姚長青，劉兵，劉志永，王忠義，靳紅緒

(哈勵遜國際和平醫(yī)院，河北衡水053000)

麻醉方式及深度對子宮頸癌患者圍術(shù)期免疫功能的影響

姚長青，劉兵，劉志永，王忠義，靳紅緒

(哈勵遜國際和平醫(yī)院，河北衡水053000)

目的 探討硬膜外麻醉與全身麻醉兩種麻醉方式及麻醉深度對子宮頸癌患者圍術(shù)期免疫功能的影響。方法 選擇手術(shù)治療的子宮頸癌患者258例，隨機分為Ⅰ組129例、Ⅱ組129例。Ⅰ組給予硬膜外麻醉，在T12～L1和L2～3椎間隙實行硬膜外穿刺，分別注射0.5%羅哌卡因10、5 mL，術(shù)中間斷硬膜外泵入2%利多卡因(4～6 mL/h)，咪唑安定(0.05 mg/kg)、芬太尼(1 μg/kg)間斷靜脈注射。Ⅱ組給予全身麻醉，用咪唑安定(0.05 mg/kg)、芬太尼(2 μg/kg)、維庫溴銨(0.12 mg/kg)及丙泊酚(1.5 mg/kg)靜脈誘導麻醉，用丙泊酚與芬太尼維持麻醉。記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量；分別于麻醉前5 min(T0)、麻醉后2 h(T1)、術(shù)后第1天(T2)、術(shù)后第3天(T3)、術(shù)后第5天(T4)、術(shù)后第7天(T5)用流式細胞儀測定T淋巴細胞亞群及NK細胞百分比。結(jié)果 其中Ⅰ組深麻醉(術(shù)中Narcotrend指數(shù)46～20)76例、淺麻醉(術(shù)中Narcotrend指數(shù)70～55)55例，Ⅱ組深麻醉61例、淺麻醉66例。兩組及其不同麻醉深度患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。與T0比較，T1、T2兩組各免疫學指標水平下降(P均<0.05)；T3有所恢復，但仍低于T0(P均<0.05)；T4Ⅰ組各指標恢復到麻醉前，Ⅱ組各指標仍低于麻醉前(P均<0.05)，T5Ⅱ組各指標恢復。兩組深麻醉患者各免疫學指標水平高于淺麻醉患者(P均<0.05)，且深麻醉患者以上指標于T4恢復至麻醉前，淺麻醉患者于T5恢復至麻醉前。結(jié)論 與全身麻醉比較，硬膜外麻醉對子宮頸癌患者圍術(shù)期免疫功能影響??；深麻醉較淺麻醉對免疫功能的影響小。

子宮頸腫瘤；麻醉方法；麻醉深度；免疫功能

早期子宮頸癌的有效治療方法主要是手術(shù)治療，但手術(shù)存在操作難度較高、手術(shù)時間長、對患者身體損傷較大等特點[1]。由于子宮頸癌患者本身存在免疫功能缺損[2]，加之麻醉與長時間的手術(shù)刺激，加重患者免疫抑制，導致術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移風險及并發(fā)癥的發(fā)生[3,4]。目前，有諸多研究關(guān)于不同麻醉方法、麻醉深度對乳腺癌[5]、胃癌[6,7]、肝癌[8]等患者術(shù)后免疫功能的影響，但關(guān)于麻醉方式、麻醉深度對子宮頸癌患者免疫功能影響的研究較少。因此，本研究探討硬膜外麻醉與全身麻醉及其麻醉深度對子宮頸癌患者術(shù)后T淋巴細胞亞群及NK細胞變化的影響，為子宮頸癌手術(shù)麻醉方法的選擇提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月～2016年3月本院手術(shù)治療的子宮頸癌患者258例，年齡31～65(48.5±7.2)歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級[6]Ⅰ級86例、Ⅱ級172例，全子宮切除術(shù)98例、廣泛子宮切除術(shù)160例。排除合并感染性發(fā)熱、自身免疫性疾病、凝血功能異常及內(nèi)分泌代謝性疾病者；合并肝腎功能障礙者；術(shù)前6個月內(nèi)進行放療或化療患者；有糖皮質(zhì)激素應用史者；麻醉方式改變者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為Ⅰ組129例、Ⅱ組129例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組術(shù)前均禁飲食，入室后開放靜脈通道，持續(xù)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、呼吸頻率、血氧飽和度等。Ⅰ組給予硬膜外麻醉。方法：在T12～L1和L2～3椎間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向上向上將L2～3置管3 cm或選取L3～4胸椎間隙穿刺，回抽無腦脊液與血液，分別注入0.5%羅哌卡因10、5 mL，麻醉平面保持在T4范圍。術(shù)中間斷硬膜外泵入2%利多卡因(4～6 mL/h)，同時給予咪唑安定(0.05 mg/kg)、芬太尼(1 μg/kg)間斷靜脈注射。Ⅱ組給予全身麻醉。方法：在患者足背處開放靜脈通道，用咪唑安定(0.05 mg/kg)、芬太尼(2 μg/kg)、維庫溴銨(0.12 mg/kg)及丙泊酚(1.5 mg/kg)實施靜脈誘導，緩慢靜脈注射，氣管插管后繼續(xù)使用丙泊酚(2mg/kg，靜脈滴注)與芬太尼(0.025～0.005 μg/kg靜脈注射)，維持麻醉，給予間斷靜脈注射維庫溴銨保證麻醉深度。術(shù)中用腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)檢測Narcotrend指數(shù)，對麻醉深度進行判斷，Narcotrend指數(shù)46～20為深麻醉，Narcotrend指數(shù)70～55為淺麻醉。

1.3 指標觀察 ①記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量。②分別于麻醉前5 min(T0)、麻醉后2 h(T1)、術(shù)后第1天(T2)、術(shù)后第3天(T3)、術(shù)后第5天(T4)、術(shù)后第7天(T5)抽取兩組外周靜脈血2 mL，采用流式細胞儀(BD公司，美國)測定T淋巴細胞亞群及NK細胞百分比。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較 根據(jù)Narcotrend指數(shù)，Ⅰ組深麻醉74例、淺麻醉55例，Ⅱ組深

麻醉63例、淺麻醉66例。兩組及其不同麻醉深度患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較

2.2 兩組不同時間、不同麻醉深度T淋巴細胞亞群及NK細胞百分比比較 與T0比較，T1、T2兩組各免疫學指標水平下降(P均<0.05)；T3有所恢復，但仍低于T0(P均<0.05)；T4Ⅰ組各指標恢復到麻醉前，Ⅱ組各指標仍低于麻醉前(P均<0.05)，T5Ⅱ組各指標恢復。兩組深麻醉患者術(shù)后CD3+T淋巴細胞、CD4+T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞、CD4+/ CD8+及NK細胞水平均高于淺麻醉患者(P均<0.05)，且深麻醉患者以上指標于T4恢復至麻醉前，淺麻醉亞組于T5恢復至麻醉前。見表2。

表2 兩組不同時間、不同麻醉深度T淋巴細胞亞群及NK細胞百分比比較

注：與同組T0相比，aP<0.05，與Ⅰ組同時間點相比，bP<0.05。

3 討論

子宮頸癌是較為常見的婦科惡性腫瘤，手術(shù)治療是首選治療方法。研究顯示，子宮頸癌患者免疫力逐漸降低，患者NK細胞活性與外周血T淋巴細胞亞群水平降低，晚期患者降低更明顯[9]。子宮頸癌患者手術(shù)過程中由于麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷刺激可導致患者圍術(shù)期內(nèi)免疫功能進一步降低。有研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者手術(shù)應激反應會導致神經(jīng)內(nèi)分泌情況發(fā)生改變，從而抑制細胞免疫功能，因此手術(shù)中游離的腫瘤細胞微栓存活率增高，導致圍術(shù)期腫瘤細胞轉(zhuǎn)移概率增大及術(shù)后并發(fā)癥增加[10,11]；此外，術(shù)后疼痛反應也會通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)對機體產(chǎn)生免疫抑制作用。因此，對子宮頸癌患者圍術(shù)期免疫功能的保護至關(guān)重要，對降低腫瘤轉(zhuǎn)移風險及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有重要的臨床意義。

本研究在子宮頸癌患者術(shù)中采用硬膜外麻醉(Ⅰ組)和全身麻醉(Ⅱ組)，結(jié)合麻醉深度觀察研究對象圍術(shù)期的免疫功能變化。結(jié)果顯示，研究對象麻醉后2 h外周血T淋巴細胞亞群和NK細胞數(shù)量開始減少，術(shù)后1 d各免疫指標達到最低水平；但Ⅰ組較Ⅱ組的各項免疫學指標降低幅度小，到術(shù)后第5天，Ⅰ組各免疫學指標已恢復正常，而Ⅱ組到術(shù)后第7天才恢復正常，并呈現(xiàn)出時間變化趨勢，說明麻醉和手術(shù)對研究對象的免疫功能產(chǎn)生的抑制是隨時間變動的，全身麻醉較硬膜外麻醉產(chǎn)生的免疫功能抑制更明顯。這可能是因為全麻阻斷大腦皮層或者阻斷大腦皮層邊緣系統(tǒng)給下丘腦帶來的投射系統(tǒng)，但是不能對手術(shù)傷害性刺激進行有效阻斷，會傳導至中樞神經(jīng)系統(tǒng)；而且大量的全麻藥對研究對象機體擾亂較大，氣管插管也加重了有害刺激，使術(shù)中應激發(fā)應增大。硬膜外麻醉實施以后會阻斷神經(jīng)根水平，避免傳入傷害性刺激，可以對皮質(zhì)醇與腎上腺皮質(zhì)激素過度分泌進行有效抑制；且硬膜外麻醉對患者全身擾亂較小，因此對手術(shù)的應激反應較輕。本研究結(jié)果與國內(nèi)某些關(guān)于麻醉方法對子宮頸癌免疫功能影響的研究結(jié)果一致[12～14]。

此外，麻醉深度也會影響患者機體內(nèi)環(huán)境，麻醉過淺可能增加機體對手術(shù)的應激性，麻醉過深可能對心血管功能造成抑制，但對免疫細胞的影響尚不清楚。在本研究中，根據(jù)Narcotrend指數(shù)分為深麻醉、淺麻醉；通過研究發(fā)現(xiàn)，相同麻醉方法深麻醉患者外周血T淋巴細胞亞群和NK細胞數(shù)量降低幅度明顯比淺麻醉患者低，且深麻醉患者手術(shù)后免疫功能恢復早，提示淺麻醉對研究對象免疫功能影響大[15～17]。原因可能在于深麻醉對研究對象神經(jīng)抑制作用更強，使得研究對象兒茶酚胺及類固醇激素水平較淺麻醉進一步降低，因此緩解手術(shù)對機體造成的應激反應，減輕了對研究對象免疫功能的抑制[18]。這與關(guān)于麻醉深度對胃癌患者免疫功能的研究[15]相似，進一步說明麻醉程度對腫瘤患者免疫功能影響的共性。但是深麻醉對研究對象的循環(huán)功能影響較大，因此在手術(shù)過程中也應該綜合考慮患者身體狀況及麻醉師技術(shù)水平，慎重選擇[19]。此外，本研究也對麻醉方法、麻醉深度及時間因素對研究對象免疫功能的交互作用作了分析，除時間因素，全身麻醉方法、淺麻醉深度對研究對象免疫功能的影響最大，因此，今后臨床中可根據(jù)具體情況選擇麻醉方法與麻醉深度。但本研究還存在研究對象數(shù)量較少，麻醉方法單一、未包括復合麻醉方法等不足，今后還應進一步進行研究[20]。

[1] 馬玉榮,胡彥萍,吳麗娟,等.新輔助化療結(jié)合手術(shù)治療對子宮頸癌患者免疫功能的影響[J].臨床合理用藥雜志,2015(7):138-139.

[2] 馬玉榮,胡彥萍,吳麗娟,等.新輔助化療對子宮頸癌患者免疫功能的影響[J].臨床合理用藥雜志,2015(4):96-97.

[3] 余霞.參麥注射液對早期子宮頸癌手術(shù)患者免疫功能的影響[J].中國實驗方劑學雜志,2010,16(5):218-219.

[4] 李松梅,郭素蓮,徐海霞,等.不同麻醉方法對子宮頸癌手術(shù)患者免疫功能的影響[J].臨床麻醉學雜志,2006,22(6):406-408.

[5] 馬玉榮,胡彥萍,吳麗娟,等.康艾注射液對子宮頸癌患者抗腫瘤作用機制分析[J].臨床合理用藥雜志,2015,8(1):110-111.

[6] 盧靜,謝貝貝.三種圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方法對子宮頸癌患者細胞免疫功能的影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2010,45(7):535-537.

[7] 霍熾文,林小琦.右歸飲對腎陽虛型子宮頸癌患者術(shù)后免疫功能的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合研究,2015(5):225-227.

[8] 向梅,莫懷忠,陸一鳴,等.不同麻醉方法對宮頸癌根治術(shù)患者皮質(zhì)醇和IL-6的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2014(6):98-99.

[9] 涂蓉,申艷光,劉越雄,等.子宮頸癌的MRI診斷分期與療效評價[J].放射學實踐,2012,27(6):588-592.

[10] 王淑強,李鵬,郭穎,等.趨化因子受體在子宮頸癌中的表達及臨床意義[J].中國老年學雜志,2010,30(15):2105-2106.

[11] 王小珍,陳梅.術(shù)前新輔助治療對Ⅰb2～Ⅱa2期子宮頸癌療效及安全性[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(13):173-175.

[12] 王淑強,白美玲,李鵬,等.子宮頸癌中CXCR4與CD44v6表達的臨床病理學意義[J].陜西醫(yī)學雜志,2010,39(6):659-661.

[13] 周穎,陳綱,徐菲,等.妊娠合并子宮頸癌的診斷與治療進展[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2016,51(7):555-558.

[14] 劉文粵.甲磺酸托烷司瓊在子宮頸癌手術(shù)后止吐作用的臨床觀察[J].臨床醫(yī)學,2014,34(6):18-19.

[15] 徐俊,陳梓航,陳婷,等.氟比洛芬酯術(shù)后鎮(zhèn)痛對子宮頸癌術(shù)的臨床觀察[J].吉林醫(yī)學,2014,35(18):3960-3960.

[16] 王淑強,張凡,李鵬,等.子宮頸癌中趨化因子CCR7、CCL21表達與淋巴轉(zhuǎn)移的關(guān)系[J].中國婦幼保健,2010,25(21):3019-3022.

[17] 謝寧,陳偉業(yè),吳玲,等.小劑量氯胺酮對子宮頸癌患者圍術(shù)期炎性細胞因子及術(shù)后疼痛的影響[J].腫瘤藥學,2015,5(2):134-137.

[18] 朱前勇,郭偉平,趙洪偉,等.腹腔鏡子宮切除加盆腔淋巴結(jié)切除治療子宮頸癌253例分析[J].實用醫(yī)藥雜志,2011,28(8):679-681.

[19] 馬彥.老年患者行腹腔鏡下子宮頸癌根治術(shù)的麻醉分析[J].醫(yī)學綜述,2013,19(11):2097-2099.

[20] 嚴美娟,樓小侃,杜煒杰,等.腹腔鏡下子宮頸癌根治術(shù)的麻醉處理[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(3):204-206,209.

河北省衛(wèi)生廳科研基金項目(ZD20140266)。

靳紅緒(E-mail：33104206@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.05.020

R737.33

B

1002-266X(2017)05-0062-03

2016-11-11)