許云云　何宏軍　王玲　寇靜鑫

【摘 要】目的：分析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）合并肺間質(zhì)病變（ILD）患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，探討其發(fā)病特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，以利于及早診治。方法：將256例住院RA患者根據(jù)肺部高分辨率CT結(jié)果分為單純RA組187例和RA-ILD組69例，比較2組患者一般資料、實(shí)驗(yàn)室資料及病情評(píng)價(jià)。結(jié)果：RA-ILD組患者年齡、吸煙率、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)與單純RA組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。2組病程、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、DAS28評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論：RA患者的年齡、吸煙情況、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體水平可預(yù)測(cè)肺間質(zhì)病變的發(fā)生，有相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)盡早行高分辨率CT檢查。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；肺間質(zhì)病變；吸煙；抗環(huán)瓜氨酸肽抗體

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病，肺間質(zhì)病變（interstitial lung disease，ILD）是其關(guān)節(jié)外系統(tǒng)損害最常見、最嚴(yán)重的臨床類型之一，早期常無明顯臨床癥狀及體征，晚期預(yù)后極差[1]。因此，對(duì)RA-ILD患者早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)意義重大。本研究回顧性分析256例RA患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室資料，以探討RA-ILD的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1月至2015年12月在本院住院的RA患者256例，所有患者診斷符合2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，根據(jù)有無ILD分為RA-ILD組（69例）和單純RA組（187例）。

RA-ILD經(jīng)肺部高分辨率CT（HRCT）證實(shí)，滿足2002年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）診斷標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)主要有磨玻璃影（26例）、小葉間隔增厚（11例）、小葉內(nèi)間質(zhì)增厚（5例）、葉間胸膜肥厚（7例）、馬賽克征（6例）、小結(jié)節(jié)影（5例）、斑片狀陰影（4例）、蜂窩樣改變（3例）、肺動(dòng)脈高壓

（2例），病變多分布于雙肺中、下野，晚期有廣泛肺纖維化。

1.2 觀察指標(biāo) 收集記錄2組患者的臨床資料如發(fā)病年齡、性別、病程、吸煙率，以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體、疾病活動(dòng)性評(píng)分（DAS28）等，并進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，組間均數(shù)比較采用

t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組一般資料比較 RA-ILD組患者男性比率明顯高于單純RA組，2組性別、發(fā)病年齡、吸煙率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），2組平均病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及病情評(píng)價(jià)比較 RA-ILD組抗CCP抗體水平明顯高于單純RA組（P < 0.05）。2組RF、CRP、ESR及DAS28評(píng)分水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），RA-ILD組關(guān)節(jié)腫脹數(shù)和壓痛數(shù)低于單純RA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3 討 論

RA-ILD的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，研究證明，炎性細(xì)胞、免疫細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞及其分泌的間質(zhì)和細(xì)胞因子，在引起肺間質(zhì)病變的發(fā)病上起重要作用。國(guó)內(nèi)外報(bào)道ILD在RA中的發(fā)生率為4%～80%[3-4]。目前多認(rèn)為吸煙、男性、年齡大、RA病程長(zhǎng)、病情反復(fù)活動(dòng)及病情嚴(yán)重等是RA發(fā)生ILD的危險(xiǎn)因素[5-7]。本研究256例RA患者中合并ILD者69例（26.95%），RA-ILD組年齡較單純RA組大，男性比例高，吸煙率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），與報(bào)道一致。

吸煙已是RA-ILD的公認(rèn)危險(xiǎn)因素[8]，本研究顯示，RA-ILD組吸煙率顯著高于單純RA組，合并ILD的患者中男性比例相對(duì)較高，與本地區(qū)樣本人群男性吸煙率高于女性相符。吸煙可使血管內(nèi)皮功能損害導(dǎo)致血管收縮，加重RA患者凝血與纖溶障礙[9]，同時(shí)吸煙可能影響肺內(nèi)細(xì)胞因子、酶類合成的正常分泌以及氧化應(yīng)激，致使成纖維細(xì)胞增殖，成為RA患者合并ILD的易發(fā)因素[10]。研究表明，抗CCP抗體與多種免疫細(xì)胞及免疫因子相關(guān)。Lu等[11]研究表明，抗CCP抗體可直接刺激單核細(xì)胞，使其分泌腫瘤壞死因子-α及核轉(zhuǎn)錄因子-κB。近幾年有許多關(guān)于抗CCP抗體滴度與ILD發(fā)生具有相關(guān)性的報(bào)道，認(rèn)為可能的機(jī)制為免疫復(fù)合物在肺組織中沉積，通過補(bǔ)體激活導(dǎo)致細(xì)胞溶解，抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞毒性以及致敏淋巴細(xì)胞等途徑導(dǎo)致小血管炎和肺損傷[12-15]。馮賀等[16]也認(rèn)為，抗CCP抗體滴度與RA的骨質(zhì)破壞、肺間質(zhì)病變等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)相關(guān)。Yin等[17]研究表明，抗CCP抗體陽(yáng)性但RF陰性，可能與RA患者的肺間質(zhì)病變相關(guān)。本研究RA-ILD組抗CCP抗體水平較RA組升高顯著，佐證了抗CCP抗體水平與ILD發(fā)生的相關(guān)性。

本研究2組患者病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P > 0.05），與國(guó)外Bongartz[5-6]及趙穎等[18]

報(bào)道不一致。可能由于RA-ILD起病隱匿，部分潛在RA-ILD患者因無呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)未行HRCT檢查而出現(xiàn)延誤診斷，導(dǎo)致病程統(tǒng)計(jì)差異。但通過回顧性統(tǒng)計(jì)病程發(fā)現(xiàn)，RA-ILD組15.94%的患者自發(fā)病至確診合并ILD的時(shí)間 < 1年，另有39.13%的患者發(fā)生在2～5年之間，僅有18.84%的患者病程在10年以上才發(fā)現(xiàn)ILD。本研究提示，病程長(zhǎng)短并不是RA-ILD易發(fā)的決定因素。與其他報(bào)道[5]還有不同的是，本研究未證實(shí)RA-ILD與疾病活動(dòng)度的相關(guān)性，2組間RF水平以及代表RA病情活動(dòng)的指標(biāo)如ESR、CRP等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），甚至RA-ILD組關(guān)節(jié)腫脹數(shù)及壓痛數(shù)低于單純RA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示疾病活動(dòng)度亦非RA-ILD易發(fā)的決定因素。

ILD是RA的常見關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，年齡大、長(zhǎng)期吸煙、抗CCP抗體高水平的RA患者易合并ILD，對(duì)于有上述危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)盡早行HRCT檢查及肺功能測(cè)定并動(dòng)態(tài)觀察，及早診治RA-ILD，改善患者預(yù)后。

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收稿日期：2016-10-10；修回日期：2016-11-28