示臨床醫(yī)師，對于顱內(nèi)及開顱術(shù)后泛耐藥鮑曼不動桿菌院內(nèi)感染患者，合理選擇抗生素，及時調(diào)整聯(lián)合救治方案是控制感染、搶救病人生命的關(guān)鍵。

院內(nèi)感染；泛耐藥鮑曼不動桿菌；抗生素選擇

鮑曼不動桿菌是院內(nèi)感染重要的條件致病菌，可引起包括肺部、腹腔等在內(nèi)的多個部位感染，具有強大的獲得耐藥和克隆傳播能力，其耐藥性呈逐年上升趨勢，幾乎對目前所有常用抗感染藥物耐藥，成為院內(nèi)感染死亡率上升的重要原因[1-3]。 本病例在重癥監(jiān)護室(ICU)診療過程中，多次采集患者腦脊液培養(yǎng)結(jié)果均為泛耐藥鮑曼不動桿菌，雖然采用了各種抗感染治療方案，但仍不能逆轉(zhuǎn)病情，患者最終死亡?，F(xiàn)報告其治療過程，并總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，為臨床類似患者救治提供借鑒。

1 病例資料

女性患者，47歲。 因“間斷發(fā)熱3月”住進湖北省黃石市中心醫(yī)院。 患者既往體健，無特殊病史。起病3月以來，精神、食欲、睡眠較差；體溫在38.0-38.8℃之間波動，以下午、晚間為主，發(fā)熱時有畏冷、寒戰(zhàn)；無咳嗽咳痰，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急；大小便正常。多次在當?shù)卦\所采用抗生素治療(具體藥物不詳)，雖能暫時降低體溫，但停藥后再次上升。

2 治療方法

2.1 血液內(nèi)科治療

患者先住血液內(nèi)科，臨床檢查：體溫37.9℃，神志清楚，咽喉稍充血，扁桃體無腫大，無淋巴結(jié)腫大，頸軟，呼吸12次/min，雙肺呼吸音稍低，無干濕性羅音，心率82次/min，袖帶血壓120/70 mmHg，心律整齊，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。實驗室檢查：白細胞計數(shù)不高(8.15×109/L)，中性粒細胞百分比較高(81%)，降鈣素原濃度正常(0.099ng/ml)，心肌酶水平正常，心電圖正常，抗核抗體(ANA)、抗可提取核抗原抗體(ENA)、抗雙鏈DNA(抗dsDNA)抗體陰性，結(jié)核抗體陰性，血沉23mm/h，肝炎指標陰性，HIV抗體陰性，梅毒抗體陰性，風(fēng)濕指標陰性，肥達氏反應(yīng)陰性，血培養(yǎng)陰性。影像學(xué)檢查：頭胸腹部CT提示雙側(cè)胸膜輕度粘連，脾大，頭部及其它器官無異常。給予抗感染治療，選擇頭孢哌酮他唑巴坦(2g，每8h一次)，三天后體溫峰值有所下降，治療一周后擬出院。

2.2 ICU第一階段治療

出院前一天晚上，患者突發(fā)頭疼，隨后昏迷，體格檢查見右側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，血壓160/90mmHg。急查頭部CT，提示右側(cè)顳枕葉出血，血腫量大，伴中線移位(圖1)。轉(zhuǎn)神經(jīng)外科，立即進行“開顱血腫清除術(shù)+顱內(nèi)腫瘤樣物質(zhì)切除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)+氣管切開術(shù)”。術(shù)中，顯微鏡見顱內(nèi)血腫局部呈團塊狀瘤樣改變，中央可見囊變，考慮炎性假瘤，清除顱內(nèi)血腫及瘤樣組織約100ml。術(shù)后病檢見組織廣泛出血、變性、見大量炎性細胞浸潤(以中性粒細胞及淋巴細胞為主)。轉(zhuǎn)住ICU。ICU立即采集外周靜脈血進行培養(yǎng)，同時給予頭孢曲松鈉2g靜脈滴注(每12h一次)抗感染治療。

ICU第3天，復(fù)查頭部CT提示右側(cè)顳枕葉遲發(fā)型顱內(nèi)血腫，量大，有中線移位(圖2)。請神經(jīng)外科再行“錐顱血腫腔置管引流術(shù)”。至此，患者仍間斷發(fā)熱，最高體溫達39℃；故加用美羅培南2g靜脈滴注(每8h一次)，以聯(lián)合頭孢曲松鈉抗感染治療。

圖1 患者轉(zhuǎn)入ICU治療前頭部CT影像

圖2 患者ICU第3天頭部CT影像

圖3 患者ICU第5天CT影像(上圖為頭部CT，下圖為胸部CT)

ICU第5天，血培養(yǎng)結(jié)果未見細菌生長。再次復(fù)查頭、胸部CT，見顱內(nèi)血腫呈吸收期改變，但雙肺出現(xiàn)感染(圖3)，遂留痰培養(yǎng)。此時，患者神志逐漸好轉(zhuǎn)，至入住ICU 1周時，GCS評分由3分上升至13分。但發(fā)熱仍然存在。

2.3 ICU第二階段治療

ICU第9天，患者仍有發(fā)熱，反應(yīng)較前變差，嗜睡，顱骨窗壓力稍高；頭部傷口換藥未見紅腫和滲液，呼吸循環(huán)未見明顯異常。痰培養(yǎng)和藥敏結(jié)果示鮑曼不動桿菌陽性，對碳青霉烯類敏感。但結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，我們?nèi)钥紤]主要感染源仍在顱內(nèi)。經(jīng)腰椎穿刺取腦脊液檢查，提示有核細胞計數(shù)3.39×109/L，中性粒細胞占98%，支持顱內(nèi)細菌感染診斷。繼續(xù)行美羅培南聯(lián)合頭孢曲松鈉抗感染治療方案。每日腰穿腦脊液，一為減輕腦水腫，二為細菌培養(yǎng)。ICU第11天，腦脊液涂片提示革蘭陰性-桿菌陽性；第13天、14天連續(xù)腦脊液培養(yǎng)結(jié)果提示鮑曼不動桿菌陽性。藥敏實驗舒普深及米諾環(huán)素中介，僅多粘菌素敏感，碳青霉烯類抗生素耐藥。痰培養(yǎng)繼續(xù)提示鮑曼不動桿菌陽性，其耐藥程度與腦脊液培養(yǎng)菌株相似，舒普深中介，僅多粘菌素敏感。據(jù)此于ICU第13天對抗感染方案進行調(diào)整，停用頭孢曲松鈉和美羅培南； 換用舒普深3g(每8h一次)靜滴，聯(lián)合米諾環(huán)素0.1g 鼻飼(每12h一次)。ICU第18天腦脊液培養(yǎng)繼續(xù)回報鮑曼不動桿菌陽性，藥敏僅對多粘菌素敏感。多次血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。ICU第19天，患者家屬自購多粘菌素。應(yīng)用多粘菌素100萬IU+舒巴坦鈉3g+10%GS 500ml，1.5h慢滴，每8h一次。

之后兩天，患者體溫高峰有所下降，從39℃降到38℃左右，血常規(guī)及腦脊液常規(guī)也有明顯好轉(zhuǎn)。

入ICU第21天，腦脊液培養(yǎng)結(jié)果：全耐鮑曼不動桿菌，此時患者進入昏迷狀態(tài)、程度不斷加深，深昏迷；GCS評分降至3分。復(fù)查頭部CT示右側(cè)顳枕葉及硬膜外散在血腫，超過30ml(圖4)，有手術(shù)指征，再次行顱內(nèi)血腫清除術(shù)。術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)差，深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，自主呼吸微弱，入ICU第25天患者家屬放棄治療，回家途中心跳停止，死亡。

3 討 論

鮑曼不動桿菌是目前ICU最常見的泛耐藥菌之一，可以廣泛定植于患者的多個部位，在一定條件下引發(fā)感染，其中患者免疫功能的降低和生理屏障

圖4 患者ICU第21天頭部CT影像

的破壞是最常見誘發(fā)感染的條件。本例患者有長期發(fā)熱病史，有顱內(nèi)炎性假瘤，加上多次開顱手術(shù)破壞血腦屏障，使泛耐藥鮑曼不動桿菌顱內(nèi)感染成為可能，并經(jīng)隨后多次腦脊液培養(yǎng)結(jié)果得以證實。

鮑曼不動桿菌顱內(nèi)感染抗菌治療需根據(jù)藥敏結(jié)果，選擇敏感、易透過血腦屏障的抗菌藥物。根據(jù)國內(nèi)專家共識，對多重耐藥、泛耐藥和全耐藥鮑曼不動桿菌感染，推薦聯(lián)合治療：(1)以舒巴坦為基礎(chǔ)，聯(lián)合米諾環(huán)素、多粘菌素、氨基糖苷類、碳青酶烯類其中一種；(2)以多粘菌素E為基礎(chǔ)， 聯(lián)合以下一種： 含舒巴坦的復(fù)合制劑或舒巴坦、碳青酶烯；(3)以替加環(huán)素為基礎(chǔ)，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑或舒巴坦、碳青酶烯、多粘菌素E、氨基糖苷類；(4)三藥聯(lián)合：含舒巴坦的復(fù)合制劑+多西環(huán)素+碳青酶烯；亞胺培南+利福平+多粘菌素[1]。

國內(nèi)目前多推薦以舒巴坦為基礎(chǔ)或以含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療，而碳青霉烯類對革蘭陰性菌具有較強的抗菌活性，結(jié)合透過血腦屏障的能力以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)的發(fā)生率，目前常采用美羅培南治療中樞系統(tǒng)感染。本例患者術(shù)后入ICU后，反復(fù)發(fā)熱，多次腦脊液細胞檢查，有核細胞數(shù)呈拋物線變化趨勢，最高達11.00×109/L，最低為0.042×109/L，多次腦脊液培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌，先后應(yīng)用美羅培南、舒普深、米諾環(huán)素、多粘菌素、舒巴坦鈉抗感染治療，體溫高峰及實驗室數(shù)據(jù)呈現(xiàn)下降趨勢。

盡管各項實驗室數(shù)據(jù)有好轉(zhuǎn)提示，但患者最終病情未能逆轉(zhuǎn)，因反復(fù)顱內(nèi)出血及腦水腫死亡，提示對于顱內(nèi)感染及開顱術(shù)后患者，除合理選擇抗生素外，抗感染治療還應(yīng)包括其它手段，如術(shù)中、術(shù)后換藥的無菌操作；傷口的護理；腦水腫的控制；必要時需行腦脊液引流[4-6]。從本例患者治療過程可以看出，泛耐藥鮑曼不動桿菌引起的顱內(nèi)感染治療難度大，切實明確有效的治療手段相對缺乏，須引起臨床醫(yī)生的關(guān)注，早期預(yù)防、早期識別或許才是解決問題之道。

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本文第一作者簡介：

鄭 鯤(1978-)，男，漢族，學(xué)士，副主任醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學(xué)臨床工作

1 陳佰義，何禮賢，胡必杰, 等．中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，2(92)：76-85．

2 胡付品，朱德妹，汪 復(fù)，等．2013年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測[J]． 中國感染與化療雜志，2014，14(5)： 369-378．

3 李 耘，呂 媛，薛 峰，等．衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2011-2012年革蘭陰性菌耐藥監(jiān)測報告[J]．中國臨床藥理學(xué)雜志，2014，30(3)：260-277．

4 邱炳輝, 漆松濤,曾 浩,等.神經(jīng)外科ICU耐藥鮑曼不動桿菌顱內(nèi)感染的治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014,6(30):586-588.

5 Jason AR,Mohd HA,Jeffrey L,et al. Individualised antibiotic dosing for patients who are critically ill: challenges and potential solutions[J]. Lancet Infectious Diseases，2014,14(6):498-509.

6 Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign guidelines committee including the pediatric subgroup. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012[J]. Crit Care Med，2013，41(2):580-637.

1湖北省黃石市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黃石 435000；2武漢大學(xué)中南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，武漢 430071

本文2016-11-22收到，2017-01-24修回

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1005-1740(2017)01-0054-03