林木南　張亮　武文　王武煉　朱定鈺　黃綏心　李西海

【摘 要】目的：探討補腎壯筋湯治療肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：將220例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機分為治療組和對照組，每組110例。治療組口服補腎壯筋湯治療，對照組口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療。2組均以12周為1個療程。觀察2組及治療前后疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、西安大略和麥馬斯特大學(xué)（WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)的變化。結(jié)果：治療組完成101例，脫落9例；對照組完成97例，脫落13例。2組脫落率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療組優(yōu)22例，良45例，中20例，差14例，優(yōu)良率為66.34%，總有效率為86.14%；對照組優(yōu)16例，良34例，中32例，差15例，優(yōu)良率為51.55%，總有效率為84.54%。治療組優(yōu)良率明顯高于對照組（P < 0.05）；2組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，2組VAS評分與WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)均有明顯改善（P < 0.01），且治療組優(yōu)于對照組（P < 0.05）。結(jié)論：補腎壯筋湯能有效緩解肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；補腎壯筋湯；肝腎虧虛；補腎柔肝；軟骨退變

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）病在筋骨，以肝腎為病位，核心病機為本痿標痹。肝藏血、主筋，腎藏精、主骨，肝腎虧虛，精血不足，筋骨失養(yǎng)而為本；腠理空虛易感風(fēng)寒濕之邪而為痹[1-3]。在中醫(yī)筋骨理論的指導(dǎo)下，針對KOA的病因病機，提出補腎柔肝為KOA的根本治則[4]。因此，本研究以肝腎虧虛型KOA為研究對象，隨機分為治療組與對照組進行臨床觀察，探討清·錢秀昌《傷科補要》補腎壯筋湯的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年5月至2015年4月在南京軍區(qū)福州總醫(yī)院、濰坊市中醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院、福州市第二醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院就診的KOA患者共220例，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組110例。治療組男50例，女60例；年齡45～65歲，平均（55.45±7.62）歲；病程2～

24個月，平均（17.45±6.60）個月；X線分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級60例，Ⅲ級23例。對照組男52例，

女58例；年齡45～65歲，平均（56.53±8.14）歲；

病程3～25個月，平均（18.53±7.22）個月；X線分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級58例，Ⅲ級21例。

2組患者在性別、年齡、病程、X線分級等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 按照骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007版）[5]：①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片示關(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅、軟骨下骨硬化或囊變；③符合KOA的關(guān)節(jié)液檢查（透明、黏性、WBC < 2×109·L-1）；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥活動時膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨摩擦音（感）。符合上述①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條可確診。X線分級采用Kellgren-Lawrance分級標準[6]：0級，正常；I級，輕微骨贅；Ⅱ級，明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；Ⅲ級，關(guān)節(jié)間隙中度變窄，軟骨下骨硬化；Ⅳ級，大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，軟骨下骨硬化嚴重，關(guān)節(jié)明顯畸形。

1.2.2 中醫(yī)證型標準 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]腎虛髓虧型辨證標準：腰膝酸軟，膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，屈伸不利，伴有頭暈、耳鳴、目眩，舌淡紅，苔薄白，脈細。

1.3 納入標準 ①符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)證型標準；②服用西藥或其他藥物治療的患者，需停用藥物1周；③年齡45～72歲；④本臨床研究嚴格按照臨床試驗機構(gòu)倫理委員會操作規(guī)程進行審批，患者自愿并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①合并痛風(fēng)、代謝性骨病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎者；②膝關(guān)節(jié)周圍皮膚有感染或皮膚病者；③晚期膝關(guān)節(jié)畸形嚴重，喪失勞動能力者；④合并心腦血管系統(tǒng)嚴重疾病與精神病者。

1.5 剔除標準 ①依從性差，資料收集不全者；②中途主動放棄者；③未按照試驗規(guī)定服用藥物者。

2 方 法

2.1 治療方法 治療組口服補腎壯筋湯（藥物組成：熟地黃12 g、山茱萸12 g、續(xù)斷12 g、杜仲10 g、五加皮10 g、當歸12 g、白芍10 g、茯苓12 g、青皮5 g、牛膝10 g），水煎服，每日2次，連續(xù)12周。

對照組口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊（香港澳美制藥廠，生產(chǎn)批號1004109），每次750 mg，每日2次，連續(xù)12周。

2.2 療效評定標準 按照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[7]標準。優(yōu)：癥狀消失，功能活動正常。良：癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能基本正常，能參加正?；顒雍凸ぷ鳌Ｖ校禾弁椿鞠?，關(guān)節(jié)屈伸活動基本正常，參加活動或工作的能力有改善。差：癥狀未見明顯緩解。

2.3 觀察指標 采用KOA疼痛視覺模擬評分法（VAS）與西安大略和麥馬斯特大學(xué)（WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)，觀察各組治療前后的變化情況[8-9]。

VAS評分量表是檢測疼痛的常用方法，評分尺用10 cm，范圍從0（無疼痛、僵硬或困難）至10（極端疼痛、僵硬或困難），總積分為0～10分。WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)包括5個疼痛項目、2個僵硬項目與17個日?；顒油瓿衫щy程度的功能項目，共24個項目，總積分為0～96分。觀察并記錄治療過程中的不良反應(yīng)。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料行方差齊性檢驗，以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 脫落情況 共完成治療198例，治療組101例，對照組97例。脫落原因是患者未完成治療的規(guī)定療程，其中治療組脫落Ⅰ級1例、Ⅱ級3例、Ⅲ級5例，總計9例；對照組脫落I級2例、Ⅱ級5例、Ⅲ級6例，總計13例。2組脫落率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。脫落病例視為依從性不好，一般控制在20.00%以內(nèi)，治療組脫落率為

8.18%，對照組脫落率為11.82%。

3.2 2組臨床療效比較 治療組優(yōu)良率高于對照組，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；治療組總有效率與對照組相當，2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

3.3 2組治療前后VAS評分、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)比較 治療后，2組VAS評分明顯低于治療前（P < 0.01）；且治療組降低程度優(yōu)于對照組

（P < 0.05）。見表2。

3.4 安全性評價 2組治療過中均未出現(xiàn)不良

反應(yīng)。

4 討 論

KOA以本痿標痹為核心病機，以軟骨退變、骨贅為基本病理特點，以軟骨退變、軟骨下骨囊變?yōu)轲糇C表現(xiàn)，以滑膜炎癥、骨贅為痹證表現(xiàn)[10]。膝為筋之府，筋能束骨，筋為骨用，是膝關(guān)節(jié)筋骨系統(tǒng)的功能體現(xiàn)，關(guān)節(jié)囊、韌帶、滑膜、軟骨屬中醫(yī)學(xué)“筋”范疇，為肝所主；軟骨下骨屬中醫(yī)學(xué)“骨”范疇，為腎所主?；陲L(fēng)寒濕邪是肝腎虧虛型KOA發(fā)病的誘因，痰濕、瘀血是病理產(chǎn)物又是致病因素，提出治則以補腎柔肝為主，以祛風(fēng)、散寒、除濕、化瘀為輔[11]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出骨關(guān)節(jié)病發(fā)生的關(guān)鍵病機“腎陽衰弱，寒濕入骨”，經(jīng)宋金元醫(yī)家的發(fā)展，至明清確立了從肝腎論治骨關(guān)節(jié)病。“陽非有余”“真陰不足”是張介賓論治骨痹的理論基礎(chǔ)，形成了以注重補益元陽真陰、慎用攻伐與寒涼之品的治療方法，治痹之法惟此為最。乙癸同源，東方之木無虛不可補，補腎即所以補肝；北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎，提示肝腎之間關(guān)系，在生理上，精血互化、肝腎同源；在病理上，子盜母氣、母病及子，即肝腎同?。辉谥委熒?，滋水涵木，補腎可養(yǎng)肝榮筋，也可祛風(fēng)寒濕之外邪，從而部分揭示了“痹證生，法不必祛邪，惟在補正”與“補正，補腎火也，火非水不長，補火必須補水”的科學(xué)內(nèi)涵。

綜上所述，補腎柔肝是治療肝腎虧虛型KOA的根本大法，同時宜陰陽并補，養(yǎng)陽在滋陰之上，藥物以溫性為主。補腎壯筋湯以熟地黃、山茱萸補腎柔肝、陰陽并補，為君藥；續(xù)斷、杜仲、五加皮助君藥補腎柔肝、強筋壯骨、祛風(fēng)除濕，為臣藥；白芍斂陰和營、柔肝止痛，青皮行氣疏肝，茯苓健脾和胃、化痰除濕，當歸補血活血，共為佐藥；牛膝補腎柔肝、強筋壯骨、活血通經(jīng)，引火（血）下行，直達病所，為使藥。諸藥合用，補腎柔肝、強筋壯骨[11]。補腎壯筋湯以補腎柔肝為主，兼以祛風(fēng)、散寒、除濕、活血，標本兼顧，正好針對肝腎虧虛型KOA的病因病機，改善腰膝酸軟、屈伸不利，改善膝關(guān)節(jié)隱隱作痛。課題組前期研究表明，補腎壯筋湯中化合物既含有類藥性質(zhì)，又是天然產(chǎn)物化合物的一個特殊分子集，具有良好的多樣性；通過抑制炎性因子白細胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α、基質(zhì)金屬蛋白酶-3表達，提高關(guān)節(jié)液中透明質(zhì)酸含量，促進蛋白多糖的表達，延緩膠原纖維的變性，從而保護關(guān)節(jié)軟骨；通過上調(diào)細胞周期正性調(diào)控因子Cyclin D1、CDK4、CDK6表達，下調(diào)細胞周期負性調(diào)控因子p21表達，促進細胞周期關(guān)鍵限速點G1/S期的轉(zhuǎn)換，從而增強軟骨細胞的活性，提示補腎壯筋湯多層次、多途徑參與KOA軟骨基質(zhì)穩(wěn)態(tài)失衡的調(diào)控，從而改善KOA的筋骨失養(yǎng)[12-14]。

本研究結(jié)果顯示，補腎壯筋湯能有效改善膝骨關(guān)節(jié)的總體功能，緩解關(guān)節(jié)疼痛，增加關(guān)節(jié)活動度，提示補腎壯筋湯是治療肝腎虧虛型KOA的有效方法之一，且療效可靠，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。今后，將聯(lián)合多中心，開展隨機雙盲研究，并設(shè)立安慰劑對照組，以降低偏倚，從而進一步驗證補腎壯筋湯治療肝腎虧虛型KOA的療效。

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收稿日期：2016-08-21；修回日期：2016-11-21