閔 利 劉伯毅

創(chuàng)傷性胰腺炎死亡一例報(bào)告

閔 利 劉伯毅

分析1例車禍燒傷合并創(chuàng)傷性胰腺炎(TP)患者救治失敗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。該患者共治療3天，第1—2天生命體征相對(duì)穩(wěn)定，第3天病情惡化，復(fù)查CT確診胰腺斷裂，急診胰腺手術(shù)后出現(xiàn)膿毒癥、多器官功能障礙綜合征(MODS)，最終經(jīng)搶救無效死亡。認(rèn)為多部位多器官損傷時(shí)，重視影像學(xué)追蹤監(jiān)測(cè)和多學(xué)科會(huì)診是正確診療的關(guān)鍵。

創(chuàng)傷性胰腺炎；多發(fā)傷

創(chuàng)傷性胰腺炎(Traumatic Pancreatitis，TP)是胰腺損傷后出現(xiàn)的一種急性非感染性胰腺炎。由于胰腺是腹膜后器官,受到胃腸空腔臟器和脊柱周圍肌肉的保護(hù)，其腹部閉合性外傷所致胰腺斷裂傷較為少見[1]。胰腺損傷的病死率為28%，58%—73%的TP患者常合并其它臟器嚴(yán)重?fù)p傷。TP早期診斷很難，漏診率高達(dá)60%[2]。 因此，實(shí)時(shí)觀測(cè)患者影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)變化，是早期明確診斷、制定正確干預(yù)策略的關(guān)鍵。本文報(bào)道1例車禍燒傷合并TP患者救治失敗病例，為臨床診療提供借鑒。

1 病例資料

女性患者，36歲，因“車禍致全身多處腫痛、火焰燒傷致白色皮革樣改變2天”轉(zhuǎn)入本院，病歷記載：患者傷后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗感染、補(bǔ)液、上肢切開減張等治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)。第3天進(jìn)本院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)。查體：體溫：37.0℃，心率：112次/min，呼吸：20次/min，血壓：130/77mmHg；鼻導(dǎo)管吸氧3L/min, 血氧飽和度100%；神清；左側(cè)胸部壓痛明顯，腹膨隆，全腹輕度壓痛、反跳痛；無明顯腹肌緊張，叩診呈鼓音；四肢、前后軀干、頭面頸部部分傷口表皮破潰，見淡黃色液體流出。患者燒傷面積占體表面積的65%，其中部分破潰創(chuàng)面基底蒼白(占創(chuàng)面46%)，部分創(chuàng)面呈白色皮革樣改變，可見皮下樹枝狀干枯血管(占創(chuàng)面54%)，有較多淡黃色滲液；左上肢、右下肢已行切開減張， 并行頭顱、胸腹部CT檢查。診斷：(1)全身多處Ⅱ°-Ⅲ°65%火焰燒傷 ；(2)T2、L1椎體壓縮性骨折，L1-L4橫突骨折；(3)肋骨骨折；(4)顱骨骨折；蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦挫傷；(5)全身多處爆震傷。

2 治療方法

患者入ICU共搶救治療3天。

第1天，患者生命體征相對(duì)穩(wěn)定。治療以補(bǔ)液抗感染、輸血、傷口換藥等處理。容量經(jīng)補(bǔ)液擴(kuò)容后好轉(zhuǎn)，乳酸水平顯著下降，氧分壓相對(duì)下降。止痛治療不能緩解腹痛腹脹，腹壁張力較高。B超及CT見大量胸腔積液。血小板計(jì)數(shù)偏低；電解質(zhì)[Ca2+]偏低，補(bǔ)充后復(fù)查仍低；降鈣素原明顯升高，達(dá)7.3ng/ml。肝腎功能、血脂、凝血功能無明顯異常。部分實(shí)驗(yàn)室結(jié)果具體數(shù)據(jù)如下：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.50×109/L，中性粒細(xì)胞占85%；血紅蛋白118g/L，紅細(xì)胞壓積31%，血小板計(jì)數(shù)65×109/L。電解質(zhì)：[Ca2+]0.88mmol/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶30IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶61IU/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶18IU/L，總蛋白 46.2g/L，白蛋白 32.5g/L，血糖 13.7g/L，總膽紅素 27.6μmol/L，非結(jié)合膽紅素12.4μmol/L，結(jié)合膽紅素15.2μmol/L。血淀粉酶139IU/L。 血?dú)夥治觯簆H 7.21, 二氧化碳分壓 32mmHg，氧分壓 89mmHg，碳酸氫根離子濃度18mmol/L，剩余堿6mmol/L，血乳酸6.7mmol/L。

第2天，pH 7.32，二氧化碳分壓31mmHg，氧分壓76mmHg，碳酸氫根離子濃度21mmol/L，剩余堿3mmol/L，血乳酸1.6mmol/L。血乳酸和氧分壓

同時(shí)下降，提示復(fù)蘇有效，同時(shí)肺功能受損。請(qǐng)肝膽胰腺外科會(huì)診腹痛腹脹，診斷性穿刺抽出淡血性腹水，考慮爆炸外傷后毛細(xì)血管損傷滲漏，不排除臟器損傷。穿刺液送檢：透明，無凝塊，李凡他蛋白試驗(yàn)弱陽(yáng)性； 有核細(xì)胞數(shù)3.74×109/L，單核細(xì)胞占比15%，多核細(xì)胞占比 85%；總蛋白26.6g/L，血糖9.58mmol/L，總膽固醇0.84mmol/L，低密度脂蛋白1 501IU/L，血淀粉酶3 993IU/L，超敏C反應(yīng)蛋白55.92 mg/L。而后查尿淀粉酶689.8IU/L。治療以輸血、補(bǔ)液抗感染、止痛等處理(因患者生命體征極不穩(wěn)定，而未行削痂治療)。

第3天，生命體征較前兩天急劇惡化，體溫39.2℃，心率126次/min，呼吸22次/min，血壓121/58 mmHg(需升壓藥物維持)。血氧飽和度95%(氧合指數(shù)60%)。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.61×109/L，中性粒細(xì)胞占88%，血紅蛋白 99g/L ，紅細(xì)胞壓積 31%，血小板計(jì)數(shù)51.00×109/L。復(fù)查血電解質(zhì)：[Ca2+]1.25mmol/L。復(fù)查血糖10.72mmol/L。復(fù)查腎功能：尿素氮6.32mmol/L，血肌酐72.5μmol/L。復(fù)查血淀粉酶591IU/L。行積極液體復(fù)蘇后，患者呼吸、循環(huán)更差(心臟彩超及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)排除心衰)，降鈣素原水平繼續(xù)明顯升高。請(qǐng)全院會(huì)診：(1)結(jié)合患者入院時(shí)腹部CT檢查結(jié)果，認(rèn)為腹部因爆震傷后微血管損傷，導(dǎo)致腹腔積液，非高濃度積血表現(xiàn)；(2)CT片腹腔臟器完整，無明顯損傷表現(xiàn)，應(yīng)以治療燒傷及胸腔積液、肋骨骨折為主；(3)循環(huán)衰竭為燒傷后膿毒癥，宜加強(qiáng)抗感染治療；(4)患者持續(xù)性腹痛，但無消化道出血，并血[Ca2+]極低(<1.2mmol/L)，淀粉酶異常，不排除重癥胰腺炎可能。遂重點(diǎn)補(bǔ)查腹部增強(qiáng)CT，結(jié)果提示胰腺斷裂(圖1)。急行肝膽胰腺外科手術(shù)治療。術(shù)中見腹腔粘連嚴(yán)重，大量棕黑色積液約1 000ml。腹膜后巨大包裹性積液；胰周組織壞死并有膿腫；胰頸部完全斷裂。肝、膽、脾、胃、小腸、盆腔臟器均未見明顯異常。診斷為創(chuàng)傷性胰腺炎合并大面積燒傷。行胰腺修補(bǔ)術(shù)及腹腔引流術(shù)；留置空腸營(yíng)養(yǎng)管。術(shù)后禁食、水，機(jī)械通氣，完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，抗感染，抑酸，抑酶，改善微循環(huán)，止痛，輸血，補(bǔ)液和對(duì)癥支持治療(床旁連續(xù)腎臟替代療法及脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)技術(shù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué))。盡管采取上述搶救治療措施，但由于患者因胰腺炎及大面積燒傷創(chuàng)面的雙重炎癥反應(yīng)刺激，還是迅速出現(xiàn)了膿毒癥、MODS，終究搶救無效死亡。

圖1 入ICU第3天胰腺CT圖像

3 討 論

患者為爆震傷合并燒傷，且病情較重，入院即有腹痛、血淀粉酶增高、低血鈣(補(bǔ)充后不能恢復(fù))，CT提示腹腔積液。雖然胰腺損傷可有淀粉酶升高，但特異度低，可見于多種疾病的危重癥患者[3，4]；臨床表現(xiàn)與重癥急性胰腺炎(SAP)類似，常被漏診。因此，對(duì)疑似TP患者應(yīng)盡早行腹部增強(qiáng)CT[5]，并嚴(yán)格依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)[6]診斷：(1)繼發(fā)于胰腺外傷；(2)臨床癥狀近似于急性胰腺炎；(3)CT檢查胰腺呈現(xiàn)急性胰腺炎影像學(xué)特征；(4)血淀粉酶>正常值3倍。本例患者完全符合TP。

大面積燒傷患者早期的快速和有效液體復(fù)蘇,早期削(切)痂和腸內(nèi)喂養(yǎng),加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療和進(jìn)行免疫調(diào)理可減少膿毒癥發(fā)生[7]。歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于急性胃腸損傷的定義和處理指南[8]指出，患者入院時(shí)急性胃腸功能損傷分級(jí)為I級(jí)者，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)展至后期為IV級(jí)時(shí)，行持續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)支持。但TP患者行早期經(jīng)口行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能導(dǎo)致患者胰液分泌增多，加重病情，促進(jìn)膿毒癥發(fā)生。在無充分證據(jù)證明胰腺無損傷情況下，不得經(jīng)口進(jìn)食，以免加重病情進(jìn)展。多發(fā)傷行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需明確排除無腹腔臟器損傷情況下進(jìn)行。

本例患者入院時(shí)，首次?？茣?huì)診分析不周全，閱片后認(rèn)為是爆震傷引起腹腔積液及膽道和腸管損傷，缺乏對(duì)TP的考慮，使救治措施沒有針對(duì)TP。因此提示，對(duì)于多部位多組織嚴(yán)重?fù)p傷患者，不能僅依據(jù)損傷部位請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，需多學(xué)科協(xié)作會(huì)診。如入院時(shí)組成以燒傷科為核心的多學(xué)科協(xié)作診療團(tuán)隊(duì)，聯(lián)合骨科、胸外科、肝膽科、影像科共同分析病情，可能會(huì)避免漏診TP；而且多發(fā)傷患者不僅僅需要治療胰腺炎，還需要依據(jù)病情，選擇最合適的綜合治療方案，也需要多學(xué)科一起制定治療方案，以最佳效益改善患者預(yù)后。

患者病情惡化無法用已有資料解釋時(shí)，需進(jìn)一步重新復(fù)查相關(guān)檢查再明確診斷，不能簡(jiǎn)單憑表像推理。本例患者各項(xiàng)體征異常對(duì)非TP診斷看似相對(duì)合理繼而循診施治；待病情惡化無法釋然時(shí)才想起進(jìn)一步復(fù)查，導(dǎo)致治療延誤。同時(shí)，本例患者治療期間的削痂風(fēng)險(xiǎn)與保守治療之間的選擇，以及生長(zhǎng)抑素的使用導(dǎo)致局部皮膚組織生長(zhǎng)等問題，也需要繼續(xù)探討。

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本文第一作者簡(jiǎn)介：

閔 利(1984—) ，男， 漢族，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持

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十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)重癥醫(yī)學(xué)科，十堰 442000

本文2016-09-22收到，2017-01-05修回

R657.5

A

1005-1740(2017)01-0051-03