張君　何曉琴

【摘要】 目的：探討肺頭比（CVR）在胎兒肺囊腺瘤樣病變（CCAM）預(yù)后評估中的價值。方法：分析本院2015年1月-2016年11月產(chǎn)前超聲診斷為肺囊腺瘤樣病變的胎兒共74例，均測量胎兒CVR，根據(jù)CVR測值分為CVR<1.6組66例及CVR≥1.6組8例，并追蹤其臨床預(yù)后。結(jié)果：74例肺囊腺瘤樣病變胎兒中，CVR<1.6組孕期均無水腫出現(xiàn)，出生后均存活且無呼吸系統(tǒng)癥狀；CVR≥1.6組中5例（62.5%）合并胎兒水腫，7例（87.5%）出生后出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，6例存活，2例引產(chǎn)。兩組胎兒產(chǎn)前水腫及出生后呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)生情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：肺囊腺瘤樣病變不合并胎兒水腫時預(yù)后良好，CVR是產(chǎn)前評估胎兒肺囊腺瘤樣病變預(yù)后的有效指標(biāo)，CVR≥1.6與胎兒水腫及出生后出現(xiàn)癥狀相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 先天性肺囊腺瘤樣病變； 超聲檢查； 產(chǎn)前； 肺頭比

【Abstract】 Objective：To investigate the value of cystic volume ratio （CVR） for prognosis evaluation in fetal congenital cystic adenmatiod malformation （CCAM）.Method：74 cases with fetal CCAM diagnosed by prenatal ultrasound in our hospital from January 2015 to November 2016 were selected as objects.According to the measured value of CVR，they were divided into CVR<1.6 group of 66 cases，and CVR≥1.6 group of 8 cases.The fetal CVR and their clinical prognosis were observed.Result：In 74 cases of fetal CCAM，there were no edema during pregnancy or respiratory symptoms after birth in CVR<1.6 group.In CVR≥1.6 group，5 cases （62.5%） combined with fetal hydrops，7 cases （87.5%） with respiratory symptoms after birth， 6 patients survived，2 cases of abortion.The differences of incidence of fetal hydrops and respiratory symptoms after birth between two groups were statistically significant（ 字2=34.13，38.42，P<0.01）.Conclusion：The prognosis of CCAM without fetal edema is good，CVR is a valid indicator of prenatal evaluation of fetal cystic adenomatoid lesions prognosis，CVR≥1.6 related to fetal and postnatal symptoms.

【Key words】 Congenital cystic adenmatiod malformation of the lung； Ultrasound diagnosis； Prenatal； Congenital cystic adenomatoid malformation volume ratio

First-authors address：Xiamen Maternal and Child Health Care Hospital，Xiamen 361003，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.005

胎兒先天性肺囊腺瘤樣畸形（Congenital cystic adenmatiod malformation of the lung，CCAM）是一種肺組織錯構(gòu)畸形[1-3]。組織學(xué)上以支氣管樣氣管異常增生，缺乏正常肺泡為特征，提示正常肺泡發(fā)育受阻。CCAM的具體發(fā)生率尚不清楚，其發(fā)病率為2.86/10萬～4.00/10萬，據(jù)報道胎兒肺部腫塊病變中，76%～80%為胎兒CCAM[1]。產(chǎn)前超聲檢查有助于明確CCAM的分型，應(yīng)用肺頭比（congenital cystic adenomatoid malformation volume ratio，CVR）對胎兒臨床結(jié)局評估具有積極的意義[4-5]。故本研究旨在探討CVR在產(chǎn)前胎兒肺囊腺瘤樣病變預(yù)后評估的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月-2016年11月在本院行產(chǎn)前胎兒超聲檢查發(fā)現(xiàn)肺囊腺瘤樣病變的胎兒74例，追蹤隨訪其臨床結(jié)局及預(yù)后。孕婦年齡17～40歲，中位年齡為31歲，孕周18+4～38+2周，中位孕周為28+3周。胎兒超聲檢查時均測量CVR，根據(jù)CVR測值分為兩組，CVR<1.6組66例及CVR≥1.6組8例。

1.2 儀器 選用GEVolusonE8、PHILIPS iu22彩色多普勒超聲儀，探頭頻率1～5 MHz。

1.3 方法 孕婦取仰臥位，常規(guī)行超聲系統(tǒng)篩查，按照超聲指南規(guī)范逐個系統(tǒng)篩查，發(fā)現(xiàn)胸部有腫塊時，下列表現(xiàn)提示胎兒CCAM：（1）胎兒CCAM的產(chǎn)前超聲表現(xiàn)為胸腔內(nèi)實性強回聲或囊實性混合回聲包塊；（2）彩色多普勒顯示包塊供應(yīng)血管來自正常肺動脈時，考慮為胎兒CCAM；（3）測量腫塊體積并計算CVR，CVR測量方法：（腫塊長×寬×高×0.523）/頭圍，單位均為cm[5]；（4）胎兒CCAM腫塊可能很大，內(nèi)部含有大囊，占據(jù)大部分胸腔[6-12]，心臟及縱隔受壓移位，偏向?qū)?cè)，同側(cè)及對側(cè)肺明顯受壓，易引起肺發(fā)育不良和胎兒水腫，產(chǎn)前每隔2～3周復(fù)查超聲。出生后隨訪胸部CT及手術(shù)病理結(jié)果，并與產(chǎn)前超聲結(jié)果對照分析，引產(chǎn)病例行尸體解剖檢查。本研究均經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CCAM胎兒產(chǎn)前水腫及產(chǎn)后呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)生情況比較 兩組產(chǎn)前水腫及產(chǎn)后呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)生情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=34.13、38.42，P<0.01），見表1。

2.2 產(chǎn)前超聲聲像圖特征 74例胎兒CCAM中，左側(cè)胸腔26例，右側(cè)胸腔48例；CCAM Ⅰ型43例（58.1%），CCAM Ⅱ型17例（23.0%），CCAM Ⅲ型14例（18.9%）。其中1例CCAM Ⅱ型合并肺隔離癥（Pulmonary sequestration，PS），1例CCAM Ⅱ型合并膈疝，1例為18-三體合并開放性脊柱裂、檸檬頭、香蕉腦，1例CCAM合并雙側(cè)唇裂并腭裂，1例合并腎囊腫，1例合并腦室增寬，1例合并右側(cè)支氣管閉鎖可能，1例患兒為18-三體。其中1例18-三體和1例CCAM Ⅲ型合并水腫的患兒引產(chǎn)，其余均存活。典型例圖見圖1。

2.3 隨訪結(jié)果及臨床預(yù)后 72例（97.3%）全部存活，2例（2.7%）分別在24周及26周出現(xiàn)胎兒水腫，其中1例染色體異常，孕婦及家屬要求選擇引產(chǎn)。23例（31.1%）隨孕周增大，腫塊縮小或“消失”，但其中的17例出生后行胸部CT均見腫塊，6例未行胸部CT檢查。43例出生后接受手術(shù)治療，術(shù)后病理結(jié)果顯示均為肺囊腺瘤樣病變。

3 討論

3.1 先天性肺囊腺瘤樣病變（CCAM）病因和分型 CCAM是胎兒常見的肺部腫瘤之一，有研究認(rèn)為CCAM出現(xiàn)在假腺期（7～17周）[13]。由于支氣管樣氣管異常增生、正常肺泡發(fā)育受阻，也有學(xué)者認(rèn)為本病為支氣管閉鎖，閉鎖遠(yuǎn)端肺組織發(fā)育不良的一種繼發(fā)改變[12]。Sanders[1]根據(jù)顯微鏡和大體解剖特征將胎兒CCAM分為3種類型：Ⅰ型為大囊型，囊腫大小不等，直徑多為20～100 mm，囊壁厚、光滑，囊腫間可見正常肺組織，占CCAM的60%～70%；Ⅱ型為中囊型，囊腔直徑<20 mm，胸腔內(nèi)可見多個以無回聲為主的小囊實性包塊，壁薄，囊腫間為不規(guī)則的肺組織，占CCAM的10%～15%；Ⅲ型為微囊型，病變內(nèi)含有大量細(xì)小囊腫，囊腫直徑<0.5 mm，呈實質(zhì)性改變，有大量腺瘤樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)有散在的、薄壁的類似支氣管結(jié)構(gòu)，占CCAM的10%。除上述典型的3種類型外，最近又附加兩種，即0型和Ⅳ型[14-15]。0型為支氣管型，所占比例雖少，但因其阻塞大氣道，預(yù)后不良；Ⅳ型為周邊型，表現(xiàn)為周邊間質(zhì)的大囊泡，直徑常>10.0 cm，在疏松的間質(zhì)組織表面覆蓋扁平上皮，此型預(yù)后較好。

3.2 胎兒CCAM的產(chǎn)前超聲診斷、合并癥及鑒別診斷 CCAM產(chǎn)前超聲主要表現(xiàn)為胸腔內(nèi)實性強回聲或囊實性混合回聲包塊，囊腫直徑大小不等，微囊型呈實性強回聲，確診依賴于彩色多普勒檢出腫塊供應(yīng)血管是否來自肺動脈分支[16]。胎兒肺囊腺瘤Ⅰ、Ⅱ型有較明顯的小囊結(jié)構(gòu)，故不易漏診，

Ⅲ型因小囊結(jié)構(gòu)比較小，超聲表現(xiàn)表現(xiàn)很難分辨，只顯示回聲增強腫塊，較易漏誤診。本研究產(chǎn)前超聲診斷CCAM Ⅰ型43例（58.1%），CCAM Ⅱ型17例（23.0%），CCAMⅢ型14例（18.9%）。

合并癥：當(dāng)CCAM體積較大時，會出現(xiàn)周圍組織受壓移位，當(dāng)腫塊壓迫縱隔導(dǎo)致心臟移位及靜脈回流障礙時，易導(dǎo)致胎兒水腫，胎兒水腫是CCAM最嚴(yán)重合并癥[17]。導(dǎo)致羊水過多的原因是由于腫塊壓迫食管，從而胎兒吞咽羊水減少，或腫塊本身產(chǎn)生的液體過多所致[18]。當(dāng)腫塊占據(jù)大部分胸腔時，心臟及縱隔可受壓移位，偏向?qū)?cè)，正常肺組織減少，從而引起肺發(fā)育不良和胎兒水腫。CCAM還可合并隔離肺、膈疝、腎臟疾病及先天性心臟病等[3]。本研究74例病例中，1例CCAM Ⅱ型合并肺隔離癥（pulmonary sequestration，PS），1例CCAM Ⅱ型合并膈疝，1例為18-三體合并開放性脊柱裂、檸檬頭、香蕉腦，1例CCAM合并雙側(cè)唇裂并腭裂；1例合并腎囊腫，1例合并腦室增寬，1例合并右側(cè)支氣管閉鎖可能，只有1例患兒是18-三體合并CCAM，目前尚無證據(jù)顯示CCAM與染色體異常有關(guān)[4]。

鑒別診斷包括：（1）PS：超聲表現(xiàn)為肺內(nèi)實性腫塊，需與微囊性CCAM相鑒別，如彩色多普勒顯示包塊供應(yīng)血管來自正常肺動脈時，則考慮為CCAM，而PS幾乎所有的動脈供應(yīng)來自體循環(huán)。少數(shù)可見CCAM合并PS時，可觀察到腫塊的滋養(yǎng)血供來自體循環(huán)和肺動脈的分支。（2）神經(jīng)源性腫塊：來自后縱隔，需認(rèn)真掃查此腫塊與腎上腺的關(guān)系，必要時進(jìn)一步檢查。（3）先天性膈疝：膈發(fā)育缺陷導(dǎo)致的腹腔內(nèi)容物疝入胸腔所致，大多發(fā)生于左側(cè)胸腔，當(dāng)胃泡出現(xiàn)于左側(cè)胸腔時，應(yīng)考慮膈疝，當(dāng)右側(cè)膈疝時，可見部分肝臟或腸管疝入胸腔，仔細(xì)掃查可見膈肌發(fā)育不完整，從而與CCAM相鑒別[19]。（4）支氣管閉鎖：滋養(yǎng)血管均來自于肺動脈，與CCAM較難鑒別，但支氣管閉鎖常表現(xiàn)為雙肺體積增大，回聲增強，心臟受壓變小，而CCAM常表現(xiàn)一側(cè)病變。

3.3 肺頭比與CCAM的預(yù)后關(guān)系 肺部CCAM可導(dǎo)致胎兒水腫及肺發(fā)育不良[20]，Crombleholme等[5]提出用CVR值來判斷肺發(fā)育程度，并預(yù)測胎兒水腫及預(yù)后，當(dāng)CVR≥1.6，CCAM胎兒90%以上發(fā)展為胎兒水腫，預(yù)后較差，病死率較高，提示胎兒需要密切觀察甚至宮內(nèi)干預(yù)[6-7]。本研究測量CVR，并將其分為兩組，即CVR≥1.6組和CVR<1.6組。結(jié)果顯示當(dāng)CVR≥1.6時，胎兒腫塊較大，易壓迫心臟及縱隔，并使其移位，偏向?qū)?cè)，從而引起胎兒水腫；當(dāng)腫塊壓迫食管時，胎兒吞咽羊水困難，易導(dǎo)致羊水過多，出生后出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀的發(fā)生率要高于CVR<1.6的胎兒。當(dāng)產(chǎn)前超聲診斷胎兒為CCAM Ⅰ型并合并胎兒水腫時，可在超聲引導(dǎo)下行囊腫穿刺抽液術(shù)，減少胎兒壓迫癥狀。當(dāng)診斷為CCAM Ⅲ型并合并胎兒水腫時，可以使用激素治療，減輕水腫及腫塊大小[11]。故CVR≥1.6是胎兒是否引起水腫的一個敏感指標(biāo)，也是評價預(yù)后及出生后是否出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀的一個有效指標(biāo)。

3.4 CCAM胎兒的預(yù)后 產(chǎn)前超聲認(rèn)為胎兒CCAM隨孕周增大而逐漸消失，產(chǎn)后隨訪行CT檢查，發(fā)現(xiàn)腫塊依然存在，并非真正的消失。造成這種“假象”的原因，可能是產(chǎn)前胎兒隨著孕周的增大，正常的肺組織發(fā)育也越來越大，腫塊相對減小，腫塊與正常肺組織的界限不清，但實際腫塊沒有消失，仍然存在。胎兒CCAM Ⅰ型及Ⅱ型占整個肺囊腺瘤樣病變的90%，當(dāng)無合并胎兒水腫時，預(yù)后良好；胎兒CCAM Ⅲ型合并胎兒水腫時，預(yù)后差[10]。

綜上所述，胎兒CCAM不合并胎兒水腫時預(yù)后良好，CVR是產(chǎn)前評估胎兒CCAM是否水腫的一個敏感指標(biāo)，故CVR對胎兒CCAM產(chǎn)前評估及出生后治療具有重要的價值。

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（收稿日期：2016-12-06） （本文編輯：周亞杰）