江志發(fā)　黃英　袁雪蓉

【摘要】 目的：探討通過(guò)微信作為媒介對(duì)妊娠期糖尿病患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)后產(chǎn)生的圍產(chǎn)期影響。方法：收集本院2015年8月-2016年4月收治的150例妊娠糖期尿病患者，分為觀察組78例和對(duì)照組72例。觀察組采用微信進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，對(duì)照組常規(guī)干預(yù)，統(tǒng)計(jì)分析所有GDM患者孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)、血糖和糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率和母嬰結(jié)局。結(jié)果：觀察組GDM孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)正常率、血糖和糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者孕產(chǎn)婦并發(fā)癥、胎兒及新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組患者的新生兒呼吸窘迫綜合征、剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)鉗助產(chǎn)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：通過(guò)微信對(duì)GDM患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)能有效控制孕婦體質(zhì)量增長(zhǎng)及血糖水平，減少母嬰圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 妊娠期糖尿病； 微信； 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)； 圍產(chǎn)結(jié)局

【Abstract】 Objective：To investigate the perinatal effect due to the use of WeChat as a medium in the medical nutrition therapy and exercise guidance on the treatment of gestational diabetes mellitus.Method：150 cases of GDM from August 2015 to April 2016 in our hospital were selected and divided into observation group of 78 cases and control group of 72 cases.The observation group was given WeChat for medical nutrition therapy and exercise guidance，control group was given routine intervention.The pregnancy body mass growth， blood glucose and glycosylated hemoglobin compliance rate and maternal and infant outcomes of two groups were compared.Result：The rate of body mass growth，serum glucose and glycated hemoglobin level in pregnancy of observation group were significantly higher than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were significant differences in the incidence of maternal complications，fetal complication and neonatal complication in two groups（P<0.05），but there were no significant differences of neonatal respiratory distress syndrome，the rate of cesarean section and forceps delivery（P>0.05）.Conclusion：The method of using WeChat on medical nutrition therapy and exercise guidance can effectively control the body mass growth and serum glucose level in pregnancy，reduce incidence of complications in maternal and infant，it is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Gestational diabetes mellitus； WeChat； Medical nutrition therapy and exercise guidance； Perinatal outcome

First-authors address：Womens and Childrens Hospital of Huizhou City，Huizhou 516007，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.003

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期發(fā)生不同程度的糖代謝異常[1]。我國(guó)發(fā)病率為1%～5%，采用新的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)后有明顯增高趨勢(shì)。該病臨床經(jīng)過(guò)復(fù)雜，對(duì)母兒均有較大危害，值得引起特別重視。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)在糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療指南中建議，所有GDM孕婦確診時(shí)應(yīng)盡可能咨詢營(yíng)養(yǎng)學(xué)家的營(yíng)養(yǎng)意見，根據(jù)其個(gè)人目前的飲食模式、偏好及血糖控制目標(biāo)制定具體營(yíng)養(yǎng)素的分配比例，接受醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)學(xué)治療[2]。目前對(duì)GDM患者主要通過(guò)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療及運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)控制血糖[3]，80%GDM患者僅需飲食營(yíng)養(yǎng)控制即可維持血糖在正常范圍，獲得良好的妊娠結(jié)局，少部分患者需使用胰島素、格列苯脲、二甲雙胍等藥物控制血糖水平[4]。文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道，通過(guò)調(diào)整飲食和規(guī)律運(yùn)動(dòng)，可預(yù)防有GDM病史的婦女發(fā)生2型糖尿病。如何對(duì)GDM患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)健康指導(dǎo)至關(guān)重要，本文通過(guò)微信對(duì)GDM患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)健康指導(dǎo)后對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生了積極影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2015年8月-2016年4月收治的150例妊娠糖期尿病患者，自愿接受微信營(yíng)養(yǎng)健康指導(dǎo)的78例患者為觀察組，只接受常規(guī)指導(dǎo)不愿接受微信營(yíng)養(yǎng)健康指導(dǎo)的72例患者為對(duì)照組。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。兩組均在孕24～28周行OGTT診斷為GDM，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：75 g OGTT結(jié)果異常（≥5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L）[5]；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往無(wú)糖尿病病史，OGTT診斷為PGDM。其中觀察組初產(chǎn)婦68例，經(jīng)產(chǎn)婦10例；年齡21～42歲，平均（28.50±8.58）歲；體重58～89 kg，平均（68.70±12.21）kg。對(duì)照組初產(chǎn)婦57例，經(jīng)產(chǎn)婦15例；年齡22～41歲，平均（27.55±8.64）歲；體重60～87 kg，平均（67.45±11.24）kg。兩組患者的年齡、性別、體重等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 兩組患者的干預(yù)方式 觀察組：將所有觀察組患者納入微信好友，組建GDM微信群，孕婦在微信群內(nèi)通過(guò)在線即時(shí)發(fā)布文字、語(yǔ)音、圖片和小視頻等方法，就飲食熱卡、血糖值、運(yùn)動(dòng)量、體重增減問題向其他患者及醫(yī)護(hù)人員提問或?qū)で髱椭?。醫(yī)生定期在朋友圈發(fā)布以上醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)信息，并定期解答有代表性及共性的問題。對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的小組上課、發(fā)放健康宣教資料、營(yíng)養(yǎng)食物交換份模型、畫冊(cè)、糖尿病日間門診等方式進(jìn)行宣教。

1.2.2 兩組患者的宣教內(nèi)容 兩組患者宣教的信息內(nèi)容均依照妊娠合并糖尿病診治指南（2014）：包括患者理想體重、每天攝入總能的計(jì)算，三餐進(jìn)食的能量分配、三大營(yíng)養(yǎng)要素的分配、妊娠期體質(zhì)量增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的方式、頻率、運(yùn)動(dòng)時(shí)間，以及GDM的血糖及糖化血紅蛋白控制目標(biāo)[7]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者孕29～30、32～34、37～38周時(shí)的空腹血糖（FPG），餐后2 h血糖（2 h PG），孕28、36周時(shí)糖化血紅蛋白（HbA1c）的達(dá)標(biāo)率，體質(zhì)量增長(zhǎng)。同時(shí)比較兩組妊娠結(jié)局，妊娠結(jié)局觀察指標(biāo)為：妊娠期高血壓疾病、羊水過(guò)多、巨大兒、胎兒生長(zhǎng)受限、新生兒低血糖及新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率以及剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)鉗助產(chǎn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的FPG、2 h PG、HbA1c血糖值及達(dá)標(biāo)情況比較 監(jiān)測(cè)兩組患者孕29～30、32～34、37～38周的FPG、2 h PG血糖提示，觀察組血糖達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，監(jiān)測(cè)28、36周的HbA1c提示觀察組的達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而且單從觀察組來(lái)看，隨著孕周的增加，通過(guò)微信作為媒介進(jìn)行干預(yù)后，達(dá)標(biāo)率明顯上升，而對(duì)照組達(dá)標(biāo)率上升不明顯。見表1、2。

2.2 兩組患者孕期體重增長(zhǎng)情況比較 通過(guò)比較兩組患者孕期體重增長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)，觀察組增長(zhǎng)正常者所占比例明顯高于對(duì)照組，體重增長(zhǎng)過(guò)多者明顯少于對(duì)照組，兩組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者妊娠結(jié)局比較 觀察組患者妊娠期高血壓疾病、羊水過(guò)多、巨大胎兒、胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）及新生兒低血糖的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率、剖宮產(chǎn)及產(chǎn)鉗助產(chǎn)率較對(duì)照組有降低，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）對(duì)母兒影響主要取決于血糖水平，妊娠期高血糖的危害與孕婦血糖水平密切相關(guān)[8]。飲食過(guò)量極易出現(xiàn)高血糖，然而妊娠期過(guò)度限制飲食，少吃或不吃會(huì)導(dǎo)致饑餓、營(yíng)養(yǎng)不良，影響胎兒正常的生長(zhǎng)及發(fā)育，繼而可能導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限及低出生體重兒。因此如何進(jìn)行血糖控制，保證血糖達(dá)標(biāo)，對(duì)改善母兒結(jié)局尤為重要。GDM患者的營(yíng)養(yǎng)治療必須滿足母兒的營(yíng)養(yǎng)需要。既要控制孕婦血糖，降低巨大兒等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，又要保證孕婦合理的營(yíng)養(yǎng)供給，避免胎兒生長(zhǎng)受限和低出生體重兒的發(fā)生[9-10]。而通過(guò)何種方式進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)進(jìn)而更好地控制GDM患者的血糖水平，獲得更好的妊娠結(jié)局，目前尚沒有最佳模式[11]。

本研究通過(guò)微信作為媒介對(duì)GDM患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，微信作為國(guó)內(nèi)最受歡迎的聊天應(yīng)用，月活躍用戶數(shù)超過(guò)5.49億[12]。擁有高度的互動(dòng)性、及時(shí)開發(fā)，使得其功能延展性更大，被運(yùn)用于諸多領(lǐng)域。采用微信可以改變以往GDM患者漫灌被動(dòng)接受知識(shí)的模式，能讓患者成為圈內(nèi)一員，主動(dòng)汲取知識(shí)，實(shí)現(xiàn)自我管理[13]。既往研究表明，通過(guò)糖尿病教育讓患者學(xué)會(huì)自我管理才是達(dá)到治療目的的重要保證[14]。本研究中，患者通過(guò)匯報(bào)各自血糖值，相互對(duì)照、互相鼓勵(lì)，對(duì)血糖達(dá)標(biāo)率產(chǎn)生了積極的影響。分享在保證總熱量的前提下不同風(fēng)味的配餐方案，讓糖尿病飲食不再單調(diào)、乏味，利于持續(xù)，保證了孕婦的營(yíng)養(yǎng)供給。本研究結(jié)果顯示，觀察組的血糖、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組，為改善孕婦的妊娠結(jié)局打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

既往研究結(jié)果表明，對(duì)新生兒出生體重影響最大的因素依次是母親妊娠期BMI、妊娠期體重增長(zhǎng)和是否患有GDM[15]。孕期適宜的增重不僅使妊娠期并發(fā)癥減少，還可獲得良好的妊娠結(jié)局[16]。而GDM孕婦中就有相當(dāng)部分妊娠前超重甚至肥胖，因此GDM孕婦如何控制孕期體重尤為重要[17]。本研究中，觀察組成員一經(jīng)納入研究，即每周3～4次進(jìn)行持續(xù)時(shí)間10～30 min不等的有氧運(yùn)動(dòng)。通過(guò)要求上傳運(yùn)動(dòng)截圖到微信群的形式督促患者堅(jiān)持不懈，提高了孕婦的依從性。且成員之間相互激勵(lì)、對(duì)比，交流運(yùn)動(dòng)心得，觀察組的孕期體重明顯少于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），也印證了該形式的有效性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的妊娠期高血壓疾病、羊水過(guò)多、巨大兒、FGR的發(fā)生率較對(duì)照組有明顯下降，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。GDM對(duì)母兒的影響主要取決于血糖水平，因此除關(guān)注GDM的規(guī)范化診斷外，如何進(jìn)行妊娠合并糖尿病孕婦的血糖控制，保證血糖達(dá)標(biāo)，對(duì)改善母兒結(jié)局尤為重要[18]。本研究通過(guò)微信作為媒介，進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療與飲食指導(dǎo)，提高了血糖及糖化血紅蛋白的達(dá)標(biāo)率，也收獲了良好的妊娠結(jié)局，受益于孕婦血糖的穩(wěn)定，低血糖的發(fā)生率也明顯下降，但新生兒出生呼吸窘迫綜合征、剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)鉗助產(chǎn)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），究其原因可能與臨床工作中GDM不是剖宮產(chǎn)絕對(duì)手術(shù)指征密切相關(guān)。在無(wú)一般產(chǎn)科指征（胎位異常、頭盆不稱、胎兒窘迫等）及妊娠期糖尿病相關(guān)并發(fā)癥（如糖尿病合并微血管病變、合并重度子癇前期或胎兒生長(zhǎng)受限等）的情況下，GDM孕婦陰道試產(chǎn)是安全的[19]。

隨著妊娠期糖尿病人數(shù)的遞增，使得醫(yī)護(hù)人員的健康教育任務(wù)壓力不斷增加，不堪負(fù)荷。然而當(dāng)前的孕產(chǎn)期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)方式仍以人工宣教、手冊(cè)宣教及電話隨訪為主，溝通體驗(yàn)差，時(shí)效性差，很少能針對(duì)具體問題及時(shí)應(yīng)答，尤其是當(dāng)下信息社會(huì)通訊工具快速發(fā)展的時(shí)代，其傳統(tǒng)工具的弱點(diǎn)愈加明顯，與時(shí)代發(fā)展格格不入[20]。微信具有在線咨詢、即時(shí)指導(dǎo)監(jiān)督，分類管理實(shí)現(xiàn)個(gè)性指導(dǎo)，信息共享減輕醫(yī)護(hù)負(fù)擔(dān)的優(yōu)勢(shì)，極大地緩解了由于GDM發(fā)病率快速升高引起醫(yī)護(hù)人員的壓力，增加了醫(yī)患之間的信任感，提升了醫(yī)生個(gè)人、科室及醫(yī)院的品牌。據(jù)此模式，可以擴(kuò)大到其他病種的分類管理，提高微信的社會(huì)效益及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益。

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（收稿日期：2016-12-26） （本文編輯：周亞杰）